ความเป็นมา
ลิ่มเลือดอุดตันในปอดเป็นก้อนเลือดที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตซึ่งเกาะอยู่ในหลอดเลือดแดงหลักของปอด ซึ่งไปมีผลกระทบหัวใจข้างขวา และส่งผลต่อการไหลเวียนโลหิต ผู้ที่มีภาวะนี้มีความเสี่ยงต่อการเกิด emboli ใหม่ (การกลับเป็นซ้ำ) ในกรณีของลิ่มเลือดอุดตันในปอดขนาดใหญ่จำเป็นต้องได้รับการรักษาเพื่อฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดอย่างเร่งด่วน Heparin ทำให้เลือดบางลง แต่ยาใหม่ ๆ ที่ละลายลิ่มเลือด (thrombolytics) อาจออกฤทธิ์เร็วกว่าและอาจมีประสิทธิผลมากกว่า ยารุ่นใหม่เหล่านี้ ได้แก่ streptokinase, urokinase, และrecombinant tissue-type plasminogen activator. ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของการรักษานี้คือเลือดออก
ผลการศึกษาที่สำคัญ
เราค้นหาวรรณกรรมและรวมการศึกษา 21 รายการในการปรับปรุงนี้ (หลักฐานปัจจุบันถึง 17 สิงหาคม 2020) การทดลองเหล่านี้เกี่ยวข้องกับผู้เข้าร่วมที่เป็นผู้ใหญ่ 2401 คนที่เป็นโรคลิ่มเลือดอุดตันในปอด ซึ่งได้รับการสุ่มให้ได้รับยาละลายลิ่มเลือดตามด้วย heparin หรือ heparin เพียงอย่างเดียว หรือ heparin บวกยาหลอก ไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบ thrombolytics กับวิธีการผ่าตัด เราสามารถใช้ข้อมูลจากการทดลองทางคลินิก 20 รายการโดยมีผู้เข้าร่วม 2371 คน Thrombolytics อาจลดโอกาสในการเสียชีวิตและการกลับเป็นซ้ำของลิ่มเลือดเมื่อเทียบกับ heparin ในทางกลับกัน thrombolytics ทำให้เกิดผลข้างเคียงมากขึ้น รวมถึงเหตุการณ์เลือดออกที่สำคัญ และเล็กน้อย (เหตุการณ์เลือดออก) และโรคหลอดเลือดสมองแตกมากกว่า heparin เพียงอย่างเดียว ข้อมูลที่ จำกัด จากการทดลองแต่ละรายการ แสดงให้เห็นว่า thrombolytics อาจช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดผ่านปอด การทำงานของหัวใจ ลดความจำเป็นในการรักษาต่อ และเวลาที่อยู่โรงพยาบาล ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานเกี่ยวกับกลุ่มอาการหลังการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหรือเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายของการรักษาที่แตกต่างกัน
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
ความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับปานกลางหรือต่ำเนื่องจากข้อจำกัด ในการออกแบบการศึกษา (ความเสี่ยงต่อการเกิดอคติ) และขนาดตัวอย่างที่เล็ก เราต้องการการทดลองที่มีขนาดใหญ่และได้รับการออกแบบมาอย่างดีเพื่อเพิ่มความมั่นใจในประโยชน์ของการรักษาลิ่มเลือดอุดตันในปอด
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ แสดงให้เห็นว่ายาละลายลิ่มเลือดอาจลดการเสียชีวิตหลังเส้นเลือดอุดตันในปอดเฉียบพลันเมื่อเทียบกับ heparin (ประสิทธิผลส่วนใหญ่มาจากการทดลอง 1 รายการที่มี PE แบบ massive) การรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดอาจมีประโยชน์ในการลดการกลับเป็นซ้ำของ PE แต่อาจทำให้เกิดเหตุการณ์เลือดออกที่สำคัญและรุนแรงมากขึ้นรวมถึงโรคหลอดเลือดสมองแตก จำเป็นต้องมีการศึกษาที่มีคุณภาพวิธีการที่สูงเพิ่มเติม เพื่อประเมินความปลอดภัยและความคุ้มทุนของการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดสำหรับผู้ที่มี PE
การรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดมักสงวนไว้สำหรับผู้ที่มีอาการลิ่มเลือดอุดตันในปอดที่ร้ายแรงหรือมีขนาดใหญ่ (PE) หลักฐานแสดงให้เห็นว่าสารละลายลิ่มเลือดอาจละลายลิ่มเลือดได้เร็วกว่า heparin และอาจลดอัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับ PE อย่างไรก็ตาม ยังคงมีความกังวลเกี่ยวกับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากผลข้างเคียงของการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด เช่นเลือดออกมาก หรือน้อย นี่เป็นการปรับปรุงครั้งที่ 4 ของการทบทวนวรรณกรรม Cochrane ที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2006
เพื่อประเมินผลของการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดสำหรับภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอดเฉียบพลัน
ผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลหลอดเลือดของ Cochrane สืบค้น the Cochrane Vascular Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, and CINAHL databases และ the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform and ClinicalTrials.gov trials registers ถึงวันที่ 17 สิงหาคม 2020 เราดำเนินการตรวจสอบเอกสารอ้างอิงเพื่อค้นหาการศึกษาเพิ่มเติม
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม (RCTs) ซึ่งเปรียบเทียบการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดตามด้วย heparin กับ heparin เพียงอย่างเดียว heparin บวกยาหลอก หรือวิธีการผ่าตัดสำหรับผู้ที่มีภาวะ PE เฉียบพลัน (มาก / ค่อนข้างมาก) เราไม่ได้รวมการทดลองที่เปรียบเทียบยาละลายลิ่มเลือดที่แตกต่างกันสองชนิด หรือยาละลายลิ่มเลือดชนิดเดียวกันในปริมาณที่ต่างกัน
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คน (ZZ, QH) ได้ประเมินความเหมาะสม และความเสี่ยงของอคติของการทดลอง และคัดลอกข้อมูล เราคำนวณการประมาณผลโดยใช้ odds ratio (OR) และช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) หรือผลต่างค่าเฉลี่ย (MD) และ 95% CI ผลลัพธ์หลักที่สนใจ ได้แก่ การเสียชีวิต การกลับเป็นซ้ำของ PE และเหตุการณ์เลือดออก เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้เกณฑ์ GRADE
เราพบการศึกษาใหม่ 3 รายการเพื่อรวมไว้ในการปรับปรุงนี้ เรารวมการทดลอง 21 รายการไว้ในการทบทวนวรรณกรรม โดยมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 2401 คน ไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบ thrombolytics กับวิธีการผ่าตัด เราไม่สามารถรวมการศึกษา 1 รายการใน meta-analysis ได้เนื่องจากไม่มีข้อมูลที่แยกได้ การศึกษาส่วนใหญ่มีความเสี่ยงสูงหรือไม่ชัดเจนของอคติที่เกี่ยวข้องกับการสุ่มและการปกปิด
Meta-analysis แสดงให้เห็นว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม (heparin เพียงอย่างเดียว หรือ heparin บวกยาหลอก) thrombolytics บวก heparin อาจลดทั้งอัตราการเสียชีวิต (OR 0.58, 95% CI 0.38 ถึง 0.88; 19 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 2319 คน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) และการกลับเป็นซ้ำของ PE (OR 0.54, 95% CI 0.32 ถึง 0.91; 12 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 2050 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) ผลต่อการเสียชีวิตลดลงเมื่อการศึกษา 6 รายการที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดอคติไม่รวมอยู่ในการวิเคราะห์ (OR 0.71, 95% CI 0.45 ถึง 1.13; 13 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 2046 คน) และในการวิเคราะห์ผู้เข้าร่วม PE แบบค่อนข้างมาก (OR 0.61, 95% CI 0.37 ถึง 1.02; ผู้เข้าร่วม 1993) ผลต่อการเกิดซ้ำของ PE ก็ลดลงเช่นกันหลังจากลบการศึกษา 1 รายการที่มีความเสี่ยงสูงต่ออคติสำหรับ sensitivity analysis (OR 0.60, 95% CI 0.35 ถึง 1.04; 11 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 1949 คน) เราปรับลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานให้อยู่ในระดับต่ำเนื่องจากความกังวลเรื่อง "ความเสี่ยงของอคติ"
เหตุการณ์เลือดออกที่สำคัญอาจพบได้บ่อยในกลุ่ม thrombolytics มากกว่าในกลุ่มควบคุม (OR 2.84, 95% CI 1.92 ถึง 4.20; 15 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 2101 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) เช่นเดียวกับเหตุการณ์เลือดออกเล็กน้อย (OR 2.97, 95% CI 1.66 ถึง 5.30; 13 การศึกษาผู้เข้าร่วม 1757 คนหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) เราปรับลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานให้อยู่ในระดับปานกลางหรือต่ำ เนื่องจากความกังวลเรื่อง "ความเสี่ยงต่อการมีอคติ" และความไม่สอดคล้อง โรคหลอดเลือดสมองแตกอาจเกิดขึ้นได้บ่อยในกลุ่ม thrombolytics มากกว่าในกลุ่มควบคุม (OR 7.59, 95% CI 1.38 ถึง 41.72; 2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 1091 คน)
ข้อมูลที่จำกัด ระบุว่า thrombolytics อาจเป็นประโยชน์ต่อผลลัพธ์ของ hemodynamic, perfusion lung scanning, การประเมิน angiogram ในปอด, echocardiograms, pulmonary hypertension, coagulation parameters, ผลลัพธ์ทางคลินิก, ความจำเป็นในการเพิ่มระดับการรักษา และเวลาในการอยู่รอด ในระดับที่สูงกว่า heparin เพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างของการศึกษาและผู้เข้าร่วมจำนวนน้อย ต้องใช้ความระมัดระวังในการตีความผลลัพธ์
ระยะเวลาในการอยู่โรงพยาบาลในกลุ่ม thrombolytics สั้นกว่าในกลุ่มควบคุม (ความแตกต่างเฉลี่ย (MD) −1.40 วัน 95% CI −2.69 ถึง −0.11; 5 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 368 คน) Hemodynamic decompensation อาจเกิดขึ้นในกลุ่ม thrombolytics น้อยกว่าในกลุ่มควบคุม (OR 0.36, 95% CI 0.20 ถึง 0.66; 3 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 1157 คน) คุณภาพชีวิตใกล้เคียงกันระหว่างการรักษาทั้งสองกลุ่ม
ไม่มีการศึกษาใดที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับ post-thrombotic syndrome หรือเปรียบเทียบค่าใช้จ่าย
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 26 เมษายน 2021