ความเป็นมา
ความเจ็บป่วยทางจิตขั้นรุนแรงถูกกำหนดโดยการวินิจฉัยโรค ระดับของความทุพพลภาพ และพฤติกรรมบางอย่างที่ผิดปกติ รวมถึงโรคจิตเภทและโรคจิต โรคทีมีปัญหาทางอารมณ์ที่รุนแรง และความผิดปกติทางบุคลิกภาพ ความเจ็บป่วยทางจิตขั้นรุนแรงสามารถก่อให้เกิดความทุกข์ทรมานอย่างมากในช่วงเวลาอันยาวนานแก่ทั้งผู้ป่วยเองและครอบครัวและเพื่อนของเขาหรือเธอ
จนถึงปี 1970 เป็นเรื่องที่พบได้ทั่วไปที่ผู้ที่ทุกข์ทรมานจากความผิดปกติเหล่านี้จะยังคงอยู่ในสถาบันจิตเวชตลอดชีวิตของพวกเขา แต่ในหลายประเทศทั่วโลก พวกเขาได้รับการจัดการในการอยู่ในชุมชนด้วยการบำบัดหลายประเภท Intensive Case Management (ICM) เป็นหนึ่งในการบำบัดดังกล่าว ICM ประกอบด้วยการจัดการปัญหาสุขภาพจิตและการฟื้นฟูและความต้องการการสนับสนุนทางสังคมของบุคคลที่เกี่ยวข้องในช่วงเวลาที่ไม่แน่นอนโดยทีมงานที่มีจำนวนผู้ป่วยไม่มาก (น้อยกว่า 20 คน) มีการเสนอความช่วยเหลือตลอด 24 ชั่วโมงและพบผู้ป่วยในสภาพแวดล้อมที่ไม่ใช่ทางคลินิก
วัตถุประสงค์ของการทบทวน
เพื่อค้นหาและนำเสนอหลักฐานที่มีคุณภาพที่ดีเกี่ยวกับประสิทธิผลของ ICM เปรียบเทียบกับ non-ICM (ซึ่งผู้ป่วยได้รับแพ็คเกจการดูแลเดียวกัน แต่ผู้เชี่ยวชาญมีจำนวนเคสมากกว่า 20 คน) และเปรียบเทียบกับการดูแลที่ได้มาตรฐาน (ที่ผู้ป่วยมารับบริการที่แผนกผู้ป่วยนอก แต่ความต้องการการสนับสนุนของผู้ป่วยไม่ได้ระบุอย่างชัดเจน) สำหรับผู้ที่มีอาการป่วยทางจิตขั้นรุนแรง
การสืบค้นหลักฐาน
เราดำเนินการสืบค้นเอกสารงานวิจัยทางอิเล็กทรอนิกส์สำหรับการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม โดยเปรียบเทียบ ICM กับการดูแลที่ไม่ใช่ ICM หรือเปรียบเทียบกับการดูแลแบบมาตรฐานในปี 2009, 2012 และ 2015
ผลการศึกษา
เราได้รวมการทดลอง 40 รายการ มีผู้เข้าร่วมโครงการวิจัยจำนวน 7524 คน การทดลองดำเนินการในออสเตรเลีย แคนาดา จีน ยุโรป และสหรัฐอเมริกา เมื่อเปรียบเทียบ ICM กับการดูแลตามมาตรฐาน ผู้ที่อยู่ในกลุ่ม ICM มีแนวโน้มที่จะมารับบริการต่อเนื่องยาวนานมากกว่า มีพัฒนาการการทำหน้าที่ทั่วไปดีขึ้น มีงานที่มีรายได้ทำ ไม่เป็นคนไร้บ้าน และพักรักษาตัวในโรงพยาบาลสั้นลง (โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มที่อยู่ในโรงพยาบาลก่อนหน้านี้นานมาก) เมื่อเปรียบเทียบ ICM กับ non-ICM ความแตกต่างที่เห็นได้ชัดเจนมีเพียงอย่างเดียวคือกลุ่ม ICM มีแนวโน้มที่จะคงอยู่ในการมารับการดูแลมากกว่า
สรุปผลการศึกษา
ไม่มีหลักฐานงานวิจัยเกี่ยวกับผลลัพธ์หลักที่ผู้วิจัยสนใจมีคุณภาพระดับสูง หลักฐานที่นำมาทบทวนมีคุณภาพอยู่ในระดับปานกลาง นอกจากนี้ ระบบการดูแลสุขภาพและการสนับสนุนทางสังคมของประเทศที่ทำการศึกษามีความแตกต่างกันมาก ดังนั้นจึงเป็นเรื่องยากที่จะสรุปผลโดยรวมที่ถูกต้อง นอกจากนี้ เราไม่สามารถใช้ข้อมูลจำนวนมากเกี่ยวกับคุณภาพชีวิต ความพึงพอใจของผู้ป่วยและผู้ดูแล เนื่องจากการทดลองใช้เครื่องมือในการวัดผลลัพธ์เหล่านี้แตกต่างกันมาก ซึ่งงานวิจัยบางเรื่องเครื่องมือไม่มีการตรวจสอบ การพัฒนาเครื่องมือประเมินผลลัพธ์โดยรวมและการตรวจสอบความตรงจะเป็นประโยชน์อย่างมากในการให้บริการที่สอดคล้องกับความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ
(การสรุปที่ใช้ภาษาทั่วไปในขั้นต้นจัดทำขึ้นสำหรับการตรวจทานนี้โดย Janey Antoniou จาก RETHINK สหราชอาณาจักร (rethink.org))
จากหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำถึงปานกลาง ICM มีประสิทธิภาพในการลดผลลัพธ์หลายประการที่เกี่ยวข้องกับผู้ที่มีอาการป่วยทางจิตขั้นรุนแรง เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามมาตรฐาน ICM อาจลดจำนวนวันในการนอนรักษาในโรงพยาบาลและเพิ่มการได้รับการดูแลต่อเนื่อง นอกจากนี้ยังช่วยพัฒนาความสามารถในการทำหน้าที่ทั่วไป แม้ว่าผลกระทบของ ICM ต่อสภาพจิตและคุณภาพชีวิตยังไม่ชัดเจน อย่างน้อย Intensive Case Management ก็มีคุณค่าสำหรับคนที่ป่วยทางจิตขั้นรุนแรงโดยเฉพาะในกลุ่มผู้ที่มีการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลนาน (ประมาณ 4 วันต่อเดือนในช่วง 2 ปีที่ผ่านมา) โมเดลของ ICM ที่มีความเที่ยงตรงสูงสำหรับการจัดทีมตามแบบโมเดล ACT ดั้งเดิม มีประสิทธิผลในการลดเวลาในโรงพยาบาลมากกว่า
อย่างไรก็ตาม ยังไม่ชัดเจนว่า ICM ที่ได้รับโดยรวมมีอะไรบ้างนอกเหนือจากแนวทางที่ใช้รูปแบบที่ไม่เป็นทางการมากกว่า รูปแบบที่ไม่ได้ใช้ ICM (non-ICM)
เราคิดว่ายังไม่มีการศึกษาทดลองเพิ่มเติมที่เปรียบเทียบ ICM ปัจจุบันกับการดูแลตามมาตรฐานหรือเปรียบเทียบกับ non-ICM อย่างไรก็ตาม ขณะนี้เราทราบดีว่ายังไม่มีการทบทวนใดเปรียบเทียบระหว่าง non-ICM กับการดูแลตามมาตรฐาน และควรดำเนินการนี้
การจัดการรายกรณีแบบเข้มข้น (Intensive Case Management, ICM) เป็นแพ็คเกจการดูแลในชุมชนโดยมีเป้าหมายเพื่อให้การดูแลระยะยาวสำหรับผู้ที่ป่วยทางจิตขั้นรุนแรงซึ่งไม่จำเป็นต้องได้รับการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในทันที การจัดการรายกรณีแบบเข้มข้นพัฒนาจากรูปแบบการดูแลในชุมชนแบบดั้งเดิม 2 แบบ ได้แก่ การรักษาในชุมชนเชิงรุก (ACT) และการจัดการรายกรณี (CM) โดยที่ ICM เน้นย้ำถึงความสำคัญของการรับผิดชอบดูแลผู้ป่วยจำนวนน้อย (น้อยกว่า 20 คน) และให้การดูแลที่มีความเข้มข้นสูง
เพื่อประเมินผลลัพธ์ของ ICM ในการดูแลผู้ป่วยทางจิตขั้นรุนแรงในชุมชน เปรียบเทียบกับผู้ที่ไม่ได้รับ ICM (กรณีดูแลผู้ป่วยมากกว่า 20 ราย) และการดูแลในชุมชนที่เป็นมาตรฐาน เราไม่ได้แยกแยะระหว่างรูปแบบของ ICM นอกจากนี้ เพื่อประเมินว่าผลของ ICM ต่อการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (จำนวนวันเฉลี่ยต่อเดือนในโรงพยาบาล) ได้รับอิทธิพลจากความเที่ยงตรงต่อการบำบัดตามแบบจำลอง ACT และ ต่ออัตราการใช้บริการในโรงพยาบาลในพื้นที่ที่การทดลองดำเนินการ (โดยการใช้ข้อมูลการใช้บริการจากโรงพยาบาลเป็นข้อมูลขั้นพื้นฐาน)
เราสืบค้นข้อมูลจาก Cochrane Schizophrenia Group's Trials Register (สืบค้นล่าสุดวันที่ 10 เมษายน 2015)
การทดลองทางคลินิกแบบสุ่มที่เกี่ยวข้องทั้งหมดโดยมุ่งเน้นไปที่ผู้ที่มีอาการป่วยทางจิตขั้นรุนแรง ซึ่งมีอายุระหว่าง 18 ถึง 65 ปี และรับการรักษาในสถานพยาบาลในชุมชน โดยเปรียบเทียบ ICM กับการดูแลที่ไม่ใช่ ICM หรือการดูแลแบบมาตรฐาน
ผู้ทบทวน 2 คนเลือกและดึงข้อมูลจากรายงานการศึกษาที่รวบรวมได้อย่างเป็นอิสระต่อกัน สำหรับผลลัพธ์ชนิด binary outcomes เราทำการคำนวณสัดส่วนความเสี่ยง (risk ratio; RR) และช่วงความเชื่อมั่น 95% โดยวิธีวิเคราะห์แบบ intention-to-treat สำหรับข้อมูลแบบต่อเนื่องจะรายงานด้วย mean difference (MD) ระหว่างกลุ่มและค่า 95% CI เราใช้ random-effects model สำหรับการวิเคราะห์ทั้งหมด
เราใช้ random-effects meta-regression analysis เพื่อตรวจสอบความสัมพันธ์ของความเที่ยงตรงของการบำบัดกับแบบจำลอง ACT และอัตราการใช้บริการในโรงพยาบาลในพื้นที่ที่ทำการทดลองโดยใช้ผลลัพธ์ในการรักษา เราประเมินคุณภาพโดยรวมสำหรับผลลัพธ์ที่สำคัญทางคลินิกโดยใช้แนวทาง GRADE และตรวจสอบความเสี่ยงที่เป็นไปได้ของการมีอคติภายในการทดลองที่รวบรวมไว้
เป็นการเพิ่มให้ทันสมัยไปจากฉบับปี 2016 รวมการศึกษาอีก 2 รายการ (n = 196) และมีงานวิจัยที่เผยแพร่เพิ่มไปจาก 4 การศึกษาที่รวมอยู่แล้ว ในฉบับปรับปรุงให้ทันสมัยนี้ มีกลุ่มตัวอย่างที่เข้าร่วมวิจัยจำนวน 7524 คนจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมจำนวน 40 รายการ เราพบข้อมูลเพื่อการเปรียบเทียบ 2 รายการ: ICM เปรียบเทียบกับการดูแลตามมาตรฐาน และ ICM เปรียบเทียบกับที่ไม่ใช่ ICM การศึกษาส่วนใหญ่มีความเสี่ยงสูงต่อการรายงายเฉพาะประเด็นที่เลือก ไม่มีการศึกษาใดที่ให้ข้อมูลสำหรับการกลับเป็นซ้ำ หรือการทำให้สภาพทางจิตในประเด็นสำคัญดีขึ้น
1. ICM กับการดูแลตามมาตรฐาน
เมื่อเปรียบเทียบ ICM กับการดูแลตามมาตรฐานสำหรับผลลัพธ์การใช้บริการ พบว่า ICM ลดจำนวนวันในโรงพยาบาลต่อเดือนลงเล็กน้อย (n = 3595, 24 RCTs, MD -0.86, 95% CI -1.37 ถึง -0.34, หลักฐานคุณภาพระดับต่ำ) ในทำนองเดียวกัน สำหรับผลลัพธ์ของสุขภาวะทั่วไป พบว่า ICM มีจำนวนคนที่ออกจากการทดลองก่อนกำหนดลดน้อยลง (n = 1798, 13 RCTs, RR 0.68, 95% CI 0.58 ถึง 0.79, หลักฐานคุณภาพระดับต่ำ) สำหรับผลลัพธ์จากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หลักฐานแสดงให้เห็นว่า ICM อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการลดการเสียชีวิตจากการฆ่าตัวตาย (n = 1456, 9 RCTs, RR 0.68, 95% CI 0.31 ถึง 1.51, หลักฐานคุณภาพระดับต่ำ) นอกจากนี้ สำหรับผลลัพธ์การทำหน้าที่ทางสังคม มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับผลของ ICM ต่อการว่างงาน เนื่องจากหลักฐานคุณภาพระดับต่ำมาก (n = 1129, RCTs 4 เรื่อง, RR 0.70, 95% CI 0.49 ถึง 1.0, หลักฐานคุณภาพระดับต่ำมาก)
2. ICM เปรียบเทียบกับไม่ใช่ ICM
เมื่อเปรียบเทียบ ICM กับ non-ICM สำหรับผลลัพธ์ด้านการใช้บริการ จากหลักฐานที่มีคุณภาพระดับปานกลาง พบว่า ICM อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในจำนวนวันเฉลี่ยในโรงพยาบาลต่อเดือน (n = 2220, 21 RCTs, MD -0.08, 95% CI -0.37 ถึง 0.21, หลักฐานคุณภาพระดับปานกลาง) หรือในจำนวนเฉลี่ยของการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (n = 678, 1 RCT, MD -0.18, 95% CI -0.41 ถึง 0.05, หลักฐานคุณภาพระดับปานกลาง) เปรียบเทียบกับ non-ICM ในทำนองเดียวกัน ผลการวิจัยพบว่า ICM อาจมีจำนวนผู้เข้าร่วมวิจัยที่ออกจากการทดลองก่อนกำหนดลดน้อยลง (n = 1970, 7 RCTs, RR 0.70, 95% CI 0.52 ถึง 0.95, หลักฐานคุณภาพระดับต่ำ) และ ICM อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการลดการเสียชีวิตจากการฆ่าตัวตาย (n = 1152, RCTs 3 เรื่อง, RR 0.88, 95% CI 0.27 ถึง 2.84, หลักฐานคุณภาพระดับต่ำ) นอกจากนี้ สำหรับผลลัพธ์การทำหน้าที่ทางสังคม มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับผลของ ICM ต่อการว่างงาน (n = 73, 1 RCT, RR 1.46, 95% CI 0.45 to 4.74, หลักฐานคุณภาพระดับต่ำมาก)
3. ความเที่ยงตรงต่อรูปแบบ ACT
ในการวิเคราะห์ meta-regression เราพบว่า i.) ยิ่ง ICM ทำตามที่ระบุไว้ในแบบจำลอง ACT มากเท่าไหร่ ก็ยิ่งลดเวลาของผู้ป่วยในการนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลน้อยลงเท่านั้น (ค่าสัมประสิทธิ์ตัวแปร 'organisation fidelity' -0.36, 95% CI -0.66 ถึง -0.07); และ ii.) ยิ่งผู้ป่วยมีข้อมูลพื้นฐานในการใช้โรงพยาบาลสูงเท่าใด ICM ก็ยิ่งดีขึ้นในการใช้เวลาในโรงพยาบาลลดน้อยลง (ค่าสัมประสิทธิ์ตัวแปร 'ข้อมูลพื้นฐานในการใช้โรงพยาบาล' -0.20, 95% CI -0.32 ถึง -0.10) การรวมตัวแปรทั้งสองนี้เข้าด้วยกันในแบบจำลอง 'ความเที่ยงตรงต่อองค์กร' ไม่มีนัยสำคัญอีกต่อไป แต่ผลลัพธ์ 'ข้อมูลพื้นฐานการใช้โรงพยาบาล' ยังคงมีอิทธิพลอย่างมีนัยสำคัญต่อเวลาที่ใช้ในโรงพยาบาล (ค่าสัมประสิทธิ์การถดถอย -0.18, 95% CI -0.29 ถึง -0.07, P = 0.0027)
แปลโดย สมพร รุ่งเรืองกลกิจ ภาควิชาการพยาบาลจิตเวช คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 23 มิถุนายน 2021