ประเด็นคืออะไร
ทารกที่คลอดครบกำหนด (ที่หรือหลัง 37 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์) โดยกำหนดการผ่าตัดคลอด(เลือก) ก่อนเริ่มเจ็บครรภ์คลอด มีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนในการหายใจมากกว่าทารกที่คลอดทางช่องคลอด การฉีด corticosteroids ให้กับมารดาได้รับการแสดงว่าลดความเสี่ยงของปัญหาการหายใจในทารกที่คลอดก่อน 34 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ แต่ยังไม่ชัดเจนว่ายาเหล่านี้มีประโยชน์สำหรับทารกที่เกิดจากการผ่าตัดคลอดที่ครบกำหนดหรือไม่
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
การผ่าตัดคลอดจะเพิ่มความเสี่ยงที่ทารกแรกเกิดจะมีปัญหาเรื่องการหายใจ เช่น การหายใจเร็วในช่วงสองสามวันแรก (เรียกว่า transient tachypnoea of the neonate) และกลุ่มอาการ respiratory distress syndrome ที่ร้ายแรงกว่า (RDS) ทารกที่ได้รับผลกระทบอาจต้องได้รับการรักษาในหน่วยดูแลพิเศษ ความเสี่ยงนี้ลดลงจาก 37 สัปดาห์เป็น 39 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ซึ่งอยู่ในระดับต่ำ การผ่าตัดคลอดส่วนใหญ่จะทำหลังจากตั้งครรภ์ได้ 39 สัปดาห์ แต่มีบางกรณีที่ทารกจำเป็นต้องคลอดก่อน จุดมุ่งหมายของการทบทวนวรรณกรรมนี้คือเพื่อตรวจสอบว่ายา corticosteroids สามารถลดอัตราปัญหาการหายใจจากการผ่าตัดคลอดได้หรือไม่ โดยไม่ทำให้แม่หรือทารกมีปัญหา
เราสืบค้นและประเมินหลักฐานอย่างไร
เราค้นหาวรรณกรรมทางการแพทย์สำหรับการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมซึ่งตรงตามเกณฑ์ความน่าเชื่อถือของเรา และเปรียบเทียบผลของ corticosteroids กับการรักษาด้วยยาหลอก (หลอก) หรือกับการดูแลตามปกติ เราให้คะแนนความเชื่อมั่นในผลโดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น จำนวนการศึกษา วิธีการศึกษา จำนวนสตรีและทารกที่เกี่ยวข้อง จำนวนเหตุการณ์ และความแตกต่างของผลการวิจัย
เราพบหลักฐานอะไร
เรารวมหลักฐานจนถึง 20 มกราคม 2021 เรารวม 1 การทดลองที่เกี่ยวข้องกับสตรี 942 คนและทารก 942 คนที่ได้รับคัดเลือกจากโรงพยาบาลในสหราชอาณาจักร 10 แห่ง สตรีในกลุ่มที่ได้รับการรักษาได้รับ corticosteroid betamethasone 2 ครั้งโดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ สตรีในกลุ่มควบคุมได้รับการดูแลตามปกติ ไม่มีการใช้วิธีการปกปิด ดังนั้นสตรี ผู้ดูแล และผู้วิจัยทุกคนจึงรู้ว่าใครได้รับ corticosteroids และได้รับการดูแลตามปกติ
ไม่แน่ใจว่ายา corticosteroids ลดความเสี่ยงของ transient tachypnoea of the neonate (ปัญหาการหายใจไม่รุนแรง) หรือ respiratory distress syndrome (เช่น ปัญหาการหายใจรุนแรง) หรือไม่เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ Antenatal corticosteroids อาจช่วยลดความเสี่ยงของการรับการดูแลเป็นพิเศษสำหรับทารกแรกเกิดเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนจากการหายใจเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ
ไม่แน่ใจว่า corticosteroids มีผลต่อความเสี่ยงของทารกที่ต้องการการช่วยหายใจเพิ่มเติม (เครื่องช่วยหายใจ) หรือไม่ เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ ไม่แน่ใจว่ายา antenatal corticosteroids มีผลต่อสตรีในการเกิดการติดเชื้อหรือมีไข้สูงภายใน 72 ชั่วโมงหลังคลอดหรือไม่ (ไม่มีการเกิดใน 1 การศึกษาที่เกี่ยวข้องกับสตรี 942 คน)
เราไม่พบหลักฐานใดๆ เกี่ยวกับความเสี่ยงของทารกต่อน้ำตาลในเลือดต่ำ หรือเกี่ยวกับความเสี่ยงของสตรีที่จะเจ็บป่วยร้ายแรง เสียชีวิต หรือติดเชื้อที่บาดแผล
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
ความเชื่อมั่นของหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่รวมไว้นั้นต่ำมากถึงปานกลาง ซึ่งหมายความว่าเราไม่สามารถมั่นใจได้เต็มที่ว่าการทดลองในอนาคตจะมีข้อสรุปแบบเดียวกันเกี่ยวกับประโยชน์ในการรักษาสำหรับทารกของมารดาที่ได้รับยา antenatal corticosteroids ก่อนการผ่าตัดคลอด เมื่อการตั้งครรภ์ครบกำหนด
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
ความเสี่ยงในการเข้ารับการดูแลเป็นพิเศษสำหรับทารกแรกเกิดเนื่องจากปัญหาการหายใจลดลงใน 1 การศึกษา ไม่แน่ใจว่ายา corticosteroids มีผลต่อความเสี่ยงของปัญหาการหายใจรุนแรง (respiratory distress syndrome) หรือการหายใจเร็ว (หายใจเร็วผิดปกติชั่วคราว) ในทารกแรกเกิดหรือไม่ เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบว่า ยา antenatal corticosteroids ช่วยลดความเสี่ยงของปัญหาระบบทางเดินหายใจร้ายแรง (เช่น respiratory distress syndrome) หรือไม่ การทดลองในอนาคตจำเป็นต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าประเมินอันตรายในระยะสั้นและระยะยาวที่อาจเกิดขึ้นกับทั้งแม่และลูกหลังจากได้รับ antenatal corticosteroids ก่อนการผ่าตัดคลอดเมื่อครบกำหนด การวิจัยเพิ่มเติมอาจพิจารณาประเมินว่าประโยชน์หรืออันตรายใด ๆ ที่พบโดยการให้ antenatal corticosteroids ได้รับผลกระทบจากอายุครรภ์ที่ทำการผ่าตัดคลอดตามที่กำหนดไว้
มี 9 การศึกษาที่อาจเข้าเกณฑ์ที่กำลังดำเนินการอยู่ และอาจรวมไว้ในการปรับปรุงการทบทวนนี้ในอนาคต
หลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 1 การศึกษา ชี้ให้เห็นว่ายา corticosteroids เพื่อป้องกัน ที่ให้ก่อนการผ่าตัดคลอดที่มีการวางแผนไว้ล่วงหน้าเมื่อครบกำหนดอาจลดการเข้ารับการรักษาในหออภิบาลทารกแรกเกิดสำหรับโรคทางเดินหายใจ ไม่แน่ใจว่าการให้ยา antenatal corticosteroids ช่วยลดอัตราการเกิดภาวะหายใจลำบากของทารกตั้งแต่กำเนิด (respiratory distress syndrome (RDS)) หรือ ภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิด (transient tachypnoea of the neonate (TTN)) หรือไม่ ความเชื่อมั่นโดยรวมของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลักพบว่าต่ำหรือต่ำมาก นอกเหนือจากผลการรับการรักษาพยาบาลพิเศษทารกแรกเกิด (ทุกระดับ) สำหรับภาวะทุพพลภาพทางเดินหายใจ ซึ่งหลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง ดังนั้นจึงมีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะสรุปผลที่ชัดเจนได้
จำเป็นต้องมีหลักฐานเพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบผลของการให้ antenatal corticosteroids เพื่อป้องกันอุบัติการณ์ของการเจ็บป่วยจากระบบทางเดินหายใจที่สำคัญ เช่น RDS การทดลองใดๆ ในอนาคตควรประเมินความสมดุลระหว่างประโยชน์ของระบบทางเดินหายใจและผลเสียที่อาจเกิดขึ้นในทันที (เช่น ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ) และผลเสียระยะยาว (เช่น ผลการเรียน) สำหรับทารก มีข้อมูลที่จำกัดมากเกี่ยวกับผลลัพธ์ด้านสุขภาพของมารดาเพื่อให้หลักประกันว่า corticosteroids ไม่เพิ่มความเสี่ยงที่จะเป็นอันตรายต่อมารดา
การวิจัยเพิ่มเติมควรพิจารณาตรวจสอบประสิทธิผลของ antenatal steroids ที่อายุครรภ์ต่างกันก่อนการผ่าตัดคลอด มี 9 การศึกษาที่อาจเข้าเกณฑ์ที่กำลังดำเนินการอยู่ และอาจรวมไว้ในการปรับปรุงการทบทวนนี้ในอนาคต
ทารกที่คลอดครบกำหนดโดยเลือกการผ่าตัดคลอด มีแนวโน้มที่จะเป็นโรคเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจมากกว่าทารกที่คลอดทางช่องคลอด Corticosteroids เพื่อการป้องกันในการตั้งครรภ์เดี่ยวก่อนครบกำหนช่วยเร่งการเจริญเติบโตของปอดและลดอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนทางเดินหายใจ ยังไม่ชัดเจนว่าการให้ยาเมื่อตั้งครรภ์ครบกำหนดก่อนการผ่าตัดคลอด จะช่วยปรับปรุงผลระบบทางเดินหายใจของทารกเหล่านี้โดยไม่ก่อให้เกิดการเจ็บป่วยที่ไม่จำเป็นต่อมารดาหรือทารกหรือไม่
วัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรมนี้คือเพื่อประเมินผลของการให้ยา corticosteroids เพื่อการป้องกันก่อนการผ่าตัดคลอดแบบเลือกเมื่อครบกำหนด เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ (ซึ่งอาจเป็นยาหลอกหรือไม่มีการรักษา) ต่อความเจ็บป่วยของทารกในครรภ์ ทารกแรกเกิด และมารดา นอกจากนี้เรายังประเมินผลของการรักษาต่อเด็กในภายหลัง
สำหรับการปรับปรุงนี้ เราค้นหา Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register, ClinicalTrials.gov (20 มกราคม 2021) และรายการอ้างอิงของการศึกษาที่ค้นมาได้
เรารวมการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบซึ่งเปรียบเทียบการให้ยา antenatal corticosteroids เพื่อการป้องกัน (betamethasone or dexamethasone) กับยาหลอกหรือไม่ได้รับการรักษา ให้ก่อนการผ่าตัดคลอดแบบเลือกตอนครบกำหนด (ที่ 37 หรือหลัง 37 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์) การศึกษาแบบ quasi-randomised trials และ cluster-randomised controlled trials ผ่านเกณฑ์การคัดการศึกษาเข้า
เราใช้วิธีการมาตรฐานของ Cochrane Pregnancy and Childbirth methods สำหรับการรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คน ประเมินการทดลองเพื่อนำเข้า ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ ประเมินความน่าเชื่อถือ (trustworthiness) ตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าซึ่งพัฒนาโดย Cochrane Pregnancy and Childbirth คัดลอกข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้องและประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้แนวทาง GRADE โดยอิสระต่อกัน ผลลัพธ์หลักของเราคือ respiratory distress syndrome (RDS) transient tachypnoea of the neonate (TTN) การเข้ารับการดูแลเป็นพิเศษสำหรับทารกแรกเกิดสำหรับภาวะผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ และความจำเป็นในการช่วยหายใจ
เราวางแผนที่จะทำ subgroup analysis สำหรับผลลัพธ์หลักตามอายุครรภ์ขณะที่สุ่มและประเภทของ corticosteroid (betamethasone or dexamethasone) นอกจากนี้เรายังวางแผนที่จะดำเนินการ sensitivity analysis โดยรวมเฉพาะการศึกษาที่มีความเสี่ยงของอคติต่ำเท่านั้น
เรารวม 1 การทดลองที่ผู้เข้าร่วมได้รับการสุ่มเพื่อรับ betamethasone หรือการดูแลตามปกติ การทดลองนี้มีสตรี 942 คนและทารกแรกเกิด 942 คนที่ได้รับคัดเลือกจากโรงพยาบาลในสหราชอาณาจักร 10 แห่งระหว่างปี 1995 ถึง 2002 การทบทวนวรรณกรรมนี้รวมเฉพาะการทดลองที่ตรงตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าสำหรับความน่าเชื่อถือ เราคัดออก 3 การทดลองออกจากการวิเคราะห์ที่รวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมฉบับก่อนหน้านี้
ความเสี่ยงของอคติต่ำสำหรับ random sequence generation, allocation concealment และ incomplete outcome data ความเสี่ยงของการมีอคติสำหรับการเลือกรายงานผลไม่ชัดเจนเนื่องจากไม่มีโปรโตคอลการทดลองที่เผยแพร่ ดังนั้นจึงไม่ชัดเจนว่ารายงานผลลัพธ์ที่วางแผนไว้ทั้งหมดครบถ้วนหรือไม่ เนื่องจากไม่มีการปกปิด เราจึงตัดสินว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะมี performance bias และ detection bias เราลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานเนื่องจากความกังวลเกี่ยวกับความเสี่ยงของอคติ และเนื่องจากความไม่แม่นยำเนื่องจากอัตราเหตุการณ์ต่ำและ 95% confidence intervals ที่กว้าง ซึ่งสอดคล้องกับประโยชน์ที่เป็นไปได้และอันตรายที่อาจเกิดขึ้น
เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ ไม่แน่ใจว่า antenatal corticosteroids ลดความเสี่ยงของ RDS (relative risk (RR) 0.34 95% CI 0.07 ถึง 1.65; 1 การศึกษา; ทารก 942 คน) หรือ TTN (RR 0.52, 95% CI 0.25 ถึง 1.11; 1 การศึกษา; ทารก 938 คน) เนื่องจากความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำและ 95% CIs สอดคล้องกับประโยชน์ที่เป็นไปได้และอันตรายที่อาจเกิดขึ้น
Antenatal corticosteroids อาจลดความเสี่ยงของการเข้ารับการดูแลเป็นพิเศษสำหรับทารกแรกเกิดสำหรับภาวะแทรกซ้อนทางเดินหายใจ เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ (RR 0.45, 95% CI 0.22 ถึง 0.90; 1 การศึกษา; ทารก 942 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) สัดส่วนของทารกที่เข้ารับการดูแลเป็นพิเศษสำหรับทารกแรกเกิดสำหรับโรคระบบทางเดินหายใจภายหลังการรักษาด้วย antenatal corticosteroids เท่ากับ 2.3% เมื่อเทียบกับ 5.1% ในกลุ่มการดูแลปกติ
ไม่แน่ใจว่า antenatal corticosteroids มีผลต่อความเสี่ยงของการต้องใช้เครื่องช่วยหายใจหรือไม่ เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ (RR 4.07, 95% CI 0.46 ถึง 36.27; 1 การศึกษา; ทารก 942 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ผลของ antenatal corticosteroids ต่อการเกิดการติดเชื้อของมารดา/การมีไข้ หลังคลอดใน 72 ชั่วโมงแรกไม่ชัดเจนเนื่องจากหลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก 1 การศึกษา (สตรี 942 คน) รายงานว่าไม่มีผู้ป่วย การศึกษาที่รวบรวมมาไม่ได้รายงานข้อมูลใดๆ เกี่ยวกับภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในทารกแรกเกิด (neonatal hypoglycaemia) หรือ การตายของมารดา/ อาการเจ็บป่วยรุนแรง
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อวันที 20 มกราคม 2022