จุดมุ่งหมายของ Cochrane Review นี้คือการประเมินผลของ "การจ่ายเงินตามผลงาน" ต่อการให้บริการด้านการดูแลสุขภาพในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง คณะผู้ทบทวนวรรณกรรม รวบรวมและวิเคราะห์การศึกษาทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับเรื่องนี้ เพื่อที่จะตอบคำถามนี้ และพบการศึกษา 59 รายการ
ใจความสำคัญ
การศึกษาที่รวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้พิจารณาวิธีการจ่ายเงินสำหรับการปฏิบัติงานที่แตกต่างกันในการออกแบบ บริบท และการใช้งาน การทบทวนวรรณกรรมแสดงให้เห็นว่า pay for performance อาจมีทั้งผลในเชิงบวกและเชิงลบต่อบริการด้านสุขภาพที่กำหนด นอกจากนี้ยังอาจมีผลในเชิงบวกต่อบริการด้านสุขภาพอื่นๆ ที่ไม่ได้กำหนดโดยตรง และอาจไม่มีผลด้านลบโดยไม่ได้ตั้งใจต่อบริการเหล่านี้ อย่างไรก็ตามหลักฐานนี้ส่วนใหญ่มีความเชื่อมั่นต่ำและเราต้องการการศึกษาเพิ่มเติมและดำเนินการอย่างดีในหัวข้อนี้
'Pay for performance' คืออะไร
ในแนวทาง 'pay for performance' คนจะได้รับเงินหรือรางวัลอื่น ๆ หากพวกเขาทำภารกิจ หรือบรรลุเป้าหมายเฉพาะ Pay for performance มักจะเป็นที่เจ้าหน้าที่สาธารณสุขหรือสถานพยาบาล ผู้ปฏิบัติงานด้านสุขภาพหรือสถานพยาบาลจะได้รับรางวัลหากพวกเขาให้บริการเฉพาะหรือให้การดูแลที่มีคุณภาพบางอย่าง หรือหากผู้ป่วยใช้บริการเฉพาะและได้รับสุขภาพที่ดีขึ้นตามไปด้วย
Pay for performance สามารถใช้เพื่อกำหนดเป้าหมายปัญหาสุขภาพและบริการเฉพาะที่ต้องการการปรับปรุง แต่ pay for performance อาจส่งผลต่อบริการอื่นๆ ที่ไม่ได้กำหนดเป้าหมายไว้โดยเฉพาะ ตัวอย่างเช่น อาจทำให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขสามารถปรับปรุงคุณภาพของบริการอื่น ๆ ที่พวกเขามอบให้ได้ แต่ก็อาจทำให้พวกเขาหลีกเลี่ยงบริการที่ไม่นำไปสู่การจ่ายเงินเพิ่มได้ เพื่อหาข้อมูลเพิ่มเติม ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมได้ประเมินผลของการจ่ายเงินตามผลงาน ในบริการทั้งที่เป็นเป้าหมายและไม่ใช่เป้าหมาย ซึ่งรวมถึงการมองหาผลกระทบที่ไม่ได้ตั้งใจ
ผลลัพธ์หลักของการทบทวนวรรณกรรมนี้คืออะไร
การทบทวนวรรณกรรมนี้มีการศึกษาที่เกี่ยวข้อง 59 รายการ ส่วนใหญ่มาจากซับซาฮาราแอฟริกาและเอเชีย pay for performance ในการศึกษาส่วนใหญ่ได้รับทุนจากกระทรวงสาธารณสุขแห่งชาติ และการสนับสนุนจากธนาคารโลกด้วย
การศึกษา 49 รายการเปรียบเทียบสถานพยาบาลที่ใช้จ่ายเงินตามผลงาน กับสถานพยาบาลที่ทำธุรกิจตามปกติ การศึกษา 17 รายการเปรียบเทียบสถานพยาบาลที่ใช้ pay for performance กับสถานพยาบาลที่ใช้แนวทางอื่น ในการศึกษาส่วนใหญ่ แนวทางเหล่านี้เกี่ยวข้องกับการให้เงินจำนวนใกล้เคียงกัน แต่ไม่ยืนยันองค์ประกอบที่จะจ่ายเงินตามผลงาน
ผลของ pay for performance เมื่อเทียบกับการดำเนินการตามปกติ
สำหรับบริการด้านสุขภาพที่ กำหนดเป้าหมาย โดยเฉพาะ ให้จ่ายตามผลงาน
- อาจปรับปรุงผลลัพธ์ด้านสุขภาพบางอย่าง อาจปรับปรุงคุณภาพการบริการ และอาจเพิ่มความพร้อมของผู้ปฏิบัติงานด้านสุขภาพ ยา และโครงสร้างพื้นฐานและอุปกรณ์ที่ทำงานได้ดี แต่
- อาจมีผลทั้งด้านบวกและด้านลบต่อการให้และการใช้บริการด้านสุขภาพ
สำหรับบริการด้านสุขภาพที่ไม่ ได้กำหนดเป้าหมาย การจ่ายเงินตามผลงาน:
- อาจปรับปรุงผลลัพธ์ด้านสุขภาพบางอย่าง
- อาจปรับปรุงการให้ การใช้และคุณภาพของบริการสุขภาพบางอย่าง แต่อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างกับอย่างอื่น และ
- อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อผลลัพธ์ที่ไม่ได้กำหนด
เราไม่ทราบว่าการจ่ายเงินตามผลงานมีผลอะไรบ้างต่อความพร้อมของยา และทรัพยากรอื่นๆ เนื่องจากหลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก
ผลของ pay for performance เมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ
สำหรับผลลัพธ์ด้านสุขภาพและบริการที่ กำหนดเป้าหมาย โดยเฉพาะ การจ่ายเงินตามผลงาน
- อาจปรับปรุงคุณภาพการบริการ
- อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างต่อผลลัพธ์ด้านสุขภาพ และ
- อาจมีทั้งด้านบวกและด้านลบในการให้และการใช้บริการด้านสุขภาพและความพร้อมของอุปกรณ์และยา
สำหรับผลลัพธ์ด้านสุขภาพและบริการที่ไม่ ได้กำหนดเป้าหมาย การจ่ายเงินตามผลงาน:
- อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่าง ต่อผลลัพธ์ด้านสุขภาพ และต่อการให้และการใช้บริการด้านสุขภาพ
เราไม่ทราบผลของ pay for performance ที่มีต่อคุณภาพการบริการ ความพร้อมของทรัพยากร และผลกระทบที่ไม่ได้ตั้งใจ เนื่องจากไม่มีหลักฐานหรือมีความเชื่อมั่นต่ำมาก
การทบทวนนี้เป็นปัจจุบันเพียงใด
ผู้ทบทวนรวมการศึกษาที่ได้รับการตีพิมพ์จนถึงเดือนเมษายน 2018
ฐานหลักฐานเกี่ยวกับผลกระทบของโครงการ P4P เพิ่มขึ้นอย่างมากโดยคุณภาพการศึกษาจะค่อยๆ ดีขึ้น โครงการ P4P อาจมีผลที่หลากหลายต่อผลลัพธ์ที่น่าสนใจและมีความแตกต่างกันสูงในประเภทของโครงการและการประเมินผลที่ดำเนินการ P4P ไม่ใช่วิธีการแบบสม่ำเสมอ แต่เป็นแนวทางที่หลากหลาย ผลขึ้นอยู่กับปฏิสัมพันธ์ของตัวแปรหลายตัวรวมถึงการออกแบบวิธีการ (เช่น ใครได้รับการชำระเงิน) จำนวนเงินเพิ่มเติม ส่วนประกอบเสริม (เช่นการสนับสนุนทางเทคนิค) และปัจจัยตามบริบท (รวมถึงบริบทขององค์กร)
มีความสนใจในการจ่ายเงินตามผลงาน (P4P) มากขึ้นเพื่อเป็นแนวทางในการปรับแรงจูงใจของผู้ให้บริการด้านสุขภาพกับเป้าหมายด้านสาธารณสุข ขาดหลักฐานที่เข้มงวดเกี่ยวกับประสิทธิผลของกลยุทธ์เหล่านี้ในการปรับปรุงการดูแลสุขภาพและสุขภาพในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง (LMICs) นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมเมื่อปี 2012 ในหัวข้อนี้
เพื่อประเมินผลของการจ่ายเงินตามผลงานในการให้การดูแลสุขภาพและผลลัพธ์ด้านสุขภาพในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง
เราค้นหา CENTRAL, MEDLINE, Embase และฐานข้อมูลอื่น ๆ อีก 10 แห่งระหว่างเดือนเมษายนถึงมิถุนายน 2018 นอกจากนี้เรายังค้นหาทะเบียนการทดลอง 2 รายการ เว็บไซต์แหล่งข้อมูลออนไลน์ของหน่วยงานระหว่างประเทศ องค์กรและมหาวิทยาลัย และติดต่อผู้เชี่ยวชาญในสาขา การศึกษาที่พบจากการสืบค้นซ้ำในปี 2020 อยู่ภายใต้ "Studies awaiting classification"
เรารวมการทดลองแบบ randomized หรือ non-randomized trials, controlled before-after studies, หรือ interrupted time series studies ซึ่งดำเนินการใน LMIC (ตามที่กำหนดโดยธนาคารโลกในปี 2018) P4P หมายถึงการโอนเงินหรือสินค้าวัสดุตามเงื่อนไขในการดำเนินการที่วัดผลได้หรือบรรลุเป้าหมายประสิทธิภาพที่กำหนดไว้ล่วงหน้า ในการรวมการศึกษาเข้า จะต้องรายงานอย่างน้อยหนึ่งในผลลัพธ์ต่อไปนี้: ผลลัพธ์ด้านสุขภาพของผู้ป่วย การเปลี่ยนแปลงเป้าหมายของประสิทธิภาพของผู้ให้บริการที่กำหนด (เช่นการให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ) ผลกระทบที่ไม่ได้ตั้งใจ หรือการเปลี่ยนแปลงในการใช้ทรัพยากร
เราคัดลอกข้อมูลตามโปรโตคอลการทบทวนวรรณกรรมต้นฉบับและการค้นพบที่สังเคราะห์ด้วยคำบรรยาย เราใช้กระบวนการระเบียบวิธีมาตรฐานที่ Cochrane กำหนดไว้ ด้วยความหลากหลายและความแตกต่างในประเภทของวิธีการ ประชากรผู้ป่วย การวิเคราะห์และการรายงานผลลัพธ์ เราถือว่า meta-analysis ไม่เหมาะสม เราสังเกตเห็น ผลกระทบหลากหลาย ที่เกี่ยวข้องกับ P4P กับผลลัพธ์ที่น่าสนใจแต่ละอย่าง จากคำอธิบายวิธีการที่ให้ไว้ในเอกสาร เราได้จัดประเภทโครงร่างการออกแบบและสำรวจความแตกต่างที่มีผลตามการออกแบบโครงร่าง
เรารวมการศึกษา 59 เรื่อง: controlled before-after studies (19), non-randomized (16) หรือ cluster randomized trials (14); และ interrupted time-series studies (9). การศึกษา 1 รายการรวมทั้งการศึกษา interrupted time series และ a controlled before-after
การศึกษามุ่งเน้นไปที่วิธีการ P4P ที่หลากหลายรวมถึงการจ่ายเงินตามเป้าหมาย และการจ่ายเงินสำหรับผลลัพธ์ที่ปรับโดยคุณภาพ (หรือการประเมินคุณภาพและความเสมอภาค) มีเพียงการศึกษาเดียวเท่านั้นที่ประเมินความช่วยเหลือตามผลลัพธ์ หลายโครงการได้รับการสนับสนุนจากรัฐบาลของประเทศ (23 การศึกษา) ด้วยธนาคารโลกให้ทุนโครงการจากภายนอกมากที่สุด (11 การศึกษา) บริการที่กำหนดเป้าหมายแตกต่างกันไป อย่างไรก็ตามวิธีการส่วนใหญ่มุ่งเน้นไปที่ตัวบ่งชี้สุขภาพการเจริญพันธุ์มารดาและเด็ก ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่อยู่ในที่สาธารณะ หรือในสถานบริการสาธารณะที่ไม่ใช่ของรัฐบาล และตามความเชื่อ (54 การศึกษา) P4P ได้รับการประเมินในระดับสถานพยาบาลเป็นส่วนใหญ่แม้ว่าเขตและระดับอื่น ๆ ก็มีส่วนเกี่ยวข้องด้วย
การศึกษาส่วนใหญ่ประเมินผลของ P4P ต่อการควบคุมสภาพที่เป็นอยู่ (49 การศึกษา); อย่างไรก็ตามการศึกษาบางรายการได้ประเมินผลกระทบจากวิธีการเปรียบเทียบ (ส่วนใหญ่เป็นการเงินที่เพิ่มขึ้นเพื่อเปรียบเทียบกับกองทุน P4P (17 การศึกษา) การศึกษา 4 รายการรายงานผลของวิธีการกับทั้งตัวเปรียบเทียบและสถานะที่เป็นอยู่
การศึกษาแบบ controlled before-after มีความเสี่ยงต่อการเกิดอคติสูงกว่าการศึกษาแบบอื่น ๆ อย่างไรก็ตามการทดลองแบบสุ่มบางส่วนก็ถูกลดระดับลงเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดอคติ การศึกษา interrupted time-series ให้ข้อมูลไม่เพียงพอเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงอื่น ๆ ที่เกิดขึ้นพร้อมกันในบริบทการศึกษา
P4P เปรียบเทียบกับการควบคุมตามสภาพที่เป็นอยู่
สำหรับบริการด้านสุขภาพที่มี เป้าหมาย เฉพาะ P4P อาจปรับปรุงผลลัพธ์ด้านสุขภาพได้เล็กน้อย (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) แต่มีการศึกษาเพียงไม่กี่รายการที่ประเมินสิ่งนี้ นอกจากนี้ P4P อาจปรับปรุงคุณภาพการบริการโดยรวม (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); และอาจเพิ่มความพร้อมของเจ้าหน้าที่ด้านสุขภาพ ยา และโครงสร้างพื้นฐานที่ทำงานได้ดี และอุปกรณ์ (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) P4P อาจมีผลที่หลากหลายต่อการให้และการใช้บริการ (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และอาจมีผลที่ไม่คาดคิดที่เปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างต่อผลที่ไม่ได้เป็นเป้าหมาย (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) แต่มีการศึกษาเพียงไม่กี่รายการที่ประเมินสิ่งเหล่านี้ สำหรับผลลัพธ์รอง P4P อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่าง กับการขาดงานของผู้ให้บริการ แรงจูงใจ หรือความพึงพอใจ (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) แต่อาจเพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วย และการยอมรับ (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และอาจส่งผลในเชิงบวกต่อความเป็นอิสระในการบริหารจัดการสถานที่บริการ (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) P4P อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่าง ในคุณภาพการจัดการหรือการกำกับดูแลสถานที่ (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ผลกระทบต่อความเป็นธรรม มีความแตกต่างกัน (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
สำหรับบริการด้านสุขภาพที่ ไม่มีเป้าหมาย P4P อาจช่วยปรับปรุงผลด้านสุขภาพบางอย่างได้ (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) อาจปรับปรุงการให้ การใช้ และคุณภาพของบริการด้านสุขภาพบางอย่าง แต่อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างกับผู้อื่น (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และอาจมีผลกระทบที่บิดเบือนโดยไม่ได้ตั้งใจเพียงเล็กน้อยหรือไม่มี (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ผลของ P4P ต่อความพร้อมของยาและทรัพยากรอื่น ๆ ไม่แน่นอน (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
P4P เมื่อเทียบกับกลยุทธ์อื่น ๆ
สำหรับผลด้านสุขภาพและบริการที่มี เป้าหมาย เฉพาะ P4P อาจปรับปรุงผลด้านสุขภาพได้เล็กน้อย (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) แต่มีการศึกษาเพียงไม่กี่รายการที่ประเมินสิ่งนี้ P4P อาจปรับปรุงคุณภาพการบริการ (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); และอาจมีผลกระทบหลายอย่างในการให้และการใช้บริการด้านสุขภาพและความพร้อมของอุปกรณ์และยา (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
สำหรับผลลัพธ์ด้านสุขภาพและบริการที่ ไม่มีเป้าหมาย P4P อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างกับผลด้านสุขภาพ และการให้และการใช้บริการด้านสุขภาพ (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ผลของ P4P ต่อคุณภาพการบริการ ความพร้อมใช้งานของทรัพยากร และผลที่ไม่ได้ตั้งใจนั้นไม่แน่นอน (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
ผลการวิเคราะห์กลุ่มย่อย
ความช่วยเหลือตามผลลัพธ์ และแผนการใช้การจ่ายเงินต่อผลงานที่ปรับตามคุณภาพการบริการ ดูเหมือนว่าจะให้ผลในเชิงบวกมากที่สุดต่อผลลัพธ์ อย่างไรก็ตามมีเพียงการศึกษาเดียวเท่านั้นที่ประเมินความช่วยเหลือตามผลลัพธ์ดังนั้นผลกระทบอาจไม่ถูกต้อง โดยรวมแล้ว รูปแบบการปรับทั้งคุณภาพของบริการและการให้บริการที่คุ้มค่าอย่างเท่าเทียมกันดูเหมือนว่าจะทำงานได้ดีที่สุดเมื่อเทียบกับผลลัพธ์การใช้บริการ
ผู้แปล ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที 3 มิถุนายน 2021