รูบนจุดรับภาพชัดคืออะไร
ดวงตาเพ่งความสนใจและเปลี่ยนสิ่งเร้าแสงให้เป็นสัญญาณประสาทที่ถูกประมวลผลในสมองเพื่อการรับรู้ภาพ ด้านหลังของดวงตาเรียงไปด้วยจอประสาทตา(เรตินา) ซึ่งเป็นแผ่นเซลล์ประสาทที่เรียงเป็นชั้นๆ และเต็มไปด้วยเจลใสที่เรียกว่า Vitreous gel จุดรับภาพชัดเป็นพื้นที่ตรงกลางของจอประสาทตาและมีหน้าที่ในการรับรู้รายละเอียดและการมองเห็นสี ความผิดปกติของจุดรับภาพชัดอาจทำให้การมองเห็นบกพร่องอย่างมาก
จุดรับภาพชัดเป็นรูเป็นสาเหตุสำคัญของความบกพร่องทางสายตา ภาวะนี้เกี่ยวข้องกับอายุและกระทบอย่างน้อย 2 ต่อ 1000 คนที่มีอายุมากกว่า 40 ปี รูบนจุดภาพชัดเชื่อว่าเป็นผลมาจากแรงผลักและดึงที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติภายในดวงตา ซึ่งทำให้เกิดการแยกตัวของเนื้อเยื่อในจุดภาพชัดในบางคน
รักษาอย่างไร
รูจุดภาพชัดโดยทั่วไปรักษาโดยการผ่าตัดเอาวุ้นตาออกเพื่อบรรเทาแรงฉุด ('แรงดึง') ก๊าซหนักจะถูกฉีดเข้าไปในดวงตาแทนวุ้นตาที่ถูกดึงออก โดยมีจุดประสงค์เพื่อกดเนื้อเยื่อที่แยกออกจากกันเพื่อช่วยให้รูปิด
หลังการผ่าตัดจุดรับภาพชัดเป็นรู อาจแนะนำให้นอนคว่ำหน้าเป็นเวลาสูงสุดสองสัปดาห์ โดยมีจุดประสงค์เพื่อเพิ่มโอกาสการปิดรูจุดภาพชัดได้สำเร็จ โดยให้แน่ใจว่าฟองก๊าซในดวงตาดันลงในตำแหน่งที่ถูกต้องเสมอ อย่างไรก็ตาม การคว่ำหน้าลงจะทำให้รู้สึกไม่สบายตัว และอาจก่อให้เกิดอันตรายได้
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าการจัดท่าคว่ำหน้าทำให้รูปิดมากขึ้นหลังการผ่าตัดหรือไม่ และมีความเสี่ยงใดๆ หลังการจัดท่าหรือไม่
สิ่งที่เราทำ
เราตรวจสอบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ของบุคคลที่มีรูบนจุดรับภาพชัดที่ไม่ทราบสาเหตุ (ไม่ทราบสาเหตุหรือเกิดขึ้นเอง) ใน RCT ผู้เข้าร่วมจะถูกสุ่มให้ได้รับการรักษาที่แตกต่างกัน เราพบ RCTs 8 ฉบับ
สิ่งที่เราค้นพบ
การศึกษาใช้ระยะเวลาในการจัดท่าคว่ำหน้าที่แตกต่างกัน (ตั้งแต่ 3 ถึง 10 วัน) และคำแนะนำที่แตกต่างกันสำหรับกลุ่มเปรียบเทียบที่ไม่ได้รับการจัดท่าคว่ำหน้า โดยรวมแล้ว เมื่อเราเปรียบเทียบการจัดท่าคว่ำหน้ากับการไม่จัดท่าคว่ำหน้า อาจไม่มีผลเชิงบวกต่อการปิดของรูบนจุดรับภาพด้วยการจัดท่าคว่ำหน้า เราไม่แน่ใจถึงผลของการวางท่าคว่ำหน้าต่อการปรับปรุงการมองเห็นหรือคุณภาพชีวิต เมื่อเราดูเฉพาะผู้เข้าร่วมที่มีรูจุดรับภาพชัดขนาดใหญ่ (ซึ่งอาจให้ผลลัพธ์ที่น่าพอใจน้อยกว่า) การทดลองส่วนบุคคลที่ใหญ่ที่สุดแสดงให้เห็นประโยชน์บางประการ แต่เมื่อประเมินการศึกษาทั้ง 5 ฉบับที่ศึกษาในคนที่มีรูขนาดใหญ่ เราไม่สามารถแน่ใจเกี่ยวกับ ผลจากการจัดท่าคว่ำหน้าต่อการปิดรูหรือผลลัพธ์อื่นๆ เราพบว่าความเสี่ยงต่ออันตรายจากท่าคว่ำหน้ามีน้อย โดยมีผู้เข้าร่วมน้อยกว่า 1 ใน 300 คนที่ประสบปัญหาสำคัญ
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เนื่องวิธีที่งานวิจัยต่างๆใช้ในการจัดท่าคว่ำหน้าและคำแนะนำที่ให้กับผู้เข้าร่วมในกลุ่มเปรียบเทียบมีความแตกต่างกัน จึงเป็นเรื่องยากที่จะนำงานวิจัยต่างๆมารวมกันเพื่อการวิเคราะห์ นอกจากนี้ งานวิจัยต่างๆยังมีวิธีการที่มีข้อบกพร่องอีกด้วย จุดอ่อนเหล่านี้หมายความว่าเราไม่มั่นใจในหลักฐานโดยรวมเกี่ยวกับผลกระทบของการจัดท่าคว่ำหน้าต่อความสำเร็จในการปิดรูบนจุดรับภาพจัดที่นำเสนอในการทบทวน อย่างไรก็ตาม เราค่อนข้างแน่ใจว่าการจัดท่าคว่ำหน้าเป็นกิจกรรมที่มีความเสี่ยงต่ำสำหรับผู้ป่วย
หลักฐานเป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันจนถึงวันที่ 25 พฤษภาคม 2022
เราระบุ RCT 8 ฉบับที่ประเมินการวจัดท่าแบบคว่ำหน้าหลังการผ่าตัดจุดรับภาพชัดเป็นรู การศึกษาที่รวบรวมมาไม่สามารถเปรียบเทียบได้โดยตรงทั้งหมดเนื่องจากความแตกต่างในเทคนิคการผ่าตัดที่ใช้และระยะเวลาของการจัดท่าหลังการผ่าตัดที่แนะนำ หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำแสดงให้เห็นว่าการคว่ำหน้าอาจมีผลกระทบเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการปิดของรูบนจุดภาพชัดหลังการผ่าตัด การจัดท่าคว่ำหน้าเป็นเทคนิคที่มีความเสี่ยงต่ำ โดยมีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงที่ส่งผลกระทบต่อผู้คนน้อยกว่า 1 ใน 300 คน
เราแนะนำว่างานวิจัยใด ๆ ในอนาคตควรมุ่งเน้นไปที่ผู้ป่วยที่มีรูบนจอจุดภาพชัดขนาดใหญ่ขึ้น โดยมีตัวแปรในการศึกษา (Intervention) และผลลัพธ์การศึกษาที่ใช้ในการทดลองก่อนหน้านี้ (เช่น การลอกเยื่อหุ้มชั้นในของจอตา Inner limiting membrane, ระยะเวลาการจัดท่านอนคว่ำ 3 ถึง 5 วัน และตัวชี้วัดคุณภาพชีวิตที่ได้รับการตรวจสอบแล้ว) เพื่อให้เกิด Meta-analyses ในอนาคตที่สามารถวิเคราะห์ผลกระทบใด ๆ ด้วยความแม่นยำและความมั่นใจที่มากขึ้น
ภาวะจุดรับภาพชัดเป็นรูเป็นสาเหตุให้เกิดการมองเห็นบกพร่องอย่างรุนแรง โดยมีเป้าหมายเพื่อปรับปรุงผลลัพธ์ของการผ่าตัดจุดรับภาพชัดเป็นรู โดยเฉพาะรูจุดภาพขนาดใหญ่ (ที่มีขนาดมากกว่า 400 ไมโครเมตร) อาจแนะนำให้ใช้การจัดท่าแบบคว่ำหน้า การทบทวนครั้งนี้เป็นการปรับปรุงข้อมูลของการทบทวน Cochrane ที่เผยแพร่เมื่อปี 2011
เพื่อประเมินผลของการจัดท่าคว่ำหน้าหลังการผ่าตัดต่อผลลัพธ์ของการผ่าตัดจุดรับภาพชัดเป็นรู
เราสืบค้นจาก Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL ซึ่งประกอบด้วย Cochrane Eyes and Vision Trials Register ปี 2022, ฉบับที่ 5), Ovid MEDLINE, Ovid Embase, the ISRCTN registry, ClinicalTrials.gov และ the WHO International Clinical Trials Registry Platform โดยที่ไม่มีข้อจำกัดของวันที่และภาษาในการค้นหางานวิจัยแบบอิเล็กทรอนิกส์ และสืบค้นจากฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ครั้งสุดท้ายเมื่อวันที่ 25 พฤษภาคม ค.ศ. 2022
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ซึ่งเปรียบเทียบการจัดตำแหน่งคว่ำหน้าหลังการผ่าตัดกับการไม่คว่ำหน้าหลังการผ่าตัดสำหรับจุดรับภาพชัดเป็นรู ผลลัพธ์หลักที่สนใจคือการปิดรูบนจุดรับภาพชัด ผลลัพธ์อื่นๆ ที่สนใจ ได้แก่ ผลลัพธ์ด้านการมองเห็น ผลลัพธ์ด้านคุณภาพชีวิต และการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ผู้วิจัย 2 คนเลือกการศึกษาเพื่อนำเข้า ดึงข้อมูล และประเมินความเสี่ยงของอคติและประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ GRADE
เราใช้ระเบียบวิธีการมาตรฐานที่ Cochrane กำหนดไว้ โดยวิเคราะห์ข้อมูลแบบ 2 ตัวเลือก (dichotomous) ด้วยอัตราส่วนความเสี่ยง (RRs) และข้อมูลต่อเนื่องเป็นผลต่างเฉลี่ย (MD) โดยมีช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) หน่วยการวิเคราะห์คือดวงตา
เรานำเข้าการศึกษา 8 ฉบับโดยมีตาทั้งหมด 709 ตา (ผู้เข้าร่วม 699 คน) โดยการออกแบบการศึกษามีความแตกต่างกัน รวมถึงวิธีการรักษาของกลุ่มควบคุม (จากการไม่กำหนดท่าทางหลังผ่าตัดไปจนถึงการใช้ท่านอนหงายอื่นๆอย่างเข้มงวด) และขั้นตอนการผ่าตัด (ประกอบด้วยการมีหรือไม่มีการลอกเยื่อหุ้มชั้นในของจอตา inner limiting membrane และการมีหรือไม่มีการผ่าตัดต้อกระจก) นอกจากนี้ยังมีระยะเวลาในการจัดท่าทางที่แตกต่างกัน โดยการศึกษาสองรายการใช้เวลา 3 วัน การศึกษาอีก 2 ฉบับใช้เวลา 5 วัน และการศึกษา 3 ฉบับใช้เวลาการจัดท่าทางแบบนอนคว่ำหน้า 10 วัน แม้ว่าความเสี่ยงโดยรวมของการมีอคติจะต่ำ แต่การศึกษาที่รวมไว้ทั้งหมดถูกตัดสินว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติสูงหรือมีความเสี่ยงไม่ชัดเจน เนื่องจากไม่มีการประเมินความร่วมมือในการปฏิบัติตามการจัดท่าทางแบบนอนคว่ำหน้า
ผลลัพธ์หลักของความสำเร็จของการปิดรูทางกายวิภาคที่ 1 ถึง 6 เดือนหลังการผ่าตัดมีรายงานในตา 95 ดวงของตาทุกๆ 100 ดวงของผู้เข้าร่วมที่ได้รับคำแนะนำให้นอนคว่ำหน้าเป็นเวลาอย่างน้อย 3 วันหลังการผ่าตัด และในตา 85 ดวง ของตาทุกๆ 100 ดวงของผู้เข้าร่วมที่ไม่แนะนำให้นอนคว่ำหน้า (RR 1.05, 95% CI 0.99 ถึง 1.12, ตา 709 ดวง, การศึกษา 8 ฉบับ, I² = 44%) ในบรรดาดวงตา 327 ดวงของผู้เข้าร่วมที่มีรูบนจุดภาพชัดอย่างน้อย 400 μm พบว่ารูปิดสำเร็จใน 94 ตาของทุกๆ 100 ตาของผู้เข้าร่วมที่ได้รับคำแนะนำให้นอนคว่ำหน้า และใน 84 ของทุกๆ 100 ตาของผู้เข้าร่วมที่ไม่ถูกแนะนำให้นอนคว่ำหน้า (RR 1.08, 95% CI 0.93 ถึง 1.26, การศึกษา 5 เรื่อง, I² = 62%) ในบรรดาดวงตา 129 ดวงของผู้เข้าร่วมที่มีรูบนจุดภาพชัดน้อยกว่า 400 μm พบว่ารูปิดสำเร็จในตาทั้งหมด 100 ดวงของทุกๆ 100 ดวงของผู้เข้าร่วมที่ได้รับคำแนะนำให้นอนคว่ำหน้า และในตา 96 ดวงของตาทุกๆ 100 ดวงของผู้เข้าร่วมที่ไม่ถูกแนะนำให้นอนคว่ำหน้า (RR 1.03, 0.97 ถึง 1.11, การศึกษา 4 ฉบับ, I² = 0%) ความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ ถูกลดระดับเนื่องจากความไม่แม่นยำ (CIs รวมถึงการไม่มีผลกระทบ) และข้อจำกัดในการออกแบบการศึกษา (ที่มีระยะเวลาที่แตกต่างกันของการวางท่าคว่ำหน้าซึ่งใช้ในกรณีที่ไม่มี Dose-response gradient และข้อจำกัดในการวัดปัจจัยต่างๆที่ได้รับ)
การวิเคราะห์ Meta-analysis ของข้อมูลระดับความสามารถในการมองเห็น (Visual acuity) เป็นเรื่องที่ท้าทาย เนื่องจากการใช้คำจำกัดความที่แตกต่างกันของผลลัพธ์การมองเห็นหลังการผ่าตัดในการศึกษาต่างๆ การศึกษา 3 ฉบับรายงานผลการค้นพบจาก Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) (MD 2.04, 95% CI −0.01 ถึง 4.09 หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
การวิเคราะห์ Meta-analyses ของข้อมูลคุณภาพชีวิตไม่สามารถทำได้ เนื่องจากตัวชี้วัดผลลัพธ์ในการศึกษาไม่สอดคล้องกันในงานวิจัยแต่ละฉบับ การศึกษา 1 ฉบับรายงานว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในด้านคุณภาพชีวิต ดังที่รายงานในมาตรวัดคุณภาพชีวิตที่ได้รับการตรวจสอบแล้ว (the National Eye Institute Visual Function Questionnaire - 25 (NEI VFQ-25) ระหว่างการจัดท่านอนคว่ำหน้าเป็นเวลา 5 วันและไม่จัดท่าคว่ำหน้า (ค่ามัธยฐานของคะแนน NEI VFQ-25 คือ 89 (ช่วงระหว่างควอไทล์ (IQR) 76 ถึง 94) ในกลุ่มที่คว่ำหน้า เทียบกับ 87 (IQR 73 ถึง 93) ในกลุ่มที่ไม่คว่ำหน้า (ปรับค่าความแตกต่างเฉลี่ยใน สเกลลอจิสติกส์ 0.02, 95% CI −0.03 ถึง 0.07, P = 0.41)) การศึกษา 2 ฉบับรายงานว่าเพิ่มความสะดวกในการวางจัดท่าทางและลดความเจ็บปวดในกลุ่มการที่ไม่คว่ำหน้าด้วยการวัดด้วยคะแนนภาพอะนาล็อกโดยแบ่งระดับเป็น 0 ถึง 10 ระดับ (Visual analogue scale) สำหรับคะแนนความง่ายในการจัดท่าทางตั้งแต่ 0 (ยากมาก) ถึง 10 (ง่ายมาก) มีรายงานที่สอดคล้องกันเกี่ยวกับความรู้สึกไม่สบายที่เกี่ยวข้องกับการจัดท่าคว่ำหน้า: ค่ามัธยฐานของคะแนนความง่ายในการจัดท่าคว่ำหน้าที่ผู้เข้าร่วมรายงานคือ 6 ( IQR 4 ถึง 8) ในผู้ที่อยู่ในท่าคว่ำหน้า 5 วัน เทียบกับ 9 (IQR 7 ถึง 10) ในกลุ่มตัวเปรียบเทียบ (P = 0.01) สำหรับคะแนนความเจ็บปวดโดยที่ 0 คือปราศจากความเจ็บปวด และ 10 คืออยู่ในความเจ็บปวดอย่างรุนแรง คะแนนความเจ็บปวดเฉลี่ยคือ 6.52 ± 2.48 ในกลุ่มท่าคว่ำหน้า เทียบกับ 2.53 ± 2.6 ในกลุ่มไม่คว่ำหน้า
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของการกดทับเส้นประสาทหลังการผ่าตัดเกิดขึ้นในผู้เข้าร่วมน้อยกว่า 1 ในทุก ๆ 100 (3 ต่อ 1000) ในกลุ่มที่ได้รับการแนะนำให้นอนคว่ำหน้า และ 0 ในทุก ๆ 100 ในกลุ่มผู้เข้าร่วมที่ไม่ได้รับการแนะนำให้นอนคว่ำหน้า (ผู้เข้าร่วม 699 คน, การศึกษา 8 ฉบับ, หลักฐานความเชื่อมั่นระดับปานกลาง)
แปลโดย นศพ.ธีวรา ผาณิตพงศ์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล 10 พฤษภาคม 2024