คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราต้องการทราบว่ายาปฏิชีวนะตัวไหนมีประสิทธิผลในการรักษาอาการเจ็บคอที่มีสาเหตุจากเชื้อแบคทีเรีย (group A beta-haemolytic streptococci (GABHS))
ความเป็นมา
อาการเจ็บคอส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส แต่หลายๆ คนมีเชื้อแบคทีเรียในลำคอซึ่งบางครั้งทำให้เกิดการติดเชื้อแบคทีเรียในลำคอได้
การติดเชื้อ GABHS อาจมีภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง เช่น ไข้รูมาติกและโรคไต ยาปฏิชีวนะมักถูกสั่งให้กับผู้ป่วยเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน แต่ให้ประโยชน์เพียงเล็กน้อยสำหรับอาการเจ็บคอแม้ว่าจะมีเชื้อ GABHS อยู่ก็ตาม การติดเชื้อในลำคอส่วนใหญ่หายได้เองโดยปราศจากการรักษา และความเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อนจะต่ำมากสำหรับคนส่วนใหญ่ในประเทศที่มีรายได้สูง อย่างไรก็ตามบางครั้งยาปฏิชีวนะก็ยังจำเป็นต้องใช้ ยา penicillin เป็นยาปฏิชีวนะราคาไม่แพงได้ถูกนำมาใช้ในการรักษาจากการติดเชื้อจากเชื้อ GABHS เป็นเวลาหลายปี การดื้อยาของเชื้อ GABHS ต่อ penicillin นั้นพบได้น้อย
วันที่สืบค้น
เราสืบค้นวรรณกรรมถึงวันที่ 3 กันยายน 2020
ลักษณะของการศึกษา
เรารวบรวมการทดลองได้ 19 เรื่อง (ตีพิมพ์ 18 ฉบับ) ที่เกี่ยวข้องกับประชาชน 5839 คน การทดลองที่รวบรวมไว้นี้ได้ศึกษายาปฏิชีวนะที่แตกต่างกันในการรักษาผู้ที่มีอาการเจ็บคอที่การตรวจเชื้อ GABHS ให้ผลบวก และผู้เข้าร่วมมีอายุตั้งแต่ 1 เดือนถึง 80 ปี การทดลอง 9 เรื่อง ศึกษาเฉพาะในเด็ก และการทดลอง 10 เรื่อง ศึกษาในผู้ที่มีอายุ 12 ปีขึ้นไป การศึกษาส่วนใหญ่ได้รับการตีพิมพ์เมื่อ 15 ปีที่แล้ว และรายงานทั้งหมดยกเว้นเรื่องเดียวได้รายงานการวัดผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย
แหล่งเงินทุนสนับสนุนการศึกษา
การทดลอง 12 เรื่องรายงานการได้รับทุนสนับสนุนจากบริษัทยา ผู้นิพนธ์การทดลอง 6 เรื่อง (ในบทความตีพิมพ์ 5 ฉบับ) ได้รับการว่าจ้างโดย บริษัทยา การทดลอง 7 เรื่อง (ในบทความตีพิมพ์ 6 ฉบับ) ไม่ได้รายงานแหล่งเงินทุนสนับสนุน
ผลการศึกษาที่สำคัญ
ผลของยาปฏิชีวนะมีความคล้ายคลึงกันและยาปฏิชีวนะทั้งหมดก่อให้เกิดผลข้างเคียง (เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ผื่น) แต่ไม่มีหลักฐานชัดเจนที่แสดงถึงความแตกต่างที่มีความสำคัญระหว่างยาปฏิชีวนะ การศึกษาทั้งหลายไม่ได้รายงานถึงภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว ดังนั้นจึงมีความไม่ชัดเจนว่ายาปฏิชีวนะระดับชั้นใดที่ดีกว่ากันในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงแต่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยาก
การศึกษาทั้งหมดดำเนินการในประเทศที่มีรายได้สูงซึ่งมีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากเชื้อสเตรปโตคอคคัส ดังนั้นจึงจำเป็นที่ต้องทดลองในประเทศที่มีรายได้ต่ำและในชุมชนชาวอะบอริจินที่ซึ่งความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนยังคงอยู่ในระดับสูง การทบทวนวรรณกรรมของเราสนับสนุนการใช้ penicillin เป็นยาปฏิชีวนะตัวเลือกอันดับแรกในผู้ที่ติดเชื้อในลำคอที่เกิดจากเชื้อ GABHS
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
เราได้ตัดสินความเชื่อมั่นของหลักฐานว่าต่ำหรือต่ำมากสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมดเมื่อเปรียบเทียบ macrolides หรือ cephalosporins กับ penicillin เราให้ความสนใจเกี่ยวกับความเข้มงวดของวิธีการศึกษา ด้วยข้อเท็จจริงที่ว่าการประมาณการไม่แม่นยำมากนักและเกี่ยวกับความแตกต่างระหว่างการศึกษา
เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างที่เกี่ยวข้องทางคลินิกในการรักษาอาการเมื่อเปรียบเทียบ cephalosporins และ macrolides กับ penicillin ในการรักษาต่อมทอนซิลและคออักเสบจากการติดเชื้อ GABHS หรือไม่ หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำในเด็กแสดงให้เห็นว่า carbacephem อาจมีประสิทธิภาพมากกว่า penicillin ในการรักษาอาการ ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะนำมาเป็นข้อสรุปเกี่ยวกับการเปรียบเทียบอื่น ๆ ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนนั้นน้อยเกินกว่าที่จะนำมาสรุปได้ ผลลัพธ์เหล่านี้ไม่ได้แสดงให้เห็นว่ายาปฏิชีวนะอื่น ๆ มีประสิทธิภาพมากกว่า penicillin ในการรักษาโรคคออักเสบจากเชื้อ GABHS การศึกษาทั้งหมดดำเนินการในประเทศที่มีรายได้สูงซึ่งมีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากเชื้อสเตรปโตคอคคัส ดังนั้นจึงมีความจำเป็นในการทดลองในประเทศที่มีรายได้ต่ำและในชุมชนชาวอะบอริจินที่ซึ่งความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนยังคงอยู่ในระดับสูง
ยาปฏิชีวนะให้ประโยชน์เพียงเล็กน้อยในการรักษาอาการเจ็บคอ แม้ว่าประสิทธิผลของยาจะเพิ่มขึ้นในผู้ที่ตรวจด้วยวิธีการป้ายคอให้ผลบวกสำหรับ กลุ่ม A beta-haemolytic Streptococci (GABHS) ไม่มีความชัดเจนว่ายาปฏิชีวนะชนิดใดเป็นทางเลือกที่ดีที่สุดหากมีการระบุยาปฏิชีวนะ นี่เป็นการทำให้ข้อมูลเป็นปัจจุบันจากการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2010 และทำให้ข้อมูลทันสมัยในปี 2013, 2016 และ 2020
เพื่อประเมินเปรียบเทียบสมรรถนะของยาปฏิชีวนะชนิดต่างๆ ในแง่ของ: (a) การบรรเทาอาการ (ปวด ไข้); (b) การย่นระยะเวลาการเจ็บป่วยให้สั้นลง; (c) การป้องกันการกำเริบของโรค (เช่น การกลับเป็นซ้ำของอาการหลังได้รับการรักษาในเบื้องต้น) และ (ง) การป้องกันภาวะแทรกซ้อน (ภาวะแทรกซ้อนเกิดฝีหนอง, ไข้รูมาติกชนิดเฉียบพลัน, โรคกรวยไตอักเสบภายหลังการติดเชื้อสเตรปโตคอคคัส) เพื่อประเมินหลักฐานเปรียบเทียบเกี่ยวกับอุบัติการณ์ของผลข้างเคียงไม่พึงประสงค์และความเสี่ยงกับประโยชน์ของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสำหรับโรคคออักเสบจากเชื้อสเตรปโตคอคคัส
เราสืบค้นฐานข้อมูลต่อไปนี้จนถึงวันที่ 3 กันยายน 2020: CENTRAL (ปี 2020 ฉบับที่ 8), MEDLINE Ovid (จากปี 1946), Embase Elsevier (จากปี 1974) และ Web of Science Thomson Reuters (จากปี 2010) นอกจากนี้เรายังค้นหาจากทะเบียนการทดลองทางคลินิกในวันที่ 3 กันยายน 2020
การทดลองแบบสุ่มแบบและปกปิดข้อมูลทั้งผู้วิจัยและผู้เข้าร่วม (Randomised, double-blind trials) เปรียบเทียบยาปฏิชีวนะที่แตกต่างกันและรายงานผลอย่างน้อยหนึ่งอย่างต่อไปนี้: การรักษาทางคลินิก การกำเริบของโรคทางคลินิก หรือภาวะแทรกซ้อนและ / หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คนคัดกรองงานวิจัยที่เป็นการทดลองอย่างเป็นอิสระต่อกันเพื่อรวบรวมงานวิจัยและคัดลอกข้อมูลโดยใช้กระบวนการระเบียบวิธีมาตรฐานตามแบบ Cochrane เราประเมินความเสี่ยงของการมีอคติของการศึกษาที่รวบรวมไว้ตามวิธีการที่ระบุไว้ใน Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions และใช้วิธี GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นในภาพรวมของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ เราได้รายงานการวิเคราะห์ intention-to-treat analysis และยังทำการวิเคราะห์ผู้เข้าร่วมที่ประเมินได้เพื่อตรวจสอบความแข็งแกร่งของผลลัพธจากการวิเคราะห์ intention-to-treat
เรารวบรวมการทดลองได้ 19 เรื่องซึ่งรายงานไว้ในการศึกษาที่ตีพิมพ์ 18 ฉบับ (ผู้เข้าร่วมแบบสุ่ม 5839 คน): การทดลอง 6 เรื่องเปรียบเทียบ penicillin กับ cephalosporins; การทดลอง 6 เรื่องเปรียบเทียบ penicillin กับ macrolides; การทดลอง 3 เรื่องเปรียบเทียบ penicillin กับ carbacephem; การทดลอง 1 เรื่องเปรียบเทียบ penicillin กับ sulphonamides; การทดลอง 1 เรื่องเปรียบเทียบ clindamycin กับ ampicillin; และการทดลองอีก 1 เรื่องเปรียบเทียบ azithromycin กับ amoxicillin ในเด็ก ผู้เข้าร่วมทั้งหมดได้รับการยืนยันว่ามีการติดเชื้อ GABHS ที่ต่อมทอนซิลและคออย่างเฉียบพลัน และอายุอยู่ในช่วงตั้งแต่ 1 เดือนถึง 80 ปี มีการทดลอง 9 เรื่องเท่านั้นหรือที่ส่วนใหญ่ทดลองในเด็ก การทดลองส่วนใหญ่ดำเนินการในแผนกผู้ป่วยนอก การรายงานการสุ่มตัวอย่าง การปกปิดการจัดสรรกลุ่ม และการปกปิดข้อมูลแก่ผู้วิจัยพบว่ามีคุณภาพต่ำในทุกการทดลอง เราลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานเนื่องจากส่วนใหญ่ขาด (หรือคุณภาพการรายงานไม่ดี) เกี่ยวกับการสุ่มตัวอย่างหรือการปกปิดข้อมูลหรือทั้งสองอย่าง; ความแตกต่างระหว่างการศึกษา; และช่วงความเชื่อมั่นที่กว้าง
Cephalosporins กับ penicillin
เราไม่แน่ใจว่าการแก้ไขอาการมีความแตกต่างกันหรือไม่ (ที่ 2 ถึง 15 วัน) สำหรับ cephalosporins เทียบกับ penicillin (OR สำหรับไม่มีการรักษาอาการ 0.79, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.55 ถึง 1.12; การทดลอง 5 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 2018 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) ผลการวิเคราะห์ความไวของผู้เข้าร่วมที่ประเมินได้แตกต่างกัน (OR 0.51, 95% CI 0.27 ถึง 0.97; การทดลอง 5 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 1660 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) เราไม่แน่ใจว่าการกำเริบของโรคทางคลินิกอาจต่ำกว่าสำหรับ cephalosporins เมื่อเทียบกับ penicillin (OR 0.55, 95% CI 0.30 ถึง 0.99; จำนวนที่จำเป็นในการรักษาเพื่อผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติม (NNTB) 50; การทดลอง 4 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 1386 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมากแสดงว่าไม่มีความแตกต่างในรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
Macrolides กับ penicillin
เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่าง macrolides และ penicillin ในการรักษาอาการหรือไม่ (OR 1.11, 95% CI 0.92 ถึง 1.35; การทดลอง 6 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 1728 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) การวิเคราะห์ความไวของผู้เข้าร่วมที่ประเมินได้ส่งผลให้ OR เท่ากับ 0.79, 95% CI 0.57 ถึง 1.09; การทดลอง 6 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 1159 คน) เราไม่แน่ใจว่าอาการกำเริบของโรคอาจแตกต่างกันหรือไม่ (OR 1.21, 95% CI 0.48 ถึง 3.03; การทดลอง 6 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 802 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ)
Azithromycin กับ amoxicillin
จากการทดลองในเด็กที่ไม่ได้เผยแพร่ เราไม่แน่ใจว่าการรักษาอาการดีขึ้นด้วย azithromycin ที่ให้ครั้งเดียวเทียบกับ amoxicillin ที่ให้เป็นเวลา 10 วัน (OR 0.76, 95% CI 0.55 ถึง 1.05; การทดลอง 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 673 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก ) การวิเคราะห์ความไวสำหรับการวิเคราะห์ต่อโปรโตคอลส่งผลให้ OR 0.29, 95% CI 0.11 ถึง 0.73; การทดลอง 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 482 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) นอกจากนี้เรายังไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างในการกำเริบของโรคระหว่างกลุ่มหรือไม่ (OR 0.88, 95% CI 0.43 ถึง 1.82; การทดลอง 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 422 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์พบได้บ่อยในยา azithromycin เมื่อเทียบกับ amoxicillin (OR 2.67, 95% CI 1.78 ถึง 3.99; การทดลอง 1 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 673 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
Carbacephem กับ penicillin
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำพบว่า เมื่อเปรียบเทียบกับ penicillin พบว่า carbacephem อาจช่วยให้การรักษาอาการหลังการรักษาได้ดีกว่าในผู้ใหญ่และเด็ก (OR 0.70, 95% CI 0.49 ถึง 0.99; NNTB 14.3; การทดลอง 3 เรื่อง; ผู้เข้าร่วม 795 คน)
การศึกษาทั้งหลายไม่ได้รายงานเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว ดังนั้นจึงไม่ชัดเจนว่ายาปฏิชีวนะประเภทใดดีกว่ากันในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรง แต่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยาก
วราลักษณ์ กิตติวัฒน์ไพศาล