คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราทบทวนหลักฐานเกี่ยวกับผลของ intravenous immunoglobulin (IVIg) และ subcutaneous immunoglobulin (SCIg) ในผู้ที่มีโรคระบบประสาทสั่งการหลายระยะ Immunoglobulin คือการเตรียมแอนติบอดีที่ไม่มีเป้าหมายเฉพาะที่ทำให้บริสุทธิ์จากเลือด และมักจะถูกให้เข้าเส้นเลือด (intravenous immunoglobulin; IVIG); อย่างไรก็ตาม การฉีดยาเข้าใต้ผิวหนัง (SCIg) อาจเป็นทางเลือกหนึ่ง
ความเป็นมา
โรคระบบประสาทสั่งการหลายระยะ เป็นภาวะที่พบได้ยากซึ่งทำให้แขนขาอ่อนแรง ซึ่งมักจะแย่ลงเมื่อเวลาผ่านไป แขน โดยเฉพาะมือ มักเกี่ยวข้องมากกว่าขา การรักษาโรคระบบประสาทสั่งการหลายระยะ ตามปกติใช้ IVIg
ลักษณะการศึกษา
เราค้นหาการศึกษาในหัวข้อนี้อย่างกว้างขวาง และพบ 6 การทดลองขนาดเล็ก ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยโรคระบบประสาทสั่งการหลายระยะ ทั้งหมด 90 คนซึ่งได้รับการรักษาด้วย IVIg 3 การศึกษามีข้อจำกัด และไม่มีข้อมูลเพียงพอเกี่ยวกับการศึกษาที่เหลือที่จะอนุญาตให้มีการประเมินเต็มรูปแบบ 5 การทดลองเปรียบเทียบการฉีดยา IVIg (การฉีดช้าๆ) กับการให้ยาหลอก การทดลองที่เหลือเปรียบเทียบการบริหารยาที่แตกต่างกัน 2 วิธี: การให้ IVIg เทียบกับการฉีด SCIg วัดผลระหว่าง 4 ถึง 12 สัปดาห์หลังการรักษา 2 การทดลองเกี่ยวข้องกับพนักงานของผู้ผลิตอิมมูโนโกลบูลินในฐานะผู้เขียน 1 ในการศึกษาเหล่านี้ซึ่งได้รับการสนับสนุนจากผู้ผลิตได้รับการตรวจสอบต้นฉบับอย่างอิสระโดยผู้เชี่ยวชาญพร้อมการเข้าถึงข้อมูลอย่างเต็มรูปแบบ
ผลลัพธ์ที่สำคัญและความเชื่อมั่นของหลักฐาน
IVig อาจเพิ่มความแข็งแรงในผู้ที่มีโรคระบบประสาทสั่งการหลายระยะ IVIg อาจช่วยปรับปรุงความทุพพลภาพได้ แต่เราต้องการการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อยืนยันหรือแยกแยะผล เนื่องจากหลักฐานนี้มีความเชื่อมั่นน้อยกว่า หลักฐานที่แสดงว่าคนจำนวนมากกว่าประสบกับผลข้างเคียงของ IVIG การให้ยาหลอกนั้นไม่แน่นอน มีผลข้างเคียงที่ร้ายแรงเพียงอย่างเดียว (เส้นเลือดอุดตันที่ปอด) ในระหว่างการรักษา IVIg คนส่วนใหญ่ที่เป็นโรคระบบประสาทสั่งการหลายระยะ ต้องได้รับการรักษาด้วยอิมมูโนโกลบูลินอย่างต่อเนื่อง เนื่องจากความทุพพลภาพและความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออาจลดลงเมื่อหยุดให้อิมมูโนโกลบูลิน เราต้องการหลักฐานเพิ่มเติมว่า SCIg อาจเป็นทางเลือกแทน IVIg หรือไม่
หลักฐานที่มีอยู่เป็นปัจจุบันจนถึงเดือน เมษายน 2021
หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำจาก 3 RCTs ที่มีขนาดเล็กแสดงให้เห็นว่า IVIG อาจช่วยเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อในผู้ที่มีโรคระบบประสาทสั่งการหลายระยะ และหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำบ่งชี้ว่าอาจช่วยให้ความทุพพลภาพดีขึ้น การประเมินขนาดของการปรับปรุงความทุพพลภาพมี CIs ที่กว้างและต้องการการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อรักษาความสำคัญของความพิการ จากหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง มีแนวโน้มว่าผู้ที่ตอบสนองต่อ IVIG ส่วนใหญ่มีความทุพพลภาพและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อลดลงหลังจากการหยุดให้ IVIG SCIg อาจเป็นวิธีการรักษาทางเลือกสำหรับ IVIG แต่หลักฐานยังมีความไม่แน่นอนมาก จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อระบุบุคคลที่สามารถหยุดให้ IVIG ได้และเพื่อยืนยันประสิทธิภาพของ SCIg ในการเป็นทางเลือกของการรักษาต่อ
โรคระบบประสาทสั่งการหลายระยะ (Multifocal motor neuropathy; MMN) เป็นโรคที่พบได้ยาก ซึ่งอาจเกิดจากภูมิคุ้มกัน โดยมีอาการอ่อนแรงอย่างช้าๆ แบบอสมมาตร และส่วนปลายของแขนขาอย่างน้อย 1 ข้าง โดยไม่มีการสูญเสียความรู้สึก อาจทำให้ทุพพลภาพเป็นระยะเวลานาน ตัวเลือกการรักษาโรคระบบประสาทสั่งการหลายระยะมีน้อย ผู้ที่มีโรคระบบประสาทสั่งการหลายระยะ มักไม่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์หรือพลาสมา การศึกษาที่ไม่มีการควบคุมได้ชี้ให้เห็นถึงผลประโยชน์ของ intravenous immunoglobulin (IVIg) นี่คือการปรับปรุงของ Cochrane Review ที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2005 โดยมีการแก้ไขในปี 2007 เราปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมเพื่อรวบรวมหลักฐานใหม่
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ intravenous และ subcutaneous immunoglobulin ในผู้ที่มีโรคระบบประสาทสั่งการหลายระยะ
เราค้นหาฐานข้อมูลต่อไปนี้เมื่อวันที่ 20 เมษายน 2021: the Cochrane Neuromuscular Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov และ WHO ICTRP สำหรับ randomized controlled trials (RCTs) และ quasi-RCTs และตรวจสอบรายการอ้างอิงของการศึกษาที่รวบรวมไว้
เราพิจารณา RCTs และ quasi-RCTs ที่ตรวจสอบผลของ IVIG และอิมมูโนโกลบูลินใต้ผิวหนัง (SCIg) ในขนาดใดๆ ในผู้ที่เป็นโรคระบบประสาทสั่งการหลายระยะ หรือน่าจะเป็นโรค เพื่อรวบรวมในการทบทวนวรรณกรรม การศึกษาที่เข้าเกณฑ์จะต้องวัดผลอย่างน้อย 1 อย่างต่อไปนี้: ความทุพพลภาพ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ หรือ electrophysiological conduction block เราใช้การศึกษาที่รายงานความถี่ของผลข้างเคียงเพื่อประเมินความปลอดภัย
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คนทบทวนผลการค้นหาเพื่อระบุการทดลองที่อาจเกี่ยวข้อง ประเมินความเสี่ยงของอคติของการศึกษาที่รวบรวมมา และคัดลอกข้อมูลอย่างอิสระต่อกัน เราปฏิบัติตามวิธี Cochrane มาตรฐาน
การศึกษาแบบ cross-over RCTs 6 การศึกษา ซึ่งมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 90 คน มีความเหมาะสมที่จะรวมไว้ในการทบทวนวรรณกรรม การศึกษาแบบ RCTs 5 การศึกษา เปรียบเทียบ IVIg กับยาหลอก และ 1 RCT เปรียบเทียบ IVIg กับ SCIg 4 การทดลองเปรียบเทียบ IVIG กับยาหลอก เกี่ยวข้องกับผู้เข้าร่วมที่ไม่เคยได้ IVIG (induction treatment) ในอีก 2 การทดลอง ผู้เข้าร่วมเป็นผู้ที่เคยตอบสนองต่อ IVIg ที่ได้รับ IVIg ตอนเข้าร่วมการทดลอง และจากนั้นได้รับการสุ่มให้ได้รับการรักษาด้วย IVIg หรือยาหลอกใน 1 การทดลอง และ IVIg หรือ SCIg ในอีก 1 การทดลอง ความเสี่ยงของอคติมีความแตกต่างในการศึกษาที่รวบรวมไว้ โดย 3 การศึกษามีความเสี่ยงสูงของการเกิดอคติในอย่างน้อย 1 ประเด็น
IVIg เทียบกับยาหลอก (induction treatment): 3 RCTs รวมผู้เข้าร่วม IVIg-naive รายงานผลความทุพพลภาพ ความทุพพลภาพดีขึ้นในผู้เข้าร่วม 7 ใน 18 คน (39%) หลังการรักษาด้วย IVIG และใน 2 ใน 18 คน (11%) ที่ได้รับยาหลอก (risk ratio (RR) 3.00, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.89 ถึง 10.12; 3 RCTs, ผู้เข้าร่วม 18 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีรายงานสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่มีความทุพพลภาพดีขึ้นที่ 12 เดือน กำลังดีขึ้นใน 21 คนจาก 27 คน (78%) ของผู้เข้าร่วมที่เป็น IVIg-naive ที่รักษาด้วย IVIGg และ 1 ใน 27 (4%) ของผู้เข้าร่วมที่ได้รับยาหลอก (RR 11.00, 95% CI 2.86 ถึง 42.25; 3 RCTs, ผู้เข้าร่วม 27 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การรักษาด้วย IVig อาจเพิ่มสัดส่วนของผู้ที่มีการหายของอย่างน้อย 1 conduction block อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์ยังสอดคล้องกับการไม่มีผล (RR 7.00, 95% CI 0.95 ถึง 51.70; 4 RCTs, ผู้เข้าร่วม 28 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
IVIG เทียบกับยาหลอก (maintenance treatment): การทดลองที่รวมผู้เข้าร่วมเกี่ยวกับการรักษาต่อเนื่องด้วย IVIG รายงานว่ามีความทุพพลภาพเพิ่มขึ้นใน 17 คนจาก 42 คน (40%) ที่เปลี่ยนไปใช้ยาหลอกและ 7 ใน 42 (17%) ที่เหลืออยู่ใน IVIG (RR 2.43 , 95% CI 1.13 ถึง 5.24; 1 RCT, ผู้เข้าร่วม 42 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และการลดลงของ grip strength ในผู้เข้าร่วม 20 คนจาก 42 คน (48%) หลังจากเปลี่ยนไปใช้ยาหลอกเมื่อเทียบกับ 4 ใน 42 (10%) ) ที่ใช้ IVIG ต่อ (RR 0.20, 95% CI 0.07 ถึง 0.54; 1 RCT, ผู้เข้าร่วม 42 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ IVIG กับยาหลอก (การชักนำหรือการรักษาต่อ): 4 การทดลองที่เปรียบเทียบ IVIG กับยาหลอกรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ซึ่งข้อมูลจาก 2 การศึกษาสามารถวิเคราะห์เมตต้าได้ มีรายงานผลข้างเคียงชั่วคราวใน 71% ของผู้เข้าร่วมที่ได้รับ IVIG เทียบกับ 4.8% ของผู้เข้าร่วมที่ได้รับยาหลอกในการศึกษาเหล่านี้ RR ที่รวบรวมไว้สำหรับการเกิดผลข้างเคียงคือ 10.33 (95% CI 2.15 ถึง 49.77; 2 RCTs, ผู้เข้าร่วม 21 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) มีผลข้างเคียงที่ร้ายแรงเพียงอย่างเดียว (เส้นเลือดอุดตันที่ปอด) ในระหว่างการรักษา IVIg
IVIG กับ SCIg (การรักษาต่อเนื่อง): การทดลองที่เปรียบเทียบความต่อเนื่องของการบำรุงรักษา IVIG กับ SCIg ไม่ได้วัดความทุพพลภาพ หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากในเรื่องความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (ค่าเฉลี่ยของความแตกต่างมาตรฐาน 0.08, 95% CI −0.84 ถึง 1.00; 1 RCT, ผู้เข้าร่วม 9 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นมากสำหรับจำนวนผู้ที่มีผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับการรักษา (RR 0.50, 95% CI 0.18 ถึง 1.40; 1 RCT, ผู้เข้าร่วม 9 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 20 กุมภาพันธ์ 2022