ใจความสำคัญ
• การใช้ปลอกรัดที่ทำให้พองได้ที่ขา (การบีบอัดขาด้วยลม) ร่วมกับการใช้ยาอาจลดอัตราการเกิดลิ่มเลือดใหม่ในปอดและขาได้ เมื่อเทียบกับปลอกรัดที่ทำให้พองได้เพียงอย่างเดียว
• การใช้ปลอกรัดที่ทำให้พองได้ร่วมกับยาเมื่อเทียบกับการใช้ยาอย่างเดียว ช่วยลดอัตราการเกิดลิ่มเลือดใหม่ที่ขา และอาจช่วยลดการเกิดลิ่มเลือดใหม่ในปอด
• การเพิ่มยาร่วมกับปลอกรัดที่ทำให้พองได้ อาจเพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออกเมื่อเทียบกับปลอกรัดที่ทำให้พองได้เพียงอย่างเดียว
ทำไมคำถามนี้จึงสำคัญ
ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก (DVT) และเส้นเลือดอุดตันที่ปอดนั้นเรียกรวมกันว่าลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism) และเกิดขึ้นเมื่อลิ่มเลือดเกิดภายในเส้นเลือดที่ขาและเดินทางไปยังปอด สิ่งเหล่านี้เป็นภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ของการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลหลังการผ่าตัด การบาดเจ็บ หรือปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ยืดเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาลและเกี่ยวข้องกับความทุพพลภาพและการเสียชีวิตในระยะยาว ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกหรือข้อเข่าเทียม (orthopedic) หรือการผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ การไหลเวียนของเลือดที่ช้า การแข็งตัวของเลือดที่เพิ่มขึ้น และการบาดเจ็บที่ผนังหลอดเลือดเป็นปัจจัยที่ทำให้มีโอกาสเกิดลิ่มเลือดมากขึ้น การรักษามากกว่า 1 ปัจจัยเหล่านี้อาจช่วยให้การป้องกันดีขึ้นได้ การบีบอัดขาด้วยลมเป็นช่วงๆ เกี่ยวข้องกับการพันขาด้วยปลอกรัดหรือใช้ปั๊มเท้า สิ่งเหล่านี้ทำให้เกิดแรงกดบนขาและเส้นเลือดอย่างอ่อนโยน ช่วยลดการไหลเวียนของเลือดที่ช้า ในขณะที่ยาเช่นแอสไพรินและยาต้านการแข็งตัวของเลือดช่วยลดการแข็งตัวของเลือด ยาเหล่านี้เรียกว่าการป้องกันทางเภสัชวิทยา (ยาที่ใช้ป้องกันลิ่มเลือด) อย่างไรก็ตาม ยาเหล่านี้สามารถเพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออกได้ เราต้องการทราบว่าการรวมการบีบอัดและการใช้ยาเพื่อหยุดลิ่มเลือดมีประสิทธิผลมากกว่าการบีบอัดหรือการใช้ยาเพียงอย่างเดียวหรือไม่
เราพบอะไร
เราค้นหาการศึกษาที่เปรียบเทียบการบีบอัดร่วมกับการใช้ยากับการบีบอัดหรือการใช้ยาเพียงอย่างเดียว เราพบ 34 การศึกษา มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 14,931 คน อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมตามที่รายงานคือ 62.7 ปี ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่มีการรักษาหรือสภาวะที่มีความเสี่ยงสูง (การผ่าตัดกระดูกและข้อใน 14 การศึกษา และระบบทางเดินปัสสาวะ หัวใจและทรวงอก ศัลยกรรมประสาท การบาดเจ็บ ศัลยกรรมทั่วไป นรีเวชวิทยา หรือผู้เข้าร่วมประเภทอื่นๆ ในการศึกษาที่เหลือ)
เมื่อเทียบกับการบีบอัดเพียงอย่างเดียว การบีบอ้ดร่วมกับการใช้ยาดีกว่า โดยการลดอัตราการเกิดเส้นเลือดอุดตันที่ปอดใหม่ (19 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 5462 คน) DVT ยังลดลงสำหรับการบีบอัดร่วมกับยาเมื่อเปรียบเทียบกับการบีบอัดเพียงอย่างเดียว (18 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 5394 คน) การเพิ่มการป้องกันทางเภสัชวิทยาร่วมกับ IPC เพิ่มความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกเมื่อเทียบกับ IPC เพียงอย่างเดียว: เลือดออกมากมีรูปแบบที่คล้ายกัน โดยเพิ่มขึ้นจาก 0.3% เป็น 2.2% การวิเคราะห์เพิ่มเติมโดยพิจารณาจากผู้เข้าร่วมประเภทต่างๆ (ผู้เข้าร่วมออร์โธปิดิกส์และไม่ใช่ออร์โธปิดิกส์) พบว่ามีความเสี่ยงที่คล้ายคลึงกันสำหรับ DVT ไม่สามารถประเมินความแตกต่างระหว่างกลุ่มย่อยสำหรับเส้นเลือดอุดตันที่ปอด
เมื่อเทียบกับการใช้ยาเพียงอย่างเดียว การบีบอัดร่วมกับการใช้ยาดีกว่าในการลดเส้นเลือดอุดตันที่ปอด (15 การศึกษาที่มีผู้เข้าร่วม 6737 คน) DVT ลดลงในกลุ่มการบีบอัดและการใช้ยาร่วมกัน (17 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 6151 คน) อัตราการเลือดออกไม่แตกต่างกัน (6 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 1314 คน) การวิเคราะห์เพิ่มเติมโดยพิจารณาจากกลุ่มย่อยต่างๆ ของผู้เข้าร่วมไม่แสดงความแตกต่างโดยรวมในอุบัติการณ์ของการเกิดลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดหรือ DVT ระหว่างผู้เข้าร่วมเกี่ยวกับออร์โธปิดิกส์และไม่ใช่ออร์โธปิดิกส์
เรามั่นใจแค่ไหนในหลักฐาน
เราพบว่าความเชื่อมั่นในหลักฐานมีตั้งแต่สูง ถึง ต่ำมาก เรามีข้อกังวลเกี่ยวกับวิธีการทำการศึกษา เนื่องจากมีลิ่มเลือดโดยรวมจำนวนเล็กน้อยและมีคำจำกัดความที่แตกต่างกันสำหรับการตกเลือดระหว่างการศึกษา
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
การทบทวนวรรณกรรมนี้ปรับปรุงหลักฐานก่อนหน้าของเรา หลักฐานเป็นปัจจุบันจนถึงมกราคม 2021
หลักฐานแสดงให้เห็นว่าการรวม IPC เข้ากับการป้องกันทางเภสัชวิทยา เมื่อเทียบกับ IPC เพียงอย่างเดียวจะลดอุบัติการณ์ของทั้ง PE และ DVT (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การรวม IPC เข้ากับการป้องกันทางเภสัชวิทยา เมื่อเทียบกับการป้องกันทางเภสัชวิทยาเพียงอย่างเดียว ช่วยลดอุบัติการณ์ของทั้ง PE (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และ DVT (หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) เราปรับลดความเชื่อมั่น เนื่องจากความเสี่ยงของอคติในวิธีการศึกษาและความไม่แม่นยำ หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากแสดงให้เห็นว่าการเพิ่มการป้องกันทางเภสัชวิทยาใน IPC เพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออกเมื่อเทียบกับ IPC เพียงอย่างเดียว ไม่พบผลข้างเคียงเมื่อเพิ่ม IPC กับการป้องกันทางเภสัชวิทยา (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ตามที่คาดไว้สำหรับวิธีการป้องกันทางกายภาพในการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ความเชื่อมั่นของหลักฐานการมีเลือดออกถูกปรับลดให้เป็นต่ำมากเนื่องจากความเสี่ยงของอคติในวิธีการศึกษา ความไม่แน่นอน และความไม่ตรง ผลลัพธ์ของการปรับปรุงนี้สอดคล้องกับคำแนะนำแนวทางปฏิบัติในปัจจุบัน ซึ่งสนับสนุนการใช้วิธีการรักษาแบบผสมผสานในคนไข้ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (จำกัดเฉพาะผู้ที่มีอาการบาดเจ็บหรือระหว่างการผ่าตัด) ที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ VTE จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับบทบาทของวิธีการร่วมในการป้องกัน VTE เพื่อให้หลักฐานสำหรับกลุ่มผู้ป่วยเฉพาะและเพื่อเพิ่มความเชื่อมั่นในหลักฐานของเรา
โดยทั่วไปแล้ว ผู้ปฏิบัติงานและผู้เขียนแนวทางปฏิบัติมักสันนิษฐานว่าวิธีการรักษาแบบผสมผสาน (วิธีการรักษา) มีประสิทธิผลมากกว่าวิธีเดียวในการป้องกันโรคหลอดเลือดดำอุดตัน (VTE) ซึ่งกำหนดเป็นหลอดเลือดดำส่วนลึก (DVT) หรือหลอดเลือดที่ปอดอุดตัน (PE) หรือทั้งสองอย่าง การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นการปรับปรุงครั้งที่ 2 ของการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรก ในปี 2008
จุดมุ่งหมายของการทบทวนวรรณกรรมนี้คือเพื่อประเมินประสิทธิภาพของการบีบอัดขาด้วยแรงลมแบบผสมผสาน (IPC) และการป้องกันทางเภสัชวิทยาเมื่อเปรียบเทียบกับวิธีเดียวในการป้องกัน VTE
ผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลของ the Cochrane Vascular ค้นหาฐานข้อมูล Cochrane Vascular Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL และ AMED และ World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform และ ClinicalTrials.gov trials จดทะเบียนจนถึงวันที่ 18 มกราคม 2021 เราค้นหารายการอ้างอิงของบทความที่เกี่ยวข้องเพื่อการศึกษาเพิ่มเติม
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) หรือการทดลองทางคลินิกที่มีกลุ่มควบคุม (CCT) ของ IPC แบบผสมผสานและวิธีการทางเภสัชวิทยาที่ใช้เพื่อป้องกัน VTE เปรียบเทียบกับวิธีการแต่ละอย่าง
เราเลือกการศึกษา ประยุกต์ใช้ Cochrane's risk of bias tool Cochrane และคัดลอกข้อมูลอย่างอิสระต่อกัน เราแก้ไขความขัดแย้งโดยฉันทามติ เราทำ fixed-effect model meta-analyses with odds ratios (ORs) และช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) เราใช้ random-effects model เมื่อมี heterogeneity เราได้ประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานที่ได้โดยวิธีการของ GRADE ผลลัพธ์ที่สนใจ ได้แก่ PE, DVT, เลือดออกและเลือดออกมาก
เรารวมทั้งหมด 34 การศึกษา ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 14,931 คน ส่วนใหญ่ได้รับการผ่าตัดหรือเข้ารับการรักษาด้วยอาการบาดเจ็บ 25 การศึกษา เป็นแบบ RCTs (ผู้เข้าร่วม 12,672 คน) และ 9 การศึกษาเป็นแบบ CCT (ผู้เข้าร่วม 2259 คน) โดยรวมแล้วความเสี่ยงของอคติส่วนใหญ่ไม่ชัดเจนหรือสูง เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน และลดระดับลงเนื่องจากความเสี่ยงของอคติ ความไม่แม่นยำ หรือความไม่ตรง
การเพิ่มการป้องกันทางเภสัชวิทยาร่วมกับ IPC เมื่อเทียบกับ IPC เพียงอย่างเดียวช่วยลดอุบัติการณ์ของ PE ที่มีอาการจาก 1.34% (34/2530) ในกลุ่ม IPC เป็น 0.65% (19/2932) ในกลุ่มที่รวมกัน (OR 0.51, 95% CI 0.29 ถึง 0.91; 19 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 5462 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) อุบัติการณ์ของ DVT เท่ากับ 3.81% ในกลุ่ม IPC และ 2.03% ในกลุ่มที่รวมกันซึ่งแสดงอุบัติการณ์ของ DVT ที่ลดลงในกลุ่มที่รวมกัน (OR 0.51, 95% CI 0.36 ถึง 0.72; 18 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 5394 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การเพิ่มการป้องกันทางเภสัชวิทยาร่วมกับ IPC เพิ่มความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกเมื่อเทียบกับ IPC เพียงอย่างเดียว: 0.95% (22/2304) ในกลุ่ม IPC และ 5.88% (137/2330) ในกลุ่มที่รวมกัน (OR 6.02, 95% CI 3.88 ถึง 9.35; 13 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 4634 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) เลือดออกมากมีรูปแบบที่คล้ายกัน: 0.34% (7/2054) ในกลุ่ม IPC เทียบกับ 2.21% (46/2079) ในกลุ่มที่รวมกัน (OR 5.77, 95% CI 2.81 ถึง 11.83; 12 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 4133 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
การทดสอบความแตกต่างของกลุ่มย่อยระหว่างผู้เข้าร่วมการผ่าตัดออร์โธปิดิกส์และไม่ใช่ออร์โธปิดิกส์นั้นเป็นไปไม่ได้สำหรับอุบัติการณ์ PE เนื่องจากไม่มีรายงานเหตุการณ์ PE ในกลุ่มออร์โธปิดิกส์ ไม่พบความแตกต่างระหว่างผู้เข้าร่วม ออร์โธปิดิกส์และที่ไม่ใช่ออร์โธปิดิกส์สำหรับอุบัติการณ์ DVT (การทดสอบความแตกต่างของกลุ่มย่อย P = 0.19)
การใช้ IPC ร่วมกันและการป้องกันทางเภสัชวิทยาเมื่อเปรียบเทียบกับการป้องกันทางเภสัชวิทยาเพียงอย่างเดียวลดอุบัติการณ์ของ PE จาก 1.84% (61/3318) ในกลุ่มการป้องกันทางเภสัชวิทยาเป็น 0.91% (31/3419) ในกลุ่มที่รวมกัน (OR 0.46, 95% CI 0.30 ถึง 0.71, 15 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 6737 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) อุบัติการณ์ของ DVT เท่ากับ 9.28% (288/3105) ในกลุ่มที่ให้การป้องกันทางเภสัชวิทยา และ 5.48% (167/3046) ในกลุ่มที่รวมกัน (OR 0.38, 95% CI 0.21 ถึง 0.70; 17 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 6151 คน หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) ไม่พบผลข้างเคียงที่มีเลือดออกเพิ่มขึ้นเมื่อเพิ่ม IPC เข้าไปร่วมกับสารกันเลือดแข็ง (เลือดออกแบบใดๆก็ตาม: OR 0.87, 95% CI 0.56 ถึง 1.35, 6 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 1314 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก; เลือดออกมาก: OR 1.21, 95% CI 0.35 ถึง 4.18, 5 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 908 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
ไม่พบความแตกต่างระหว่างผู้เข้าร่วมในการผ่าตัด orthopaedic and non-orthopaedic สำหรับอุบัติการณ์ PE (การทดสอบความแตกต่างของกลุ่มย่อย P = 0.82) หรืออุบัติการณ์ DVT (การทดสอบความแตกต่างของกลุ่มย่อย P = 0.69)
ผู้แปล ศ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อ 9 กุมภาพันธ์ 2022