จุดประสงค์ของการทบทวนนี้คืออะไร
จุดมุ่งหมายของการทบทวนวรรณกรรมของ Cochrane นี้คือการค้นหาว่ายาต้านปัจจัยการเจริญเติบโตของเยื่อบุผนังหลอดเลือด (anti-VEGF) ชนิดใดดีที่สุดสำหรับโรคจอประสาทตาบวมจากเบาหวาน (DMO) 2 ปีหลังจากเริ่มการรักษา
ใจความสำคัญ
อาจไม่มีความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกในผลลัพธ์การมองเห็นระหว่างยาต้าน VEGF ที่ระยะเวลาสองปีในผู้ที่มี DMO แม้ว่าเราจะพบความแตกต่างในผลของยาต่อความหนาของจอประสาทตา ไม่มีหลักฐานว่ายาใดเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญเมื่อเทียบกับยาควบคุม
จอประสาทตาบวมจากเบาหวานคืออะไร
เนื้อเยื่อที่ไวต่อแสงที่อยู่ด้านหลังดวงตาเรียกว่าเรตินา พื้นที่ส่วนกลางของเรตินาเรียกว่า macula ผู้ที่เป็นเบาหวานสามารถพัฒนาปัญหาในเรตินาที่เรียกว่าโรคจอประสาทตา บางคนที่เป็นเบาหวานขึ้นตายังสามารถพัฒนาอาการบวมน้ำ (บวมหรือหนาขึ้น) ที่จุดรับภาพ DMO เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของภาวะเบาหวานขึ้นตา และอาจนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็น
จอประสาทตาบวมจากเบาหวานรักษาอย่างไร
การรักษาประเภทหนึ่งสำหรับ DMO คือสารต่อต้าน VEGF ยาประเภทนี้ใช้ฉีดเข้าตา สามารถลดอาการบวมที่หลังตาและป้องกันการสูญเสียการมองเห็น ยาเหล่านี้อาจมีผลที่ไม่พึงประสงค์ โดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดในส่วนอื่นๆ ของร่างกาย
เราต้องการค้นหาอะไร
การทบทวนฉบับก่อนหน้านี้พบความแตกต่างเล็กน้อยในผลกระทบระหว่างยาต่อต้าน VEGF ใน 1 ปี ซึ่งไม่น่าจะมีนัยสำคัญทางคลินิก ในการปรับปรุงนี้ เราได้ตรวจสอบว่ามีความแตกต่างในด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัยหลังจากผ่านไป 2 ปีหรือไม่
เราทำอะไร
เรารวมการศึกษาทั้งหมดที่เปรียบเทียบยาต้าน VEGF เข้าด้วยกันหรือกับกลุ่มควบคุมและสรุปผลที่ 2 ปี
เราพบอะไร
เราพบการศึกษาที่เกี่ยวข้อง 23 ฉบับ การศึกษา 13 ฉบับ เป็นการศึกษาที่ได้รับการสนับสนุนจากภาคอุตสาหกรรมจากสหรัฐอเมริกา ยุโรป หรือเอเชีย การศึกษา 10 ฉบับไม่ได้รับเงินทุนสนับสนุนจากภาคอุตสาหกรรมและมาจากสหรัฐอเมริกา ยุโรป ตะวันออกกลาง และอเมริกาใต้
มีผลลัพธ์ที่ 2 ปีสำหรับยา ranibizumab, bevacizumab, aflibercept และ brolucizumab การศึกษา 1 ฉบับตรวจสอบยา conbercept แต่ยานี้ได้รับการอนุมัติเฉพาะในประเทศจีนเท่านั้น มีผลลัพธ์เพียง 1 ปีสำหรับยาใหม่ล่าสุดคือ faricimab ยาต้าน VEGF เหล่านี้ถูกนำมาเปรียบเทียบกับการไม่รักษา การรักษาหลอก การรักษาด้วยเลเซอร์ หรือระหว่างกัน ผู้ที่เข้าร่วมในการศึกษาได้รับยาทุกเดือนในช่วง 3 ถึง 6 เดือนแรก จากนั้นจึงลดความถี่ลง การตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาระยะยาวขึ้นอยู่กับการมองเห็นหรือการมองที่ด้านหลังของดวงตา
เราพบว่ายาต้าน VEGF ทั้งหมดป้องกันการสูญเสียการมองเห็นและสามารถปรับปรุงการมองเห็นในผู้ที่มี DMO โดยไม่มีความแตกต่างที่สำคัญในการมองเห็นที่ระยะเวลา 2 ปีระหว่าง aflibercept, bevacizumab, brolucizumab และ ranibizumab แม้ว่า aflibercept และ brolucizumab จะให้การควบคุมที่ดีขึ้นของจอประสาทตาบวม กว่ายาอื่นๆ
ไม่มีหลักฐานว่ายาเหล่านี้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือเหตุการณ์เกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือด แต่คุณภาพของหลักฐานนี้ไม่ดี
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
มีการศึกษาเพียงไม่กี่ฉบับที่ให้ข้อมูลเปรียบเทียบยาต้าน VEGF ที่เวลาสองปี และค่าประมาณมักไม่แม่นยำ
การทบทวนนี้เป็นปัจจุบันเพียงใด
เราค้นหาการศึกษาที่ได้รับการตีพิมพ์จนถึง 6 ตุลาคม 2021
มีหลักฐานจำกัดเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยาต้าน VEGF ที่การติดตามผลหลัง 1 ปี เราไม่พบความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกในผลลัพธ์การมองเห็นที่ 24 เดือนในผู้ที่มี DMO แม้ว่าจะมีความแตกต่างในการเปลี่ยนแปลง CRT เราไม่พบหลักฐานว่ายาใดๆ เพิ่มอัตราการตายจากทุกสาเหตุเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม แต่การประมาณการไม่แน่ชัดมาก หลักฐานจาก RCT อาจใช้ไม่ได้กับการปฏิบัติในโลกแห่งความเป็นจริง ซึ่งผู้คนที่ต้องการการรักษาด้วยยาต้านการสร้างเส้นเลือดใหม่มักไม่ได้รับการรักษา และบุคคลที่สัมผัสกับยาเหล่านี้อาจมีสุขภาพแข็งแรงน้อยกว่าผู้เข้าร่วมการทดลอง
ภาวะจอประสาทตาบวมจากเบาหวาน (DMO) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของภาวะเบาหวานขึ้นตา การรักษาด้วยยาต้านการสร้างเส้นเลือดใหม่ด้วยสารต้านการเจริญเติบโตของผนังบุหลอดเลือด (anti-vascular endothelial growth factor, anti-VEGF) สามารถลดอาการบวมน้ำ ปรับปรุงการมองเห็น และป้องกันการสูญเสียการมองเห็นเพิ่มเติม ยาเหล่านี้ได้เป็นมาตรฐานการดูแลผู้ที่มี DMO แทนที่การทำให้เลือดแข็งตัวด้วยแสงเลเซอร์ ในการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมครั้งก่อนนี้ เราพบหลักฐานที่มีคุณภาพปานกลางที่ 12 เดือน aflibercept มีประสิทธิภาพมากกว่า ranibizumab และ bevacizumab เล็กน้อยในการปรับปรุงการมองเห็นในผู้ที่มี DMO แม้ว่าความแตกต่างอาจไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก (น้อยกว่า 0.1 ลอการิทึม) ของมุมความละเอียดขั้นต่ำ (logMAR) หรืออักษร Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) 5 ตัวสำหรับการรักษาเบาหวานในระยะเริ่มต้น หรือ 1 บรรทัดของ ETDRS)
วัตถุประสงค์ของการทบทวนฉบับปรับปรุงนี้คือเพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลและความปลอดภัยของยาต้าน VEGF ที่แตกต่างกันใน RCTs ที่ติดตามผลนานขึ้น (24 เดือน)
เราค้นหาในฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ต่างๆ เมื่อวันที่ 8 กรกฎาคม ค.ศ. 2022
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ที่เปรียบเทียบยาต้านการสร้างเส้นเลือดใหม่ใดๆ ที่มีกลไกการออกฤทธิ์ต้าน VEGF กับยาต้าน VEGF ตัวอื่น การรักษาแบบอื่น หลอก หรือไม่มีการรักษาในผู้ที่มี DMO
เราใช้วิธีมาตรฐานของ Cochrane สำหรับการวิเคราะห์ pairwise meta-analysis และเราเสริมหลักฐานนี้โดยใช้วิธีการวิเคราะห์ network meta-analysis (NMA) เราใช้ Stata 'network' meta-analysis package สำหรับการวิเคราะห์ทั้งหมด เราใช้เว็บแอปพลิเคชัน CINeMA (ความเชื่อมั่นในการวิเคราะห์ Network Meta-Analysis) เพื่อจัดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐาน
เรารวมการศึกษา 23 ฉบับ (13 ฉบับที่ได้รับทุนสนับสนุนจากภาคอุตสาหกรรม) ที่ลงทะเบียน 3513 คนที่มี DMO (ค่ามัธยฐานความหนาของจอประสาทตาส่วนกลาง (CRT) 460 ไมครอน ช่วงระหว่างควอไทล์ (IQR) 424 ถึง 482) และสูญเสียการมองเห็นในระดับปานกลาง 0.48 logMAR, IQR 0.42 ถึง 0.55) การศึกษา 1 ฉบับที่ตรวจสอบ ranibizumab กับ การรักษาหลอก และการศึกษาอีก 1 ฉบับที่ลงทะเบียนผู้ที่มี DMO แบบไม่แสดงอาการและ BCVA ปกติเป็นหลักไม่เหมาะสำหรับการรวมไว้ในการประเมินประสิทธิภาพ NMA
สอดคล้องกับการปรับปรุงก่อนหน้าของการทบทวนนี้ เราใช้ ranibizumab เป็นยาอ้างอิงสำหรับประสิทธิภาพและกลุ่มควบคุม (ได้แก่เลเซอร์ การสังเกต และการรักษาหลอก) เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับความปลอดภัยทั้งระบบ
การทดลองแปดรายการให้ข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์หลัก (การเปลี่ยนแปลง BCVA ที่ 24 เดือนใน logMAR: ยิ่งต่ำยิ่งดี) เราไม่พบหลักฐานของความแตกต่างระหว่างการรักษาต่อไปนี้กับยารานิบิซูแมบเพียงอย่างเดียว: aflibercept (ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) −0.05 logMAR, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) −0.12 ถึง 0.02; ความเชื่อมั่นปานกลาง); bevacizumab (MD -0.01 logMAR, 95% CI −0.13 ถึง 0.10; ความเชื่อมั่นต่ำ), brolucizumab (MD 0.00 logMAR, 95% CI −0.08 ถึง 0.07; ความเชื่อมั่นต่ำ), รานิบิซูแมบร่วมกับการเลื่อนทำเลเซอร์ (MD 0.00 logMAR, 95% CI − 0.11 ถึง 0.10; ความเชื่อมั่นต่ำ) และรานิบิซูแมบบวกกับทำเลเซอร์ทันที (MD 0.03 logMAR, 95% CI −0.04 ถึง 0.09; ความเชื่อมั่นต่ำมาก)
นอกจากนี้ เรายังวิเคราะห์การเปลี่ยนแปลง BCVA ที่ 12 เดือน โดยพบหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลางของประสิทธิภาพที่เพิ่มขึ้นด้วยโบรลูซิซูแมบ (MD −0.07 logMAR, 95%CI −0.10 ถึง −0.03 logMAR), faricimab (MD −0.08 logMAR, 95% CI −0.12 ถึง − 0.05) และ aflibercept (MD −0.07 logMAR, 95 % CI −0.10 ถึง −0.04) เมื่อเปรียบเทียบกับรานิบิซูแมบเพียงอย่างเดียว แต่ความแตกต่างอาจไม่มีความสำคัญทางคลินิก
เมื่อเปรียบเทียบกับ ranibizumab เพียงอย่างเดียว NMA ของการทดลอง 6 ฉบับไม่แสดงหลักฐานของความแตกต่างกับ aflibercept (ความเชื่อมั่นปานกลาง), bevacizumab (ความเชื่อมั่นต่ำ) หรือ ranibizumab กับเลเซอร์โดยทันที (ความเชื่อมั่นต่ำมาก) หรือเลเซอร์ที่เลื่อนออกไป (ความเชื่อมั่นต่ำ) เกี่ยวกับการปรับปรุงตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไปของ บรรทัด ETDRS ที่ 24 เดือน
มีหลักฐานความเชื่อมั่นในระดับปานกลางของการลด CRT มากขึ้นที่ 24 เดือนด้วย brolucizumab (MD −23 microns, 95% CI −65 ถึง −1 9) และ aflibercept (MD −26 microns, 95% CI −53 ถึง 0.9) เมื่อเทียบกับ ranibizumab มีหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางของการลด CRT น้อยลงด้วย bevacizumab (MD 28 ไมครอน, 95% CI 0 ถึง 56), รานิบิซูแมบร่วมกับเลเซอร์ที่เลื่อนไป (MD 63 ไมครอน, 95% CI 18 ถึง 109) และ ranibizumab ร่วมกับเลเซอร์ทันที (MD 72 ไมครอน, 95% CI 25 ถึง 119) เมื่อเปรียบเทียบกับ ranibizumab เพียงอย่างเดียว
เกี่ยวกับการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุจากการติดตามผลที่ยาวนานที่สุด (การทดลอง 20 ฉบับ) เราไม่พบหลักฐานของความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตจากยาใดๆ เทียบกับยาควบคุม แม้ว่าผลกระทบจะเป็นไปในทิศทางที่เพิ่มขึ้น และการเพิ่มขึ้นที่เกี่ยวข้องทางคลินิกไม่สามารถตัดออกไดั้ ความเชื่อมั่นของหลักฐานนี้ต่ำสำหรับ bevacizumab (risk ratio (RR) 2.10, 95% CI 0.75 ถึง 5.88), brolucizumab (RR 2.92, 95% CI 0.68 ถึง 12.58), faricimab (RR 1.91, 95% CI 0.45 ถึง 8.00) , ranibiumab (RR 1.26, 95% CI 0.68 ถึง 2.34) และต่ำมากสำหรับ conbercept (RR 0.33, 95% CI 0.01 ถึง 8.81) และ aflibercept (RR 1.48, 95% CI 0.79 ถึง 2.77) ค่าประมาณของเหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงที่ 24 เดือนสำหรับผู้ทดลองยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelet Trialists Collaboration) ไม่ได้บ่งชี้ว่ามีการเพิ่มขึ้นของยาใด ๆ เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม แต่ NMA โดยรวมไม่เชื่อมโยงกันและหลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำหรือต่ำมาก
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางตาพบได้น้อยและรายงานได้ไม่ดี และไม่สามารถประเมินได้ใน NMA
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย พ.ญ. ผการกอง ลุมพิกานนท์ 9 กุมภาพันธ์ 2024