ปัญหาคืออะไร
Regional nerve block เป็นการระงับความรู้สึกแบบหนึ่งที่สตรีสามารถได้รับสำหรับการผ่าตัดคลอด มีสองวิธีการที่ใช้กันอยู่ Single-short spinal คือการฉีดยาชาครั้งเดียวเข้าไปในกระดูกสันหลังส่วนล่าง การใช้ spinal ร่วมกับ epidural คือการใช้เข็มที่ใหญ่กว่าและใส่ catheter เล็กๆ เข้าไปในกระดูกสันหลังส่วนล่าง การทบทวนวรรณกรรมนี้ตรวจสอบประโยชน์และความเสี่ยงของวิธีการระงับความรู้สึกเฉพาะที่สองแบบสำหรับสตรีที่ผ่าตัดคลอดและทารก
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
การระงับความรู้สึกโดยฉีดยาเข้าไขสันหลังครั้งเดียวทำได้ค่อนข้างง่ายและออกฤทธ์ได้เร็ว เนื่องจากเป็นการฉีดครั้งเดียว ระยะเวลาระงับความรู้สึกไม่สามารถทำให้นานขึ้นได้ถ้าไม่ได้ฉีดยาเข้าไขสันหลังอีกครั้ง การระงับความรูัสึกที่เกิดขึ้นโดยเร็วทำให้เกิดผลข้างเคียงเช่นความดันโลหิตต่ำ (hypotension) และคลื่นไส้และอาเจียน การลดขนาดของยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่อาจจะลดเหตุการณ์อันไม่พึงประสงค์เหล่านี้และเร่งการกลับมาของการทำงานของกล้ามเนื้อ ในการทบทวนวรรณกรรมนี้เราพิจารณาขนาดของยาทางไขสันหลังขนาดสูงและต่ำแยกกัน
สำหรับการระงับความรู้สึกแบบรวม spinal-epidural (CSE) การใส่สาย epidural ทำให้สามารถฉีดยาขนาดต่ำเข้าไขสันหลังและสามารถฉีดยาระงับความรู้สึกเพิ่มเติมทาง epidural catheter การระงับความรู้สึกแบบ CSE มักจะได้ผลช้ากว่าและอาจจะหลีกเลียงผลแทรกซ้อนที่เกิดจากการฉีดยาระงับความรู้สึกแบบครั้งเดียว การที่สามารถให้ยาระงับความรู้สึกเพิ่มเติมสามารถลดความจำเป็นในการใช้ general anesthesia หรือยากล่อมประสาทถ้าการระงับความรู้สึกเฉพาะที่ได้ผลไม่เพียงพอสำหรับการผ่าตัด สาย Epidural นี้ยังอาจจะใช้ในการให้ยาแก้ปวดหลังจากการผ่าตัด
เราพบหลักฐานอะไรบ้าง
เราค้นหาหลักฐาน (8 สิงหาคม 2019) และพบ randomised controlled trials 18 เรื่อง (สตรี 1272 คน) เปรียบเทียบการฉีดยาระงับความรู้สึกทางกระดูกสันหลังครั้งเดียวด้วยปริมาณสูงหรือต่ำกับวิธีการ CSE แต่การวิเคราะห์ส่วนใหญ่ของเราเกี่ยวข้องกับการศึกษาจำนวนน้อยกว่าและจำนวนสตรีจำนวนค่อนข้างน้อย การทดลองสองเรื่องไม่มีข้อมูลสำหรับการทบทวนวรรณกรรมของเรา
อาจจะมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่าง CSE และ high dose spinal ในจำนวนสตรีที่ต้องการการระงับความรู้สึกซ้ำ หรือใช้ยาสลบทั่วไปเนื่องจากความล้มเหลวในการระงับความรู้สึกที่เพียงพอ เราไม่แน่ใจว่า CSE หรือ SSS จะมีความแตกต่างใดๆ ในความต้องการยาระงับปวดเพิ่มเติมระหว่างผ่าตัดหรือต้องเปลี่ยนเป็นยาสลบทั่วไป นอกจากนี้เรายังไม่แน่ใจเกี่ยวกับจำนวนสตรีที่พึงพอใจกับการระงับความรู้สึกโดยไม่คำนึงถึงประเภทของการระงับเส้นประสาท สตรีในกลุ่ม CSE จำนวนมากกว่า (13/21 คน) มีอาการคลื่นไส้หรืออาเจียนที่จำเป็นต้องมีการรักษามากกว่าในกลุ่ม high dose SSS (6/21) มีจำนวนสตรีที่คล้ายกันระหว่างกลุ่มที่มีประสบการณ์อาการปวดศีรษะ (5/56 ใน CSE เทียบกับ 6/57 ใน SSS; การศึกษา 3 เรื่อง สตรี 113 คน) หรือความดันโลหิตต่ำระหว่างผ่าตัดที่ต้องการการรักษา (การทดลอง 4 เรื่อง, สตรี 162 คน)
อาจจะมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่าง CSE และ low dose SSS ในจำนวนสตรีที่ต้องการการระงับความรู้สึกซ้ำ หรือใช้ยาสลบทั่วไปเนื่องจากความล้มเหลวในการระงับความรู้สึกที่เพียงพอ (การศึกษา 3 เรื่อง สตรี 224 คน) อาจจะมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างในความต้องการยาระงับปวดเพิ่มเติมระหว่างการผ่าตัด (การศึกษา 4 เรื่อง, สตรี 298 คน) เราไม่แน่ใจผลของ CSE หรือ low dose SSS ในความจำเป็นสำหรับการเปลี่ยนแปลงเป็นยาสลบทั่วไประหว่างผ่าตัด เพราะไม่มีสตรีที่จำเป็นต้องใช้วิธีการนี้ (การศึกษา 3 เรื่อง, สตรี 222 คน) ไม่มีการศึกษาประเมินความพึงพอใจของสตรีกับการระงับความรู้สึก เวลาเฉลี่ยในการระงับความรู้สึกเร็วขึ้นใน low dose spinal เมื่อเทียบกับ CSE แต่ความแตกต่างที่เล็กน้อยไม่น่าจะมีความหมายทางคลินิก (การศึกษา 2 เรื่อง, สตรี 160 คน) CSE ดูเหมือนจะลดการเกิดภาวะความดันต่ำระหว่างการผ่าตัดที่จำเป็นต้องรักษาเมื่อเทียบกับ low dose spinal (การศึกษา 4 เรื่อง, สตรี 336 คน) มีจำนวนสตรีที่คล้ายกันระหว่าง CSE และ low dose spinal ที่มีอาการคลื่นไส้หรืออาเจียนระหว่างผ่าตัดที่ต้องการการรักษา (3/50 ใน CSE กับ 6/50 ใน SSS; การทดลอง 1 เรื่อง, สตรี 100 คน) ไม่มีการปวดศีรษะแบบ post dural punture (การศึกษา 1 เรื่อง, สตรี 138 คน)
เด็กทารกทุกคนมีสุขภาพดีตอนเกิดโดยไม่คำนึงถึงการระงับความรู้สึกที่แม่ใช้ (วัดโดยคะแนน Apgar; การศึกษา 5 เรื่อง, ทารก 242 คน)
หมายความว่าอย่างไร
ขณะนี้มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะเลือกเทคนิคการระงับความรู้สึกแบบใดมากกว่าแบบอื่น จำนวนการศึกษาและผู้เข้าร่วมสำหรับการวิเคราะห์ส่วนใหญ่ของเรามีขนาดเล็กและบางการศึกษาบางอย่างมีข้อจำกัดของวิธีการศึกษา จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมในการที่จะประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ CSE และ spinal anaesthesia สำหรับการผ่าตัดคลอด
ในการการทบทวนวรรณกรรมนี้ จำนวนการศึกษาและผู้เข้าร่วมสำหรับการวิเคราะห์ส่วนใหญ่ของเรามีขนาดเล็กและบางการศึกษาบางอย่างมีข้อจำกัดของวิธีการศึกษา มีข้อเสนอแนะบางอย่างที่เมื่อเทียบกับการระงับความรู้สึกแบบ SSS, CSE อาจจะลดจำนวนของสตรีที่มีความดันโลหิตต่ำระหว่างการผ่าตัด แต่เพิ่มอาการคลื่นไส้และอาเจียนระหว่างการผ่าตัดที่ต้องรักษา การศึกษาขนาดเล็กหนึ่งเรื่องพบว่า low dose SSS ส่งผลให้เกิดการดมยาสลบที่มีประสิทธิภาพเร็วขึ้นเมื่อเทียบกับ CSE อย่างไรก็ตามผลลัพธ์เหล่านี้ได้จากข้อมูลที่จำกัดและความแตกต่างไม่น่าจะมีความหมายทางคลินิก ดังนั้น ขณะนี้มีหลักฐานไม่เพียงพอในการสนับสนุนเทคนิคหนึ่งมากกว่าเทคนิคอื่นๆ มีความจำเป็นในการที่จะประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการระงับความรู้สึกแบบ CSE และ SSS สำหรับการผ่าตัดคลอด
ต้องการการศึกษาที่มีคุณภาพสูงที่มีขนาดตัวอย่างเพียงพอสำหรับเรื่องนี้ การศึกษาดังกล่าวอาจพิจารณาใช้ผลลัพธ์ที่ระบุไว้ในการทบทวนวรรณกรรมนี้และยังควรพิจารณารายงานด้านเศรษฐกิจของวิธีการที่แตกต่างกันด้วย
การระงับความรู้สึกแบบ single-short spinal (SSS) และการระงับความรู้สึกผสม spinal-epidural (CSE) มีใช้กันทั่วไปสำหรับการระงับความรู้สึกเพื่อผ่าตัดคลอด SSS ทำได้ง่ายทางเทคนิคและระงับเส้นประสาทได้รวดเร็วซึ่งสามารถเชื่อมโยงกับภาวะความดันโลหิตต่ำ การระงับความรู้สึก CSE ได้ผลช้ากว่าและยังสามารถระงับความรู้สึกได้นานขึ้นโดยการใช้สายสวน
เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพและผลข้างเคียงของ CSE กับ SSS สำหรับการผ่าตัดคลอด
เราได้ทำการสืบค้นงานวิจัยจากฐานข้อมูล Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register, ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) และรายการเอกสารอ้างอิงของงานวิจัยที่สืบค้นได้ (วันที่สืบค้น; 8 สิงหาคม 2019)
เราพิจารณา randomised controlled trials (RCTs) ที่ตีพิมพ์ เกี่ยวข้องกับการเปรียบเทียบ CSE กับ SSS สำหรับการผ่าตัดคลอด เราแบ่งการระงับความรู้สึกเป็นทั้งปริมาณสูง (10 หรือมากกว่า mg. bupivacaine), หรือปริมาณต่ำ (น้อยกว่า 10 mg bupivacaine)
ผู้วิจัยสองคนประเมินการศึกษาเพื่อนำเข้ามาทบทวน ตรวจสอบอคติอย่างอิสระต่อกัน คัดลอกและตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่รวบรวมได้ เราใช้ระเบียบวิธีการวิจัยตามมาตรฐานของ Cochrane
เราพบการทดลอง 18 เรื่อง รวมสตรี 1272 คน แต่การเปรียบเทียบสำหรับผลลัพธ์แต่ละอย่างเกือบทั้งหมดเกี่ยวข้องกับสตรีจำนวนที่ค่อนข้างน้อย การทดลองสองเรื่องไม่ได้รายงานผลลัพธ์ของการทบทวนวรรณกรรมนี้ และดังนั้นจึงไม่มีข้อมูลสำหรับการทบทวนวรรณกรรมนี้ การทดลองดำเนินการในโรงพยาบาลแห่งชาติหรือมหาวิทยาลัยในออสเตรเลีย (1) โครเอเชีย (1), อินเดีย (1), อิตาลี (1), สิงคโปร์ (3), เกาหลีใต้ (4), สเปน (1), สวีเดน (1), ตุรกี (2), สหราชอาณาจักร (1), สหรัฐอเมริกา (2) โดยรวมการทดลองที่มีความเสี่ยงของอคติระดับปานกลาง
CSE เทียบกับ high dose SSS
อาจจะมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่ม CSE และ high dose SSS สำหรับจำนวนสตรีที่ต้องการระงับความรู้สึกเฉพาะที่ซ้ำหรือยาสลบทั่วไปที่เป็นผลมาจากความล้มเหลวของการระงับความรู้สึกครั้งเริ่มต้น (อัตราความเสี่ยง (RR) 0.32, 95% CI 0.05 ถึง 1.97; การศึกษา 7 เรื่อง, สตรี 341 คน; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่าง CSE หรือ SSS ในจำนวนสตรีที่ต้องการการระงับความรู้สึกเพิ่มเติมระหว่างการผ่าตัดในเวลาใดๆหลังจากที่ได้ CSE หรือ SSS (RR เฉลี่ย 1.25, 95% CI 0.19 to 8.43; การศึกษา 7 เรื่อง, สตรี 390 คน; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) หรือจำนวนสตรีที่ต้องการแปลงเป็นยาสลบทั่วไประหว่างผ่าตัด (RR 1.00, 95% CI 0.07 ถึง 14.95; การศึกษา 7 เรื่อง, สตรี 388 คน; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) นอกจากนี้เรายังไม่มีความแน่ใจเกี่ยวกับจำนวนสตรีที่ได้รับความพึงพอใจกับการระงับความรู้สึก โดยไม่คำนึงถึงว่าพวกเขาได้รับ CSE หรือ high dose SSS (RR 0.93, 95% CI 0.73 ถึง 1.19; การศึกษา 2 เรื่อง, สตรี 72 คน; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) สตรีในกลุ่ม CSE จำนวนมากกว่า (13/21 คน) มีอาการคลื่นไส้หรืออาเจียนที่จำเป็นต้องมีการรักษามากกว่าในกลุ่ม high dose SSS (6/21) มีอาการปวดศีรษะแบบ post dural puncture 11 ราย (5/56 ใน CSE เทียบกับ 6/57 ใน SSS; การทดลอง 3 เรื่อง, สตรี 113 คน) ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างกลุ่ม นอกจากนี้ยังไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนในภาวะความดันโลหิตต่ำระหว่างผ่าตัดที่ต้องการรักษา (46/86 ใน CSE เทียบกับ 41/76 ใน SSS; การทดลอง 4 เรื่อง, สตรี 162 คน) ไม่มีทารกที่มีคะแนนพการ์น้อยกว่าเจ็ดที่ห้านาที (การทดลอง 4 เรื่อง, ทารก 182 คน)
CSE เทียบกับ low dose SSS
อาจจะมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่ม CSE และ low dose SSS สำหรับจำนวนสตรีที่ต้องการระงับความรู้สึกเฉพาะที่ซ้ำหรือยาสลบทั่วไปที่เป็นผลจากความล้มเหลวของการระงับความรู้สึกครั้งเริ่มต้น (RR 4.81, 95% CI 0.24 ถึง 97.90; การศึกษา 3 เรื่อง, สตรี 224 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ในทำนองเดียวกัน มีความแตกต่างเล็กน้อยในจำนวนสตรีที่ต้องการยาแก้ปวดเพิ่มเติมระหว่างการผ่าตัดในเวลาใดๆ หลังจาก CSE หรือ low dose SSS (RR 1.75, 95% CI 0.78 ถึง 3.92; การศึกษา 4 เรื่อง, สตรี 298 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) เราไม่แน่ใจผลของ CSE หรือ low dose SSS ในความจำเป็นสำหรับการเปลี่ยนแปลงเป็นยาสลบทั่วไประหว่างผ่าตัด เพราะไม่มีสตรีที่จำเป็นต้องใช้วิธีการนี้ (การศึกษาสามเรื่อง, สตรี 222 คน) หลักฐานคุณภาพต่ำ ไม่มีการศึกษาที่ประเมินว่าสตรีมีความพึงพอใจกับการระงับความรู้สึกของพวกเขา
เวลาเฉลี่ยที่จะมีการระงับความรู้สึกประสิทธิผลเร็วขึ้นในสตรีที่ได้รับ low dose SSS เมื่อเทียบกับ CSE แม้ว่าขนาดของความแตกต่างนี้ไมน่าจะ่มีความหมายทางคลินิก (ค่าเฉลี่ยความแตกต่างมาตรฐาน (SMD) 0.85 นาที, 95% CI 0.52 ถึง 1.18 นาที, การศึกษา 2 เรื่อง, สตรี 160 คน)
CSE ดูเหมือนจะลดการเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำระหว่างการผ่าตัดที่จำเป็นต้องรักษาเมื่อเทียบกับ low dose spinal (average RR 0.59, 95% CI 0.38 ถึง 0.93; การศึกษา 4 เรื่อง, สตรี 336 คน) มีจำนวนสตรีที่คล้ายกันระหว่าง CSE และ low dose SSS ที่มีอาการคลื่นไส้หรืออาเจียนระหว่างผ่าตัดที่ต้องการการรักษา (3/50 ใน CSE กับ 6/50 ใน SSS; การศึกษา 1 เรื่อง, สตรี 100 คน) และไม่มีผู้ป่วยที่ปวดศีรษะแบบ post-dural punture (การศึกษา 1 เรื่อง สตรี 138 คน) ไม่มีทารกในกลุ่มใดที่มีคะแนน Apgar น้อยกว่าเจ็ดในนาทีที่ห้า (การศึกษา 1 เรื่อง; เด็กทารก 60 คน)
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นเมื่อ 8 มีนาคม 2020