ใจความสำคัญ
- อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างเทคนิคการผ่าตัดซ่อมแซมไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบโดยใช้วิธี TAPP (transabdominal pre-peritoneal) หรือวิธี TEP (total extraperitoneal) ในแง่ของภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง อาการปวดเรื้อรัง หรือการเกิดไส้เลื่อนซ้ำ
- หากใช้เทคนิค TEP อาจมีความเสี่ยงสูงกว่าที่จะต้องเปลี่ยนเป็นวิธีการผ่าตัดอื่นๆ ในระหว่างขั้นตอนการรักษา
- การศึกษาในอนาคตควรตรวจสอบคุณภาพชีวิตของผู้ที่เข้ารับการผ่าตัด TAPP หรือ TEP เพื่อซ่อมแซมไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบ
โรคไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบคืออะไร
ไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบคือภาวะที่ผนังช่องท้องมีความอ่อนแอหรือบกพร่อง มีขนาดใหญ่พอที่จะทำให้เนื้อเยื่ออ่อนหรืออวัยวะภายในโผล่ออกมาได้ อาจปรากฏเป็นก้อนที่ขาหนีบได้ สำหรับบางคน มันทำให้เกิดความเจ็บปวดและไม่สบายตัว และจำกัดกิจกรรมในชีวิตประจำวันและความสามารถในการทำงาน หากลำไส้ติดอยู่ในบริเวณไส้เลื่อนจนไม่สามารถดันกลับเข้าไปได้ อาจทำให้เลือดไปเลี้ยงบริเวณดังกล่าวไม่เพียงพอ ซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้
โรคไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบรักษาอย่างไร
ไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบมักต้องรักษาด้วยการผ่าตัด แต่ไม่ใช่ว่าไส้เลื่อนทุกกรณีจะต้องได้รับการรักษา ในบางกรณี หากไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบไม่มีอาการเลยหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ผู้ป่วยสามารถตัดสินใจรอร่วมกับศัลยแพทย์เพื่อดูว่าจะต้องมีอาการที่ต้องผ่าตัดเกิดขึ้นในอนาคตหรือไม่ นี่คือสิ่งที่เรียกว่าแนวทาง "การรอคอยอย่างระมัดระวัง" หากคนไข้และศัลยแพทย์ตัดสินใจเลือกการรักษาด้วยการผ่าตัด จะมีตัวเลือกการผ่าตัดที่แตกต่างกันอยู่หลายวิธี
แนวทางปัจจุบันสำหรับการซ่อมแซมไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบในผู้ใหญ่แนะนำให้ซ่อมแซมข้อบกพร่องของไส้เลื่อนโดยใช้ตาข่ายสังเคราะห์ การซ่อมแซมไส้เลื่อนและการวางตาข่ายสามารถทำได้โดยการผ่าตัดแบบเปิด หรือการผ่าตัดแบบส่องกล้อง มีเทคนิคการผ่าตัดแบบส่องกล้องหลัก 2 ประการ คือ การซ่อมแซมก่อนช่องท้องผ่านช่องท้อง (TAPP) หรือการซ่อมแซมนอกช่องท้องทั้งหมด (TEP) โดยใช้วิธีการทั้ง 2 วิธี ตาข่ายที่ทำจากวัสดุสังเคราะห์ เช่น โพลีโพรพีลีน จะถูกวางไว้ด้านหลังกล้ามเนื้อของผนังช่องท้องและด้านหน้าของเยื่อบุช่องท้อง (เยื่อที่เรียงรายอยู่ภายในช่องท้องและอุ้งเชิงกราน และคลุมอวัยวะต่างๆ ภายในหลายส่วน) ในการซ่อมแซม TAPP ศัลยแพทย์จะทำการผ่าตัดในเยื่อบุช่องท้องและเข้าไปในช่องท้องเพื่อวางตาข่าย ในการซ่อมแซม TEP นั้นจะไม่เข้าไปในช่องท้อง แต่ตาข่ายจะถูกวางไว้ที่เดิม นั่นก็คือ ด้านหลังกล้ามเนื้อของผนังช่องท้องและด้านหน้าของเยื่อบุช่องท้อง
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการค้นหาว่าเทคนิคการผ่าตัดแบบรูกุญแจ 2 ประเภทสำหรับการซ่อมแซมไส้เลื่อนขาหนีบเปรียบเทียบกันอย่างไรในแง่ของภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง อาการปวดเรื้อรัง (เช่น อาการปวดคงอยู่เกินกว่า 6 เดือนหลังการผ่าตัด) และการเกิดไส้เลื่อนซ้ำ เราอยากทราบว่ามีข้อแตกต่างใดๆ หรือไม่ระหว่างเทคนิคในการรักษาการบาดเจ็บบริเวณช่องท้องในระหว่างการผ่าตัด หรือความจำเป็นในการเปลี่ยนวิธีการซ่อมแซมด้วยการผ่าตัด นอกจากนี้ เรายังสนใจว่ามีข้อแตกต่างใดๆ หรือไม่ระหว่างเทคนิคในการการสะสมของเลือดหรือของเหลวในแผล (เลือดหรือของเหลวในแผล) ในช่วง 30 วันหลังการผ่าตัด หรือในคุณภาพชีวิตในระยะยาว
เราทำอะไรบ้าง
เราใช้ฐานข้อมูลออนไลน์และรายการอ้างอิงเพื่อค้นหาการศึกษาที่เรียกว่า 'การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม' ซึ่งแบ่งผู้ใหญ่ที่เป็นโรคไส้เลื่อนขาหนีบแบบสุ่มให้เข้ารับการผ่าตัดโดยใช้เทคนิค TAPP หรือการผ่าตัดโดยใช้เทคนิค TEP เราได้รวมผลการศึกษาเหล่านี้เข้าด้วยกัน และเราได้ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติในการศึกษาเหล่านี้ เราตัดสินว่าความเชื่อมั่นของเราเกี่ยวกับหลักฐานสามารถพิจารณาได้ว่าสูง ปานกลาง ต่ำหรือต่ำมาก
เราพบอะไร
การทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ได้รวมการศึกษาทั้งหมด 23 ฉบับ โดยมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 2266 คนที่เป็นโรคไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบ การศึกษามีระยะเวลาที่แตกต่างกัน โดยการศึกษาที่สั้นที่สุดใช้เวลา 1 สัปดาห์ และการศึกษาที่ยาวนานที่สุดใช้เวลาหลายปี การศึกษาทั้งหมดดำเนินการในโรงพยาบาล การศึกษาส่วนใหญ่ไม่ได้รายงานว่าได้รับเงินทุนมาอย่างไร ผู้เข้าร่วมการศึกษาส่วนใหญ่เป็นเพศชาย โดยอายุเฉลี่ยในการศึกษาอยู่ระหว่าง 24 ถึง 60 ปี
หลักฐานชี้ให้เห็นว่าอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างเทคนิค TAPP และ TEP สำหรับภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง การเกิดโรคไส้เลื่อนซ้ำ และคุณภาพชีวิต หลักฐานชี้ให้เห็นว่าความเสี่ยงในการต้องเปลี่ยนไปใช้วิธีซ่อมแซมไส้เลื่อนแบบอื่นอาจสูงขึ้นด้วยวิธี TEP เราไม่ทราบว่ามีข้อแตกต่างใดๆ ระหว่าง TAPP และ TEP หรือไม่ในแง่ของอาการปวดเรื้อรัง อาการบาดเจ็บที่ช่องท้องระหว่างการผ่าตัด และการสะสมของเลือดหรือของเหลวในแผล เนื่องจากหลักฐานยังคงมีความไม่แน่นอนอย่างมาก
หลักฐานมีข้อจำกัดอะไรบ้าง
เรามีความเชื่อมั่นในหลักฐานเพียงเล็กน้อยหรือแทบไม่มีเลย เนื่องจากมีข้อกังวลเกี่ยวกับวิธีดำเนินการศึกษา ความหลากหลายของวิธีการวัดผลลัพธ์ของการศึกษา และการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ค่อนข้างหายาก
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้า หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนตุลาคม 2022
การอัปเดตการทบทวนวรรณกรรมนี้พบว่าอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างเทคนิค TAPP และ TEP สำหรับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง การเกิดซ้ำของโรคไส้เลื่อน หรืออาการปวดเรื้อรัง (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำถึงต่ำมาก) การตัดสินใจเกี่ยวกับวิธีการที่จะใช้มักจะสะท้อนถึงความต้องการของศัลยแพทย์และคนไข้จนกว่าจะมีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง อาจมีความเสี่ยงที่สูงกว่าในการต้องแปลงจาก TEP เป็น TAPP หรือการผ่าตัดแบบเปิด เมื่อเปรียบเทียบกับความเสี่ยงในการต้องแปลงจาก TAPP เป็นการผ่าตัดแบบเปิด (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) หากศัลยแพทย์เลือกใช้ TEP เป็นวิธีการส่องกล้องมาตรฐาน พวกเขาควรพิจารณาวางกลยุทธ์ในการรับมือกับความต้องการที่อาจต้องเปลี่ยนวิธีการรักษา อาจรวมถึงความเชี่ยวชาญในแนวทาง TAPP หรือการแจ้งให้ผู้ป่วยทราบเกี่ยวกับความเสี่ยงในการเปลี่ยนมาผ่าตัดแบบเปิด สำหรับศัลยแพทย์หรือแผนกศัลยกรรม การเลือกเทคนิคการส่องกล้องผ่าตัดควรมีการตัดสินใจร่วมกันกับคนไข้ ครอบครัว หรือผู้ดูแล การวิจัยในอนาคตอาจเน้นไปที่ผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วย เช่น คุณภาพชีวิต
ไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบเกิดขึ้นเมื่อส่วนหนึ่งของลำไส้ยื่นออกมาจากกล้ามเนื้อหน้าท้อง ในผู้ใหญ่ อาการดังกล่าวมักเกิดขึ้นกับผู้ชายมากกว่าผู้หญิง สามารถติดตามอาการไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบได้ด้วยการ "เฝ้าสังเกต" แต่หากอาการยังคงอยู่หรือแย่ลง มักจำเป็นต้องทำการผ่าตัด ซึ่งอาจเป็นการผ่าตัดแบบเปิดหรือแบบส่องกล้องก็ได้ การซ่อมแซมไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบโดยกล้อง (แบบรูกุญแจ) ในผู้ใหญ่โดยทั่วไปจะดำเนินการโดยใช้วิธี transabdominal pre-peritoneal (TAPP) หรือ totally extraperitoneal (TEP) ทั้งสองวิธีนี้รวมถึงการใช้ตาข่ายวางไว้ด้านหน้าเยื่อบุช่องท้องของผนังช่องท้อง แต่สำหรับเทคนิค TAPP จะต้องเข้าไปในช่องท้องเพื่อวางตาข่าย ส่วนสำหรับเทคนิค TEP ขั้นตอนทั้งหมดจะทำที่ด้านนอกของเยื่อบุช่องท้องของผนังช่องท้อง ยังไม่สามารถบอกได้ว่าวิธีใดดีกว่าอีกวิธีหนึ่ง และยังมีการถกเถียงกันถึงประโยชน์และโทษที่แตกต่างกันของวิธีเหล่านั้น ข้อดีของ TEP คือการหลีกเลี่ยงการเข้าช่องท้อง แต่ข้อเสียคือแพทย์ต้องใช้เวลาในการเรียนรู้ที่นานกว่า TAPP ถือว่าง่ายกว่าและทำให้สามารถตรวจสอบด้านตรงข้ามได้ แต่ TAPP อาจมีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บที่อวัยวะภายในมากกว่า TEP
นี่คือการอัปเดตการทบทวนวรรณกรรม Cochrane ที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2005
เพื่อเปรียบเทียบประโยชน์และอันตรายของเทคนิคผ่าตัดส่องกล้อง แบบ TAPP กับเทคนิคผ่าตัดส่องกล้องแบบ TEP ในการซ่อมแซมไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบในผู้ใหญ่
เมื่อวันที่ 25 ตุลาคม 2022 ผู้เขียนได้ค้นหา Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ใน Cochrane Library; Ovid MEDLINE(R) Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily และ Ovid MEDLINE(R); และ Ovid Embase เพื่อหาการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่ตีพิมพ์ เพื่อค้นหาการศึกษาที่อยู่ระหว่างดำเนินการ เราค้นหาในเว็บไซต์ ClinicalTrials.gov และ WHO International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP)
การทดลองแบบ randomised, quasi-randomised และ cluster-randomised ที่เปรียบเทียบเทคนิคผ่าตัดส่องกล้อง แบบ TAPP กับเทคนิคผ่าตัดส่องกล้องแบบ TEP เพื่อซ่อมแซมไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบในผู้ใหญ่ล้วนมีสิทธิ์เข้าร่วม เราได้รวมการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับการผสมประเภทของไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบที่แตกต่างกันเข้าด้วยกัน หากเราสามารถดึงข้อมูลของไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบได้ การศึกษาอาจรวมถึงกลุ่มผู้เข้าร่วมที่ได้รับการซ่อมแซมโรคไส้เลื่อนโดยการผ่าตัดแบบเปิด แต่กลุ่มเหล่านี้ไม่ได้รวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมของเรา
ผู้เขียนการทบทวนวรรณกรรมทั้งสองคนได้ประเมินการทดลองตามเกณฑ์การคัดเข้า ดึงข้อมูลจากการศึกษาที่รวมอยู่ และประเมินความเสี่ยงของการมีอคติในการศึกษาที่รวบรวมมาโดยอิสระต่อกัน ผลลัพธ์หลักของการทบทวนวรรณกรรมคือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง อาการปวดเรื้อรัง (คงอยู่เป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือนหลังการผ่าตัด) และการเกิดโรคไส้เลื่อนซ้ำ นอกจากนี้ เรายังได้ประเมินผลลัพธ์รองต่างๆ มากมายในช่วงเวลาก่อนและหลังการผ่าตัด ในช่วงเริ่มต้นหลังการผ่าตัด และในช่วงหลังการผ่าตัดในระยะหลัง เราได้ดำเนินการวิเคราะห์ทางสถิติโดยใช้ random-effects model และแสดงผลลัพธ์เป็น odds ratios (OR) สำหรับผลลัพธ์แบบสองตัวเลือกและค่าความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) สำหรับผลลัพธ์ต่อเนื่อง พร้อมกับช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) ตามลำดับ เราใช้ GRADE ในการประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ที่สำคัญ เช่น สูง ปานกลาง ต่ำ หรือต่ำมาก
เราได้รวบรวมการศึกษาทั้งหมด 23 ฉบับ ในการอัปเดตการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ ซึ่งสุ่มผู้เข้าร่วมจำนวน 1156 คนให้เข้ารับการรักษา TAPP และสุ่มผู้เข้าร่วมจำนวน 1110 คนให้เข้ารับการรักษา TEP โดยทั้งหมดต้องซ่อมแซมไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบ ขนาดตัวอย่างการศึกษาแตกต่างกันตั้งแต่ผู้เข้าร่วม 40 ถึง 316 คน ผู้เข้าร่วมการศึกษาส่วนใหญ่เป็นผู้ชาย เราตัดสินว่าการศึกษาส่วนใหญ่มีความเสี่ยงของการมีอคติ "สูง" หรือ "ไม่ชัดเจน" การตัดสินของเราเกี่ยวกับความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำหรือต่ำมากสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมดที่เราประเมิน
อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างเทคนิคการส่องกล้อง TAPP และ TEP สำหรับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง (0.4% เทียบกับ 0.7%; OR 0.58, 95% CI 0.15 ถึง 2.32, P = 0.45, I 2 = 0%; การศึกษา 19 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1735 คน; ความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำ); และการเกิดซ้ำของอาการไส้เลื่อน (1.2% เทียบกับ 1.1%; OR 1.14, 95% CI 0.49 ถึง 2.62, P = 0.97, I 2 = 0%; การศึกษา 17 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1712 คน; ความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำ) หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลของเทคนิค TAPP เทียบกับ TEP ต่ออาการปวดเรื้อรัง (OR 0.62, 95% CI 0.20 ถึง 1.97, P = 0.68, I 2 = 0%; การศึกษา 6 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 860 คน; ความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำมาก)
จากผลลัพท์รอง พบว่าหลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นมากสำหรับเทคนิค TAPP เมื่อเทียบกับ TEP สำหรับการบาดเจ็บที่อวัยวะภายในและหลอดเลือดในช่วงก่อนและหลังผ่าตัด (15 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 1523 ราย; ความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำมาก) และสำหรับภาวะ haematoma or seroma ในระยะหลังการผ่าตัดระยะแรก (≤ 30 วัน) (OR 0.86, 95% CI 0.54 ถึง 1.37, P = 0.3861, I 2 = 0%; การศึกษา 15 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1423 คน; ความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำมาก) เทคนิค TEP อาจมีความเสี่ยงที่สูงกว่าในการแปลงเป็นวิธีการซ่อมแซมไส้เลื่อนแบบอื่น (เทคนิค TAPP หรือการผ่าตัดแบบเปิด) เมื่อเทียบกับ TAPP (2.5% เทียบกับ 0.7%; OR 0.28, 95% CI 0.09 ถึง 0.84, P = 0.02, I 2 = 0%; การศึกษา 13 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1178 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) มีการศึกษาเพียง 2 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 474 คน) ที่รายงานคุณภาพชีวิตในช่วงหลัง (> 30 วัน) หลังการผ่าตัด โดยรวมแล้ว คุณภาพชีวิตมีการปรับปรุงจากการประเมินก่อนถึงหลังการผ่าตัด แต่หลักฐานชี้ให้เห็นความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างเทคนิค (ความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำ)
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 7 กันยายน 2024