ใจความสำคัญ
- สเตียรอยด์ที่ให้ร่วมกับ cyclophosphamide (ยาต้านมะเร็ง) ไม่น่าจะลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตหลังได้รับพิษจากพาราควอตในระยะสั้น หรือที่ 3 เดือนหลังจากออกจากโรงพยาบาล
- เราไม่เชื่อมั่นว่ายาเหล่านี้เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อหรือไม่
- การศึกษาในอนาคตจำเป็นต้องมีขนาดใหญ่ขึ้น วัดระดับพิษของพาราควอตของผู้ป่วยอย่างแม่นยำ และติดตามผู้ป่วยในระยะยาว การวิจัยเกี่ยวกับสเตียรอยด์ร่วมกับการรักษาอื่นๆ อาจมีประโยชน์
จะเกิดอะไรขึ้นในผู้ที่มีพิษจากพาราควอต
พาราควอตใช้เป็นสารกำจัดวัชพืช แต่ก็เป็นพิษร้ายแรงเช่นกัน คนส่วนใหญ่ที่ได้รับพิษจากการใช้พาราควอตเป็นสารพิษเพื่อทำร้ายตัวเอง
การรักษาพิษจากพาราควอตมุ่งเน้นไปที่การกำจัดทางกายภาพ (โดยการล้างกระเพาะอาหารและวิธีอื่นๆ) ของพาราควอตออกจากระบบทางเดินอาหาร (กระเพาะอาหาร) และเลือดให้ได้มากที่สุด พาราควอตที่เหลืออยู่ในร่างกายทำให้เกิดการอักเสบที่สามารถทำลายปอดอย่างรุนแรงและนำไปสู่ความตายได้
สเตียรอยด์และ cyclophosphamide (ยาที่ปกติใช้ในการรักษามะเร็ง) เป็นยาที่ต่อสู้กับการอักเสบ และยังใช้รักษาพิษของพาราควอตอีกด้วย
เราต้องการทราบอะไร
เราต้องการทราบว่าการใช้สเตียรอยด์และ cyclophosphamide ร่วมกัน (ร่วมกับการดูแลตามปกติ) ได้ผลดีกว่าการดูแลตามปกติเพียงอย่างเดียวเพื่อลดจำนวนผู้เสียชีวิตจากพิษจากพาราควอตหรือไม่
นอกจากนี้เรายังต้องการทราบว่าการรักษาด้วยสเตียรอยด์ร่วมกับ cyclophosphamide ทำให้เกิดการติดเชื้อในผู้ป่วยเพิ่มขึ้นหรือไม่
เราได้ทำอะไร
เราสืบค้นการศึกษาที่ศึกษาการใช้สเตียรอยด์และ cyclophosphamide (ร่วมกับทั้งการดูแลตามปกติ) เปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติเพียงอย่างเดียวในผู้ที่เป็นพิษด้วยพาราควอต
เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษา และให้คะแนนความเชื่อมั่นของเราต่อหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของการศึกษา
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 4 รายการ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย 463 คนที่ได้รับการยืนยันว่าเป็นพิษจากพาราควอต การศึกษาที่รวมได้ดำเนินการในไต้หวัน (สาธารณรัฐจีน) อิหร่านและศรีลังกา
ผู้เข้าร่วมทั้งหมดได้รับอย่างใดอย่างหนึ่ง:
- การดูแลตามปกติเท่านั้น หรือ
- สเตียรอยด์ (methylprednisolone อย่างเดียว, หรือร่วมกับ dexamethasone) ร่วมกับ cyclophosphamide และการดูแลตามปกติ cyclophosphamide ได้รับก่อนสเตียรอยด์หรือในเวลาเดียวกัน
การศึกษา 2 รายการ วัดความรุนแรงของพิษโดยการทดสอบพลาสมาของผู้ป่วย (ส่วนประกอบของเลือด) เมื่อเริ่มการศึกษา การทดสอบพลาสม่าให้การประเมินที่ดีที่สุดว่าบุคคลนั้นได้รับผลกระทบจากพิษของพาราควอตเพียงใด
การศึกษา 1 รายการ ใช้ยาหลอก (หลอก) ร่วมกับการดูแลตามปกติ การศึกษา 2 รายการ ให้ผู้ป่วยได้รับสเตียรอยด์ (dexamethasone) เป็นส่วนหนึ่งของการดูแลตามปกติ
เสียชีวิตขณะอยู่โรงพยาบาล
ผลรวมของการศึกษา 2 รายการ แสดงให้เห็นว่าสเตียรอยด์ร่วมกับ cyclophosphamide (ร่วมกับการดูแลตามปกติ) อาจลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตได้เล็กน้อยเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติเพียงอย่างเดียว (มีหรือไม่มียาหลอก) ในผู้ที่ได้รับพิษจากพาราควอต
เสียชีวิต 3 เดือนหลังจากออกจากโรงพยาบาล
การศึกษา 1 รายการ ที่มีขนาดใหญ่ พบว่าหลังออกจากโรงพยาบาล 3 เดือน จำนวนผู้เสียชีวิตที่รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์ร่วมกับยา cyclophosphamide (ร่วมกับการดูแลตามปกติ) อาจไม่มีความแตกต่างกันแต่อย่างใดกับผู้ได้รับการดูแลตามปกติ
การติดเชื้อ
การศึกษา 2 รายการที่มีขนาดเล็กตรวจสอบระดับของเซลล์เม็ดเลือดขาวในผู้ป่วย (ระดับต่ำสามารถเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อ) ไม่มีการศึกษาใดรายงานการติดเชื้อใดๆ ในสัปดาห์หลังการรักษาด้วยสเตียรอยด์และ cyclophosphamide เนื่องจากการศึกษามีขนาดเล็ก เราจึงไม่เชื่อมั่นอย่างยิ่งว่าการรักษาจะส่งผลต่อความเสี่ยงของการติดเชื้อภายในหนึ่งสัปดาห์ของการรักษาหรือไม่
อะไรคือข้อจำกัดของหลักฐาน
การศึกษาทั้ง 4 รายการ แตกต่างกันในแง่ของจำนวนคน การประเมินระดับของพิษจากพาราควอต และประเภทของการรักษา สิ่งนี้จำกัดความสามารถของเราในการสรุปผลที่ชัดเจนจากหลักฐาน
โดยรวมแล้ว การศึกษาที่เราพบว่ามีขนาดเล็กเกินไปที่จะให้คำตอบสำหรับคำถามของเรา
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
การทบทวนวรรณกรรมนี้ปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้านี้ในหัวข้อนี้ หลักฐานเป็นข้อมูลล่าสุดจนถึงเดือนกันยายน 2020
หลักฐานที่เชื่อมั่นต่ำแสดงให้เห็นว่า glucocorticoids ร่วมกับ cyclophosphamide เพิ่มเติมจากการดูแลแบบมาตรฐานอาจช่วยลดอัตราการเสียชีวิตในคนไข้ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่มีพิษจากการกินพาราควอตได้เล็กน้อย อย่างไรก็ตาม เรามีความเชื่อมั่นที่จำกัดในการค้นพบนี้เนื่องจากมีความแตกต่างอย่างมากและความกังวลเกี่ยวกับความไม่แม่นยำ การใช้ glucocorticoids ร่วมกับ cyclophosphamide เพิ่มเติมจากการดูแลมาตรฐานอาจมีผลต่อการเสียชีวิตเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลที่ 3 เดือนหลังจากออกจากโรงพยาบาล เราไม่เชื่อมั่นว่าการใช้ glucocorticoids ร่วมกับ cyclophosphamide ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงในการติดเชื้อเพิ่มขึ้นหรือไม่เนื่องจากมีหลักฐานที่จำกัดสำหรับผลลัพธ์นี้ การวิจัยในอนาคตควรลงทะเบียนล่วงหน้าและทำตาม CONSORT ผู้วิจัยควรพยายามตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีขนาดตัวอย่างเพียงพอ คัดกรองผู้เข้าร่วมอย่างเข้มงวด และมีการติดตามผลในระยะยาวของผู้เข้าร่วม ผู้วิจัยอาจต้องการวิจัยผลของ glucocorticoids ร่วมกับการรักษาอื่นๆ
นี่คือการปรับปรุงของ Cochrane Review
พาราควอตเป็นสารกำจัดวัชพืชที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย แต่ยังเป็นพิษร้ายแรงอีกด้วย ในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง (LMICs) พาราควอตมีจำหน่ายทั่วไปและมีราคาไม่แพง ทำให้การป้องกันพิษทำได้ยาก คนส่วนใหญ่ที่ได้รับพิษจากพาราควอตเป็นการทำร้ายตัวเองให้เป็นพิษ
การรักษามาตรฐานสำหรับพิษจากพาราควอตคือการป้องกันการดูดซึมต่อไป และลดปริมาณของพาราควอตในเลือดโดย haemoperfusion หรือ haemodialysis ประสิทธิผลของการรักษามาตรฐานมีจำกัดอย่างมาก
ระบบภูมิคุ้มกันมีบทบาทสำคัญในการทำให้เกิดพังผืดของปอด (lung fibrosis) ที่เกิดจากพาราควอตรุนแรงขึ้น การบำบัดด้วยการกดภูมิคุ้มกันโดยใช้ glucocorticoid และ cyclophosphamide ร่วมกันได้รับการพัฒนาและศึกษาเพื่อเป็นแนวทางในการรักษาพิษจากพาราควอต
เพื่อประเมินผลของ glucocorticoid และ cyclophosphamide สำหรับพิษจากการกินพาราควอตในระดับปานกลางถึงรุนแรง
การสืบค้นล่าสุดดำเนินการในเดือนกันยายน 2020 เราสืบค้น Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (ซึ่งประกอบด้วย Cochrane Injuries Trials Register), Ovid MEDLINE(R), Ovid MEDLINE ที่กำลังดำเนินการ & การอ้างอิงที่ไม่ได้จัดทำดัชนีอื่นๆ, Ovid MEDLINE Daily และ Ovid OLDMEDLINE, Embase Classic + Embase (Ovid), ISI WOS (SCI-EXPANDED, SSCI, CPCI-S และ CPSI-SSH) และทะเบียนการทดลอง นอกจากนี้เรายังค้นหาแหล่งข้อมูล 3 แห่งต่อไปนี้: ฐานข้อมูล China National Knowledge Infrastructure (CNKI 数据库); Wanfang Data (万方数据库); และ VIP (维普数据库) ในวันที่ 12 พฤศจิกายน 2020 เราตรวจสอบรายการอ้างอิงของการศึกษาที่รวบรวมไว้และเอกสารทบทวนวรรณกรรม
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) สำหรับการปรับปรุงนี้ ตามนโยบายของ Cochrane Injuries' Group (2015) เรารวมเฉพาะ RCTs ที่ลงทะเบียนล่วงหน้า สำหรับการทดลองที่เผยแพร่หลังปี 2010 เรารวมการทดลองที่ประเมินผลของ glucocorticoid กับ cyclophosphamide ที่ใช้ร่วมกัน ตัวเปรียบเทียบที่เข้าเกณฑ์คือการดูแลมาตรฐาน (มีหรือไม่มียาหลอก) หรือการรักษาอื่นๆ นอกเหนือจากการดูแลมาตรฐาน ผลลัพธ์ที่น่าสนใจ ได้แก่ การตายและการติดเชื้อ
เราคำนวณ risk ratio (RR) ของการตาย และช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) หากเป็นไปได้ เราได้สรุปข้อมูลการตายจากทุกสาเหตุในช่วงเวลาที่เกี่ยวข้อง (ตั้งแต่ออกจากโรงพยาบาลจนถึง 3 เดือนหลังการออกจากโรงพยาบาล) ใน meta-analysis โดยใช้ fixed-effect model เราทำ sensitivity analysis โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ ซึ่งรวมถึงว่ามีการประเมินระดับพาราควอตในพลาสมาผู้เข้าร่วมตอนเริ่มต้น หรือไม่ นอกจากนี้เรายังรายงานข้อมูลเกี่ยวกับการติดเชื้อภายใน 1 สัปดาห์หลังจากเริ่มการรักษา
เรารวมการทดลอง 4 รายการ มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 463 คน การศึกษาที่รวบรวมได้ดำเนินการในไต้หวัน (สาธารณรัฐจีน) อิหร่านและศรีลังกา ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่เป็นเพศชาย อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมคือ 28 ปี
เราตัดสินว่า 2 ใน 4 การศึกษาที่รวมอยู่ ซึ่งรวมถึงการศึกษาที่ใหญ่ที่สุดและดำเนินการล่าสุด (n = 299) ว่ามีความเสี่ยงต่ำต่ออคติสำหรับโดเมนหลัก รวมถึง sequence generation เราประเมิน 1 การศึกษาว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติสูงในปประเด็น selection bias และอีก 1 การศึกษามีความเสี่ยงของการมีอคติที่ไม่ชัดเจน เนื่องจาก allocation concealment ไม่ได้ถูกกล่าวถึงในรายงานการทดลองหรือไม่ได้ดำเนินการอย่างชัดแจ้ง เราประเมิน 3 ใน 4 การศึกษาว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติที่ไม่ชัดเจนในประเด็น selective reporting เนื่องจากไม่สามารถหา protocol ได้ แหล่งที่มาของความแตกต่างที่สำคัญระหว่างการศึกษาที่รวบรวมมาคือ วิธีการประเมินความรุนแรงของผู้เข้าร่วมตอนเริ่มโดยใช้การวิเคราะห์ระดับพลาสมา (การศึกษา 2 รายการใช้วิธีนี้ ในขณะที่การศึกษาอีก 2 รายการ ไม่ได้ใช้วิธีนี้)
ไม่มีการศึกษาใดประเมินผลการเสียชีวิตที่ 30 วันหลังการกินพาราควอต
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำจากการศึกษา 2 รายการ บ่งชี้ว่า การใช้ glucocorticoids ร่วมกับ cyclophosphamide เพิ่มเติมจากการดูแลมาตรฐานอาจลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตในโรงพยาบาลได้เล็กน้อยเมื่อเทียบกับการดูแลแบบมาตรฐานเพียงอย่างเดียว ((RR 0.82, 95% CI 0.68 ถึง 0.99; ผู้เข้าร่วม = 322); ผลลัพธ์ที่ได้จาก sensitivity analysis ที่คัดการศึกษาที่ไม่ได้ประเมินพลาสมาในช่วง baseline ออก) อย่างไรก็ตาม เรามีความมั่นใจที่จำกัดในการค้นพบนี้ เนื่องจากมี heterogeneity สูง (I2 = 77%) และการศึกษามีความหลากหลายในแง่ของขนาดและตัวเปรียบเทียบ การศึกษา 1 รายการ ที่มีขนาดใหญ่ให้ข้อมูลที่แสดงให้เห็นว่าการรักษาอาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลที่ 3 เดือนหลังออกจากโรงพยาบาล (RR 0.98, 95% CI 0.85 ถึง 1.13; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 293 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); อย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์ผลลัพธ์ระยะยาวของผู้เข้าร่วมที่ได้รับบาดเจ็บจากการทำร้ายตัวเองจะต้องตีความด้วยความระมัดระวัง
เรายังคงไม่เชื่อมั่นถึงผลของ glucocorticoids ร่วมกับ cyclophosphamide ต่อการติดเชื้อที่ 1 สัปดาห์หลังจากเริ่มการรักษา ผลลัพธ์นี้ได้รับการประเมินในการศึกษา 2 รายการที่มีขนาดเล็กเท่านั้น (ผู้เข้าร่วม 31 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ที่พิจารณาเม็ดเลือดขาวเป็นตัวแทนหรือปัจจัยเสี่ยงในการติดเชื้อ ไม่มีการศึกษาใดรายงานการติดเชื้อในผู้เข้าร่วม
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 18 กรกฎาคม 2021