คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดเทียบกับการชะลอการรักษาในมะเร็งต่อมลูกหมากชนิดไม่ลุกลามได้ผลลัพธ์ต่างกันอย่างไร
ความเป็นมา
มะเร็งต่อมลูกหมากเป็นโรคที่พบได้บ่อย โดยเฉพาะในชายสูงอายุ แม้จะไม่บ่อย แต่ผู้ป่วยก็อาจมาด้วยอาการปัสสาวะเป็นเลือดหรือปัสสาวะลำบาก มะเร็งต่อมลูกหมากสามารถแพร่กระจายไปอวัยวะอื่น เช่นต่อมน้ำเหลืองและ/หรือกระดูกได้ เมื่อเป็นระยะลุกลาม มะเร็งต่อมลูกหมากจะไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ อาจทำให้มีอาการอย่างอื่น และทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในที่สุด
การผ่าตัด radical prostatectomy เป็นการผ่าตัดเอาต่อมลูกหมากออกทั้งหมด และเป็นหัตถการที่ใช้รักษาชายที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีรอยโรคเฉพาะในต่อมลูกหมากยังไม่กระจายไปที่อื่น ผู้ป่วยอาจเลือกที่จะไม่ทำการรักษาตั้งแต่แรก และรักษาภาวะแทรกซ้อนที่ตามมาภายหลัง ซึ่งเรียกว่าการเฝ้ารอ (watchful waiting) ผู้ป่วยบางรายเลือกที่จะไม่ทำการรักษาตั้งแต่แรก แต่คอยติดตามตัวโรคเมื่อโรคมีความรุนแรงขึ้น ค่อยทำการรักษาโดยยังหวังให้หายขาด ซึ่งเรียกว่า active surveillance
ลักษณะการศึกษา
เราสืบค้นวรรณกรรมทางการแพทย์จนถึงวันที่ 3 มีนาคม 2020 เราพบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 4 เรื่อง ซึ่งรวมชาย 2635 คนที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก ซึ่งเปรียบเทียบการผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดกับการรักษาแบบ watchful waiting (การศึกษา 3 เรื่อง) และการศึกษา 1 เรื่อง ที่เปรียบเทียบการผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดกับการเฝ้าระวังตัวโรคซึ่งปัจจุบันเรียกว่า active surveillance
ผลการศึกษาที่สำคัญ
การผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดเทียบกับการรักษาแบบ watchful waiting
การผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดน่าจะลดความเสี่ยงการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ ลดการตายจากมะเร็งต่อมลูกหมาก ลดความเสี่ยงที่โรคจะรุนแรงขึ้น ลดความเสี่ยงที่โรคจะกระจายไปยังอวัยวะส่วนอื่น(เช่นต่อมน้ำเหลืองหรือกระดูก) หลังจากติดตามไป 29 ปี
จำนวนผู้ป่วยที่รายงานว่ามีคุณภาพชีวิตทั่วไปในระดับสูงมีเท่าๆในทั้ง 2 กลุ่มเมื่อผ่านไป 12 ปี ความเสี่ยงเรื่องกลั้นปัสสาวะไม่ดี และการแข็งตัวของอวัยวะเพศอาจจะมากกว่าในกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัด
การผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดเทียบกับการเฝ้าระวังที่เข้มแข็ง (active monitoring)
น่าจะไม่มีความแตกต่างน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างการผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดกับการทำ active monitoring ในอัตราการตายจากทุกสาเหตุ และอัตราการตายจากมะเร็งต่อมลูกหมากหลังจากผ่านไป 10 ปี การผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดน่าจะช่วยลดโอกาสที่มะเร็งจะมีความรุนแรงขึ้นและกระจายไปยังส่วนอื่นของร่างกาย
คุณภาพชีวิตโดยทั่วไปของผู้ป่วยในระหว่างการติดตามน่าจะคล้ายกัน เมื่อติดตามไป 2 ปีพบว่าผู้ป่วยที่รับการผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดมีแนวโน้มจะเกิดภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้และการแข็งตัวของอวัยวะเพศผิดปกติมากกว่า
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
ความเชื่อมั่นของหลักฐานส่วนใหญ่อยู่ในระดับปานกลางสำหรับผลลัพธ์ของมะเร็ง ซึ่งหมายความว่าผลลัพธ์ที่แท้จริงน่าจะคล้ายกับที่บรรยายไว้ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ สำหรับผลลัพธ์ที่ความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำผลลัพธ์ที่แท้จริงอาจแตกต่างกันมาก
จากการติดตามผลในระยะยาว เมื่อเทียบการผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดกับ watchful waiting อาจส่งผลให้ผลลัพธ์การรักษามะเร็งดีขึ้นอย่างมากในผู้ชายที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากเฉพาะที่ แต่ยังเพิ่มอัตราการกลั้นปัสสาวะและการหย่อนสมรรถภาพทางเพศอย่างเห็นได้ชัด การค้นพบนี้ส่วนใหญ่มาจากผู้ชายที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนมีการตรวจคัดกรอง PSA อย่างแพร่หลาย จึงอาจมีข้อจำกัดในการนำไปใช้โดยทั่วไป เมื่อเทียบกับ Active monitoring เมื่อติดตามไป 10 ปีการผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมด อาจมีผลลัพธ์ไม่ต่างกันในเรื่องการรอดชีวิตโดยรวมและเฉพาะโรค แต่อาจช่วยลดความเสี่ยงของการลุกลามของโรคและการแพร่กระจายของโรคได้ การทำงานของระบบปัสสาวะและสมรรถภาพทางเพศอาจลดลงสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมด
มะเร็งต่อมลูกหมากเป็นมะเร็งที่พบบ่อย แต่มักจะเติบโตช้า เมื่อโรคจำกัดอยู่แค่ในต่อมลูกหมาก การผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมด อาจสามารถทำให้หายขาดจากโรคได้ แต่อาจจะต้องแลกด้วยผลข้างเคียง การชะลอการรักษาคือการเฝ้าดูและรักษาตามอาการ (watchful waiting, WW) หรือการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดและรักษาเฉพาะที่ภายหลังเพื่อหวังให้หายขาดถ้าโรคมีความรุนแรงขึ้น (active monitoring) ก็อาจเป็นทางเลือก นี่คือการอัปเดตของ Cochrane Review ที่เผยแพร่ก่อนหน้านี้ในปี 2010
เพื่อประเมินผลของการตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดเปรียบเทียบกับการชะลอการรักษาในมะเร็งต่อมลูกหมากระยะที่ยังไม่มีการแพร่กระจายทางคลินิก
เราค้นหา Cochrane Library (รวมถึง CDSR, CENTRAL, DARE และ HTA), MEDLINE, Embase, AMED, Web of Science, LILACS, Scopus และ OpenGrey นอกจากนี้เรายังค้นหาการลงทะเบียนการทดลอง 2 เรื่อง และบทคัดย่อการประชุมของสามการประชุม (EAU, AUA และ ASCO) จนถึงวันที่ 3 มีนาคม 2020
เราได้รวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) ทั้งหมดที่เปรียบเทียบการตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดกับการชะลอการรักษาในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่ยังไม่ลุกลามในระยะ T1-2, N0, M0
ผู้ประพันธ์การทบทวน 2 คนทำการประเมินการศึกษาที่เข้าเกณฑ์อย่างอิสระ และคัดลอกข้อมูลจากการศึกษาที่เข้าเกณฑ์ ผลการศึกษาหลักคือระยะเวลาจนถึงการเสียชีวิตจากสาเหตุใดๆ ผลการศึกษารองคือเวลาจนถึงการเสียชีวิตจากมะเร็งต่อมลูกหมาก ระยะเวลาจนถึงการเจริญขึ้นของมะเร็ง ระยะเวลาจนถึงการที่มะเร็งมีการแพร่กระจาย คุณภาพชีวิตซึ่งรวมถึงการปัสสาวะและความสามารถในการมีเพศสัมพันธ์ และผลข้างเคียงจากการรักษา ผู้วิจัยประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานที่ได้โดยวิธี GRADE
ผู้วิจัยรวมการศึกษา 4 เรื่อง ซึ่งมีผู้เข้าร่วมรวม 2635 คน (อายุเฉลี่ยระหว่าง 60 ถึง 70 ปี) RCT ซึ่งทำในสหสถาบัน 3 เรื่อง จาก Europe และ USA เปรียบเทียบการตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดกับ watchful waiting (ผู้เข้าร่วม 1537 ราย) และ 1 RCT เปรียบเทียบการผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดกับ Active monitoring (ผู้เข้าร่วม 1098 ราย)
การผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดเปรียบเทียบกับ watchful waiting
การผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดอาจช่วยลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากสาเหตุใด ๆ (harzard ratio (HR) 0.79, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 0.70-0.90; การศึกษา 3 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 1537 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) จากอัตราการเสียชีวิตทั้งหมดเมื่อผ่านไป 29 ปี ในกลุ่มที่ผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดมีการเสียชีวิต 764 รายต่อชาย 1000 คน เทียบกับ 839 รายต่อชาย 1000 คนในกลุ่ม watchful waiting การผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดอาจช่วยลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากมะเร็งต่อมลูกหมาก (HR 0.57, 95% CI 0.44-0.73; การศึกษา 2 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 1426 คนหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) จากอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งต่อมลูกหมากเมื่อผ่านไป 29 ปี ในกลุ่มที่ผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดมีการเสียชีวิต 195 รายต่อชาย 1000 คน เทียบกับ 316 รายต่อชาย 1000 คนในกลุ่ม watchful waiting การผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดอาจลดความเสี่ยงของการลุกลามของโรค (HR 0.43, 95% CI 0.35-0.54; 2 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 1426 คนI² = 54%; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ); เมื่อผ่านไป 19.5 ปี ในกลุ่มที่ผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดมีการลุกลาม 391 รายต่อชาย 1000 คน เทียบกับ 684 รายต่อชาย 1000 คนในกลุ่ม watchful waiting และอาจช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดโรคระยะแพร่กระจาย (HR 0.56, 95% CI 0.46-0.70; การศึกษา 2 เรื่อง มีผู้เข้าร่วม 1426 คน I² = 0% หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง); เมื่อผ่านไป 29 ปี ในกลุ่มที่ผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดมีการแพร่กระจาย 271 รายต่อชาย 1000 คน เทียบกับ 431 รายต่อชาย 1000 คนในกลุ่ม watchful waiting
คุณภาพชีวิตโดยทั่วไปเมื่อติดตามไป 12 ปีอาจคล้ายกันสำหรับทั้งสองกลุ่ม (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.0, 95% CI 0.85-1.16; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) วัดจากผู้ป่วย 344 รายที่มีคุณภาพชีวิตสูงต่อผู้ชาย 1,000 คน ในกลุ่มที่ผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมด เปรียบเทียบกับผู้ป่วย 344 คนที่มีคุณภาพชีวิตสูงต่อผู้ชาย 1,000 คนสำหรับกลุ่ม watchful waiting อัตราการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่อาจสูงกว่ามากในกลุ่มผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมด (RR 3.97, 95% CI 2.34-6.74; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) วัดจากชายที่กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ 173 คนต่อ 1,000 คนในกลุ่มผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมด เทียบกับ 44 คนต่อ 1,000 คนในกลุ่ม watchful waiting เช่นเดียวกับ อัตราการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ (RR 2.67, 95% CI 1.63-4.38; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) โดยเมื่อติดตามไป 10 ปีพบการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ 389 รายต่อ 1,000 ในกลุ่มที่ผ่าตัดต่อมูกหมากออกทั้งหมด เทียบกับ 146 รายต่อ 1,000 ในกลุ่ม watchful waiting
การผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดเทียบกับ active monitoring
จากการศึกษาหนึ่งรายการซึ่งมีผู้เข้าร่วม 1098 คนทีและมีการติดตามผล 10 ปีพบว่าอาจไม่มีความแตกต่างระหว่างการผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดและ AM ในเรื่องของระยะเวลาจนถึงการเสียชีวิตจากสาเหตุใด ๆ (HR 0.93, 95% CI 0.65-1.33; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) จากการเสียชีวิตโดยรวมที่ 10 ปี มีการเสียชีวิต 101 รายต่อผู้ชาย 1,000 คนในกลุ่มที่ผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดเทียบกับ 108 รายต่อผู้ชาย 1,000 คนในกลุ่ม Active monitoring
ในทำนองเดียวกัน ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากมะเร็งต่อมลูกหมากอาจไม่แตกต่างกันระหว่างสองกลุ่ม (HR 0.63, 95% CI 0.21-1.89; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) สำหรับการเสียชีวิตเฉพาะมะเร็งต่อมลูกหมากที่ 10 ปี สอดคล้องกับการเสียชีวิตจากมะเร็งต่อมลูกหมาก 9 รายต่อผู้ชาย 1,000 คนในกลุ่มผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมด เทียบกับ 15 รายต่อผู้ชาย 1,000 คนในกลุ่ม Active monitoring การผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดอาจช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดโรคลุกลามที่ 10 ปี (HR 0.39, 95% CI 0.27-0.56; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง สอดคล้องกับการเกิดโรคลุกลาม 86 ต่อ ผู้ชาย 1000 คนสำหรับการผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมดเทียบกับการเกิดโรคลุกลาม 206 ต่อผู้ชาย 1000 คนสำหรับกลุ่ม Active monitoring) และความเสี่ยงของการแพร่กระจายของโรค (RR 0.39, 95% CI 0.21-0.73; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง; ที่ 10 ปี สอดคล้องกับการเกิดโรคระยะแพร่กระจาย 24 รายต่อผู้ชาย 1,000 คนในกลุ่มผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมด เทียบกับ 61 รายต่อผู้ชาย 1,000 คนสำหรับกลุ่ม AM) คุณภาพชีวิตโดยทั่วไประหว่างการติดตามผลไม่แตกต่างกันระหว่างกลุ่มการรักษา อย่างไรก็ตาม การปัสสาวะ (ค่าเฉลี่ยความแตกต่าง (MD) ต่ำกว่า 8.60 จุด, 95% CI 11.2-6.0 ต่ำกว่า) และสมรรถภาพทางเพศ (MD 14.9 คะแนนต่ำกว่า, 95% CI 18.5-11.3 ต่ำกว่า) ในการใช้ดัชนีมะเร็งต่อมลูกหมาก Composite-26 (EPIC -26) แย่กว่าในกลุ่มที่ผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมด
ผู้แปล นพ.ศุภณัฏฐ์ ลุมพิกานนท์ ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 9 กันยายน 2020