วัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรมนี้คืออะไร
จุดมุ่งหมายของ Cochrane Review นี้คือการค้นหาว่าวิธีการที่ไม่ใช่ทางคลินิกซึ่งมีจุดมุ่งหมายเพื่อลดการผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็น เช่น การให้ความรู้แก่บุคลากรสุขภาพและมารดา มีความปลอดภัยและมีประสิทธิผล การทบทวนวรรณกรรมนี้เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2011 การปรับปรุงทบทวนนี้จะบอกแนวทางปฏิบัติใหม่ขององค์การอนามัยโลก และขอบเขตของการปรับปรุงได้รับการแจ้งจากกลุ่มพัฒนาแนวปฏิบัติขององค์การอนามัยโลกสำหรับแนวทางนี้
ใจความสำคัญ
เราประเมินวิธีการที่ไม่ใช่ทางคลินิกที่หลากหลายเพื่อลดการผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็น ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในบริบทที่มีรายได้สูง จากหลักฐานที่มีคุณภาพสูง มีการแสดงว่ามีวิธีการจำนวนน้อย ลดอัตราการผ่าตัดคลอดโดยไม่มีผลเสียต่อผลลัพธ์ของมารดาหรือทารกแรกเกิด วิธีการเหล่านี้มุ่งเป้าไปที่บุคลากรสุขภาพเป็นหลัก (พยาบาล ผดุงครรภ์ แพทย์) และเกี่ยวข้องกับการใช้: แนวทางปฏิบัติทางคลินิกร่วมกับการต้องมีความเห็นที่สองสำหรับการผ่าคลอด แนวปฏิบัติทางคลินิกร่วมกับการตรวจประเมินและข้อเสนอแนะเกี่ยวกับวิธีปฏิบัติของการผ่าตัดคลอด และผู้นำความคิดเห็น (สูติแพทย์/นรีแพทย์) เพื่อให้ความรู้แก่บุคลากรสุขภาพ
การทบทวนวรรณกรรมนี้ศึกษาอะไร
การผ่าตัดคลอดเป็นการผ่าตัดเพื่อป้องกันและลดภาวะแทรกซ้อนของการคลอดบุตร แม้ว่าจะเป็นวิธีการที่ช่วยชีวิตสำหรับทั้งแม่และลูก แต่การผ่าตัดคลอดไม่ได้ไม่มีอันตรายและควรทำเมื่อจำเป็นเท่านั้น การผ่าตัดคลอดจะเพิ่มโอกาสเลือดออก การติดเชื้อของมารดา และปัญหาการหายใจของทารก รวมถึงภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ จำนวนการผ่าตัดคลอดเพิ่มขึ้นทั่วโลก แม้ว่าการเพิ่มขึ้นนี้อาจมีเหตุผลทางการแพทย์ แต่ปัจจัยอื่นๆ เช่น ความสะดวกของแพทย์และความกลัวของมารดา ก็อาจเป็นส่วนรับผิดชอบเช่นกัน
อะไรคือผลลัพธ์หลักของการทบทวนวรรณกรรมนี้
เรารวม 29 การศึกษาในการทบทวนวรรณกรรมนี้ การศึกษาส่วนใหญ่ (20 การศึกษา) ดำเนินการในประเทศที่มีรายได้สูง ไม่มีในประเทศที่มีรายได้ต่ำ
เราจัดอันดับคุณภาพของหลักฐานจากการศึกษาโดยใช้สี่ระดับ: ต่ำมาก, ต่ำ, ปานกลาง หรือสูง หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก หมายความว่า เราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลลัพธ์ หลักฐานคุณภาพสูง หมายความว่า เราเชื่อมั่นในผลลัพธ์มาก
โดยรวมแล้ว เราพบว่าวิธีจำนวน 8 จาก 29 รายการที่รวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้มีผลดีต่อผลลัพธ์หลักของเราอย่างน้อยหนึ่งผลลัพธ์ โดยมีหลักฐานคุณภาพต่ำ ปานกลาง หรือสูง และไม่มีหลักฐานคุณภาพปานกลางหรือสูงสำหรับอันตราย:
วิธีการที่มุ่งเป้าไปที่สตรีหรือครอบครัว: การจัดอบรมเชิงปฏิบัติการการคลอดบุตรสำหรับมารดาและคู่ครอง โครงการฝึกอบรมการผ่อนคลายนำโดยพยาบาล โครงการป้องกันตามจิตสังคมของคู่ครอง และจิตศึกษา วิธีการถูกเปรียบเทียบกับการปฏิบัติตามปกติ คุณภาพของหลักฐานจากการศึกษาอยู่ในระดับต่ำ
วิธีการเหล่านี้มุ่งเป้าไปที่บุคลากรทางด้านสุขภาพเป็นหลัก: แนวทางปฏิบัติทางคลินิกร่วมกับการต้องมีความเห็นที่สองสำหรับการผ่าคลอด; แนวปฏิบัติทางคลินิกร่วมกับการตรวจประเมินและให้ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับวิธีปฏิบัติของการผ่าตัดคลอด; และผู้นำทางความคิด (สูติแพทย์/นรีแพทย์) เพื่อให้ความรู้แก่บุคลากรทางด้านสุขภาพ วิธีการถูกเปรียบเทียบกับการปฏิบัติตามปกติ คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับสูง
วิธีการที่มุ่งเป้าไปที่องค์กรหรือสถานบริการ: รูปแบบการดูแลร่วมกันระหว่างผดุงครรภ์และผู้คลอด (ซึ่งสูติแพทย์ให้การดูแลการเจ็บครรภ์และการคลอดบุตรภายในองค์กรตลอด 24 ชั่วโมงโดยไม่มีการแข่งขันกันในหน้าที่ทางคลินิก) เปรียบเทียบกับรูปแบบการดูแลส่วนตัว คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ
เราศึกษาวิธีการอื่นๆ จำนวนหนึ่ง ซึ่งสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างในอัตราการผ่าตัดคลอด หรือมีผลที่ไม่แน่นอน
มีข้อมูลที่จำกัดเกี่ยวกับอันตรายที่อาจเกิดขึ้นซึ่งเกี่ยวข้องกับวิธีการที่ตรวจสอบในการทบทวนวรรณกรรมนี้
ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนนี้เป็นอย่างไร
หลักฐานที่มีอยู่เป็นปัจจุบันจนถึงเดือนมีนาคม 2018
เราประเมินวิธีการที่ไม่ใช่ทางคลินิกที่หลากหลายเพื่อลดการผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็น ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในบริบทที่มีรายได้สูง มีวิธีการเพียงไม่กี่อย่างที่มีหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางหรือสูง ซึ่งส่วนใหญ่มุ่งเป้าไปที่บุคลากรสุขภาพ (การนำแนวทางปฏิบัติไปรวมกับการต้องมีความเห็นที่สอง การดำเนินการตามแนวทางร่วมกับการตรวจสอบและข้อเสนอแนะ การให้ความรู้โดยผู้นำความคิดเห็นในพื้นที่) ได้แสดงให้เห็นว่าลดอัตราการผ่าตัดคลอดได้อย่างปลอดภัย มีความไม่เชื่อมั่นในหลักฐานที่มีอยู่ซึ่งเกี่ยวข้องกับหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมากหรือต่ำ การนำวิธีการไปใช้และการขาดการศึกษา โดยเฉพาะอย่างยิ่งเกี่ยวกับวิธีการที่มีเป้าหมายที่สตรีหรือครอบครัว และองค์กรหรือสถานพยาบาล
อัตราการผ่าตัดคลอดกำลังเพิ่มขึ้นทั่วโลก ปัจจัยที่เอื้อต่อการเพิ่มขึ้นนี้มีความซับซ้อน และการหาวิธีการเพื่อแก้ไขปัญหาเป็นสิ่งที่ท้าทาย วิธีการที่ไม่ใช่ทางคลินิกจะถูกนำไปใช้โดยไม่ขึ้นกับการเผชิญหน้าทางคลินิกระหว่างผู้ให้บริการด้านสุขภาพและผู้ป่วย วิธีการดังกล่าวอาจกำหนดเป้าหมายไปที่สตรี ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ หรือองค์กร วิธีการดังกล่าววิเคราะห์ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดคลอดและอาจมีบทบาทในการลดการผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็น การทบทวนวรรณกรรมนี้เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2011 การปรับปรุงทบทวนนี้จะบอกแนวทางปฏิบัติใหม่ขององค์การอนามัยโลก และขอบเขตของการปรับปรุงได้รับการแจ้งจากกลุ่มพัฒนาแนวปฏิบัติขององค์การอนามัยโลกสำหรับแนวทางนี้
เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของวิธีการที่ไม่ใช่ทางคลินิกที่มีจุดประสงค์เพื่อลดการผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็น
เราสืบค้น CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL และทะเบียนการทดลองสองรายการในเดือนมีนาคม 2018 นอกจากนี้เรายังค้นหาเว็บไซต์ขององค์กรที่เกี่ยวข้องและรายการอ้างอิงของการทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้อง
การทดลองแบบ randomised trials, non-randomised trials, controlled before-after studies, interrupted time series studies และ repeated measures studies ตรงตามเกณฑ์การคัดเข้า ผลลัพธ์หลัก ได้แก่ การผ่าตัดคลอด การคลอดทางช่องคลอดเอง และการคลอดโดยใช้เครื่องมือ
เราใช้ระเบียบวิธีวิจัยมาตรฐานในการดำเนินการศึกษาตามที่ Cochrane แนะนำ เราบรรยายผลการศึกษาแบบบรรยายทีละการศึกษา (สรุปหลักฐานจากการศึกษาเดี่ยวที่ประเมินวิธีการที่แตกต่างกัน)
เรารวม 29 การศึกษาในการทบทวนวรรณกรรมนี้ (19 randomised trials, 1 controlled before-after study และ 9 interrupted time series studies) การศึกษาส่วนใหญ่ (20 การศึกษา) ดำเนินการในประเทศที่มีรายได้สูงและไม่มีการศึกษาในประเทศที่มีรายได้ต่ำ การศึกษาได้รวบรวมสตรีมีครรภ์ผสมกัน รวมทั้งสตรีที่ยังไม่เคยคลอด สตรีที่เคยคลอดแล้ว สตรีที่กลัวการคลอดบุตร สตรีที่มีความวิตกกังวลในระดับสูง และสตรีที่เคยผ่านการผ่าตัดคลอดมาก่อน
โดยรวมแล้ว เราพบหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นในระดับต่ำ ปานกลาง หรือสูงว่าวิธีการต่อไปนี้มีผลดีต่อการวัดผลลัพธ์หลักอย่างน้อยหนึ่งรายการ และไม่มีผลที่ไม่พึงประสงค์โดยหลักฐานระดับปานกลางหรือสูง
วิธีการที่กำหนดเป้าหมายไปที่สตรีหรือครอบครัว
การฝึกอบรมการคลอดบุตรสำหรับมารดาเพียงอย่างเดียวอาจลดการผ่าตัดคลอด (risk Ratio (RR) 0.55, 95% confident ช่วง (CI) 0.33 ถึง 0.89) และอาจเพิ่มการคลอดทางช่องคลอดเองได้ (RR 2.25, 95% CI 1.16 ถึง 4.36) การฝึกอบรมการคลอดบุตรสำหรับสตรีและคู่ครองอาจลดการผ่าตัดคลอด (RR 0.59, 95% CI 0.37 ถึง 0.94) และอาจเพิ่มการคลอดทางช่องคลอดเองได้ (RR 2.13, 95% CI 1.09 ถึง 4.16) เราตัดสินการศึกษานี้ที่มีผู้เข้าร่วม 60 คนว่ามีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำสำหรับผลลัพธ์ข้างต้น
โปรแกรมการฝึกผ่อนคลายประยุกต์ที่นำโดยพยาบาล (RR 0.22, 95% CI 0.11 ถึง 0.43; ผู้เข้าร่วม 104 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และโปรแกรมป้องกันคู่ทางจิตสังคม (RR 0.53, 95% CI 0.32 ถึง 0.90; ผู้เข้าร่วม 147 คน มีความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำ) อาจลดการผ่าตัดคลอด การให้ความรู้ทางจิตเวชอาจเพิ่มการคลอดทางช่องคลอดได้เอง (RR 1.33, 95% CI 1.11 ถึง 1.61; ผู้เข้าร่วม 371 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) กลุ่มควบคุมได้รับการดูแลการคลอดบุตรตามปกติในการศึกษาทั้งหมด
มีข้อมูลไม่เพียงพอเกี่ยวกับผลของวิธีการทั้ง 4 ต่อการเสียชีวิตหรือการเจ็บป่วยของมารดาและทารกแรกเกิด
วิธีการที่กำหนดเป้าหมายไปที่บุคลากรสุขภาพ
การปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติทางคลินิกร่วมกับการต้องมีความคิดเห็นที่สองสำหรับการบ่งชี้การผ่าตัดคลอดช่วยลดความเสี่ยงของการผ่าตัดคลอดโดยรวมได้เล็กน้อย (ความแตกต่างเฉลี่ยของอัตราการเปลี่ยนแปลง -1.9%, 95% CI -3.8 ถึง -0.1; ผู้เข้าร่วม 149,223 คน) การปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติทางคลินิกร่วมกับการตรวจประเมินและให้ข้อเสนอแนะยังช่วยลดความเสี่ยงของการผ่าตัดคลอดเล็กน้อย (ความแตกต่างความเสี่ยง (RD) -1.8%, 95% CI -3.8 ถึง -0.2; ผู้เข้าร่วม 105,351 คน) การให้ความรู้แก่แพทย์โดยผู้นำความคิดในพื้นที่ (สูติ-นรีแพทย์) ลดความเสี่ยงของการผ่าตัดคลอดแบบ elective เป็น 53.7% จาก 66.8% (การให้ความรู้โดยผู้นำความคิด: 53.7%, 95% CI 46.5 ถึง 61.0%; กลุ่มควบคุม: 66.8%, 95% CI 61.7 ถึง 72.0%; ผู้เข้าร่วม 2496 คน) ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพในกลุ่มควบคุมได้รับการดูแลตามปกติ มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างในการตายหรือการเจ็บป่วยของมารดาและทารกแรกเกิดระหว่างกลุ่มการศึกษา เราตัดสินความเชื่อมั่นของหลักฐานว่าสูง
วิธีการที่กำหนดเป้าหมายไปที่องค์กรหรือสถานพยาบาล
การร่วมมือดูแลโดยผดุงครรภ์-ผู้คลอด (ซึ่งสูติแพทย์ให้การปรึกษาระหว่างการเจ็บครรภ์และการคลอดตลอด 24 ชั่วโมงโดยไม่มีการแข่งขันกันในหน้าาที่ทางคลินิก) เมื่อเทียบกับรูปแบบการดูแลส่วนตัวอาจลดอัตราการผ่าตัดคลอดครั้งแรก ใน 1 การศึกษาแบบ interrupted time series อัตราการผ่าตัดคลอดลดลง 7% ในปีหลังใช้วิธีการ (intervention) และ 1.7% ต่อปีหลังจากนั้น (ผู้เข้าร่วม 1722 คน) อัตราการคลอดทางช่องคลอดหลังการผ่าตัดคลอดเพิ่มขึ้นจาก 13.3% ก่อนเป็น 22.4% หลังใช้วิธีการ (ผู้เข้าร่วม 684 คน) ไม่มีรายงานการเสียชีวิตของมารดาและทารกแรกเกิด เราตัดสินความเชื่อมั่นของหลักฐานว่าสูง
เราศึกษาวิธีการต่อไปนี้ และพวกเขาสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างกับอัตราการผ่าตัดคลอดหรือมีผลที่ไม่แน่นอน
หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางชี้ให้เห็นความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างของอัตราการผ่าตัดคลอดระหว่างการดูแลตามปกติและ: โปรแกรมการให้ความรู้ก่อนคลอดสำหรับการคลอดบุตรตามธรรมชาติ การให้ความรู้ก่อนคลอดในการเตรียมการคลอดบุตรตามธรรมชาติด้วยการฝึกเทคนิคการหายใจและการผ่อนคลาย เครื่องช่วยตัดสินใจด้วยคอมพิวเตอร์ โปรแกรมการให้ความรู้และการช่วยเหลือก่อนคลอดเป็นรายบุคคล (เทียบกับข้อมูลที่เป็นลายลักษณ์อักษรในแผ่นพับ)
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำชี้ให้เห็นถึงความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างของอัตราการผ่าตัดคลอดระหว่างการดูแลตามปกติและ: จิตศึกษา; การฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานพร้อมการติดตามทางโทรศัพท์ (เทียบกับการฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานโดยไม่ต้องติดตามทางโทรศัพท์) การบำบัดเข้มข้นแบบกลุ่ม (การบำบัดพฤติกรรมทางปัญญาและจิตบำบัดการคลอดบุตร); การให้ความรู้โดยพยาบาลสาธารณสุขในชั้นเรียนการคลอดบุตร การแสดงบทบาทสมมติ (เทียบกับการให้ความรู้แบบมาตรฐานโดยใช้การบรรยาย); เครื่องช่วยตัดสินใจเชิงโต้ตอบ (เทียบกับโบรชัวร์การให้ความรู้); รูปแบบการพยาบาลสูติกรรมแบบ labourist (เทียบกับรูปแบบการดูแลสูติกรรมแบบดั้งเดิม)
เราไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลของวิธีการอื่น ๆ ที่มีต่ออัตราการผ่าท้องคลอด เนื่องจากความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำมาก
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 24 กรกฎาคม 2021