ทำไมคำถามนี้จึงมีความสำคัญ
โรคปอดบวมที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจ (VAP) คือการติดเชื้อในปอด เกิดในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ (เครื่องช่วยหายใจ) ในโรงพยาบาลนานกว่า 48 ชั่วโมง บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยเหล่านี้ป่วยหนัก - อาจมีอาการหัวใจวายหรือโรคหลอดเลือดสมอง อุบัติเหตุร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่ พวกเขาอาจไม่สามารถหายใจได้ด้วยตัวเองเนื่องจากหมดสติหรือ ถูกทำให้สงบขณะรับการรักษา
เครื่องช่วยหายใจให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วยผ่านทางท่อที่อยู่ในปากหรือจมูกหรือทางรูที่ด้านหน้าของคอ หากเชื้อโรคเข้าทางท่อและเข้าไปในปอดของผู้ป่วยอาจทำให้เกิด VAP ได้ VAP เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่อาจเกิดในผู้ป่วยที่มีอาการหนักอยู่แล้ว อาจทำให้สุขภาพแย่ลงและเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของผู้ป่วย
การดูแลช่องปากของผู้ป่วยให้สะอาดและปราศจากโรค (สุขอนามัยในช่องปาก) สามารถช่วยป้องกัน VAP ได้ การดูแลสุขอนามัยในช่องปากประกอบด้วย:
- น้ำยาบ้วนปาก
- น้ำยาฆ่าเชื้อ (สารที่ทำลายจุลินทรีย์ที่เป็นอันตรายในปาก) เจลสำหรับเหงือกและฟัน
- ฟองน้ำโฟมนุ่ม (ไม้กวาด) หรือแปรงสีฟันเพื่อทำความสะอาดปากและฟัน และ
- เครื่องมือ (เช่นท่อดูด) เพื่อดูดของเหลวยาสีฟันหรือเศษอื่น ๆ ออกจากปาก
สามารถใช้แบบเดี่ยวหรือใช้ร่วมกันได้
เพื่อดูว่าการดูแลสุขอนามัยในช่องปากป้องกัน VAP หรือไม่และการดูแลสุขอนามัยในช่องปากบางประเภทดีกว่าแบบอื่นหรือไมใ เราได้ตรวจสอบหลักฐานจากการศึกษาวิจัย
เราสืบค้นและประเมินหลักฐานอย่างไร
เราสืบค้นการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม นี่คือการศึกษาทางคลินิกโดยสุ่มให้คนเข้าร่วมกลุ่มบำบัดหนึ่งในสองกลุ่มขึ้นไปเพื่อเปรียบเทียบผลของการรักษาที่แตกต่างกัน จากนั้นเราเปรียบเทียบผลลัพธ์และสรุปหลักฐานจากการศึกษาทั้งหมด สุดท้ายเราให้คะแนนความเชื่อมั่นของเราในหลักฐานโดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น ขนาดและวิธีการศึกษาและความสอดคล้องของการค้นพบในการศึกษา
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 40 รายการที่เกี่ยวข้องกับคนทั้งหมด 5675 คน ทุกคนในการศึกษาได้รับการรักษาในห้องผู้ป่วยหนักในโรงพยาบาล พวกเขาต้องการความช่วยเหลือจากเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ในการดูแลสุขอนามัยในช่องปาก การศึกษาส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับผู้ใหญ่เท่านั้น แม้ว่าการศึกษาหนึ่งจะเน้นไปที่เด็กและอีกงานหนึ่งเกี่ยวกับทารกแรกเกิด การศึกษาเกิดขึ้นในหลายประเทศรวมถึงจีน (10 การศึกษา) บราซิล (6 การศึกษา) สหรัฐอเมริกา (6 การศึกษา) และอิหร่าน (5 การศึกษา)
การศึกษาเปรียบเทียบการดูแลสุขภาพช่องปากแบบต่างๆ (เช่นน้ำยาบ้วนปาก เจล หรือแปรงสีฟัน) กับ:
- การรักษาด้วยยาหลอก (หลอก)
- การดูแลตามปกติ หรือ
- การดูแลสุขภาพช่องปากอีกวิธีหนึ่ง
เรารายงานการค้นพบสำหรับการเปรียบเทียบ 2 อย่าง:
1) Chlorhexidine (CHX, น้ำยาฆ่าเชื้อ) ในรูปแบบของน้ำยาบ้วนปากหรือเจลกับยาหลอกหรือการดูแลตามปกติ (13 การศึกษา); และ
2) การแปรงฟันกับไม่ต้องแปรงฟัน มีหรือไม่มีน้ำยาฆ่าเชื้อ (8 การศึกษา)
CHX กับยาหลอกหรือการดูแลตามปกติ
หลักฐานแสดงให้เห็นว่าเมื่อเทียบกับยาหลอกหรือการดูแลตามปกติ CHX:
- อาจป้องกันไม่ให้ VAP เกิดในผู้ป่วยที่ป่วยหนัก (13 การศึกษา);
- อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต (9 การศึกษา);
- อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างกันในระยะเวลาการอยู่ในห้องผู้ป่วยหนัก (5 การศึกษา)
เราไม่ทราบว่า CHX มีผลต่อระยะเวลาที่ผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจหรือไม่ หรือนำไปสู่ผลเสีย (ไม่พึงประสงค์) เนื่องจากเรามีความมั่นใจในหลักฐานน้อยเกินไป เนื่องจากการศึกษา:
- รายงานผลลัพธ์ที่ไม่แม่นยำหรือไม่สอดคล้องกัน
- ดำเนินการในรูปแบบที่น่าจะทำให้เกิดข้อผิดพลาดในผลลัพธ์ หรือ
- รายงานข้อมูลน้อยเกินไป
การแปรงฟันกับไม่แปรงฟัน โดยมีหรือไม่มีน้ำยาฆ่าเชื้อ
หลักฐานแสดงให้เห็นว่าเมื่อเทียบกับการไม่แปรงฟันแล้วการแปรงฟันอาจ:
- ป้องกันไม่ให้ VAP เกิดในผู้ป่วยที่ป่วยหนัก (5 การศึกษา);
- อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีต่อความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต (5 การศึกษา);
- มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างกับระยะเวลาที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ (4 การศึกษา)
เราไม่ทราบว่าการแปรงฟันมีผลต่อระยะเวลาการอยู่ในหอผู้ป่วยหนักหรือไม่ หรือนำไปสู่ผลเสีย เนื่องจากเรามีความมั่นใจในหลักฐานน้อยเกินไป เนื่องจากการศึกษา:
- รายงานผลลัพธ์ที่ไม่แม่นยำหรือไม่สอดคล้องกัน
- ดำเนินการในรูปแบบที่น่าจะทำให้เกิดข้อผิดพลาดในผลลัพธ์
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
สุขอนามัยช่องปากด้วย CHX อาจป้องกันไม่ให้ VAP เกิดในผู้ป่วยหนักที่รับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของผู้ป่วย หรือระยะเวลาในการอยู่ในห้องผู้ป่วยหนัก
การแปรงฟันอาจป้องกันไม่ให้เกิด VAP ในผู้ป่วยหนักที่รับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของผู้ป่วยหรือระยะเวลาที่ผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ
เราไม่ทราบว่า CHX หรือการแปรงฟันทำให้เกิดผลเสียหรือไม่เนื่องจากไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนเพียงพอเกี่ยวกับเรื่องนี้
ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนนี้
หลักฐานของการทบทวนวรรณกรรม Cochrane นี้เป็นปัจจุบันถึง กุมภาพันธ์ 2020
น้ำยาบ้วนปากหรือเจล Chlorhexidine ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของ OHC อาจช่วยลดอุบัติการณ์ของการเกิดโรคปอดบวมที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจ (VAP) ในผู้ป่วยวิกฤตจาก 26% เป็นประมาณ 18% เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือการดูแลตามปกติ เราไม่พบความแตกต่างของอัตราการเสียชีวิต ระยะเวลาของการใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือระยะเวลาที่อยู่ในหอผู้ป่วยหนักแม้ว่าหลักฐานจะมีความเชื่อมั่นน้อยก็ตาม OHC รวมทั้งน้ำยาฆ่าเชื้อและการแปรงฟันอาจมีประสิทธิภาพมากกว่า OHC ด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อเพียงอย่างเดียวเพื่อลดอุบัติการณ์ของ VAP และระยะเวลาในการอยู่ ICU แต่อีกครั้งหลักฐานก็มีความเชื่อมั่นนต่ำ มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะตรวจสอบว่าการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยวิธีต่างๆ ในการศึกษาเหล่านี้มีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ใดๆ เกิดขึ้นหรือไม่
โรคปอดบวมที่เกิดร่วมกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) หมายถีงโรคปอดบวมที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง VAP เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่อาจเกิดในผู้ป่วยที่มีอาการหนักอยู่แล้ว การดูแลสุขอนามัยในช่องปาก (OHC) โดยใช้น้ำยาบ้วนปาก เจล การซับล้าง แปรงสีฟัน หรือใช้ร่วมกับการดูดสารคัดหลั่งอาจลดความเสี่ยงของ VAP ในผู้ป่วยเหล่านี้
เพื่อประเมินผลของการดูแลสุขอนามัยในช่องปาก (OHC) ต่ออุบัติการณ์ของปอดบวมที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจ ในผู้ป่วยหนักที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจในห้องผู้ป่วยหนักในโรงพยาบาล (ICU)
ผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลของ Cochrane Oral Health สืบค้นฐานข้อมูลต่อไปนี้: Cochrane Oral Health's Trials Register (ถึง 25 กุมภาพันธ์ 2020), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (the Cochrane Library, 2020, Issue 1), MEDLINE Ovid (1946 ถึง 25 กุมภาพันธ์ 2020), Embase Ovid (1980 ถึง 25 กุมภาพันธ์ 2020), LILACS BIREME Virtual Health Library (Latin American and Caribbean Health Science Information; 1982 ถึง 25 กุมภาพันธ์ 2020) และ CINAHL EBSCO (1937 ถึง 25 กุมภาพันธ์ 2020) เรายังค้นหาฐานข้อมูล VIP (มกราคม 2012 ถึง 8 มีนาคม 2020) สำนักทะเบียนการทดลองด้านสุขภาพแห่งชาติของสหรัฐอเมริกา (ClinicalTrials.gov) และแพลตฟอร์มการลงทะเบียนการทดลองทางคลินิกระหว่างประเทศขององค์การอนามัยโลกถูกค้นหาสำหรับการทดลองอย่างต่อเนื่อง ไม่มีข้อ จำกัด เกี่ยวกับภาษาหรือวันที่เผยแพร่เมื่อค้นหาฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม (RCT) เพื่อประเมินผลของ OHC (น้ำยาบ้วนปาก เจล การซับล้าง แปรงสีฟัน หรือชุดผสม) ในผู้ป่วยหนักที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจเป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง
ผู้ทบทวนวรรณกรรมอย่างน้อย 2 คน ศึกษาผลของการสืบค้น คัดลอกข้อมูล และประเมินความเสี่ยงของอคติ อย่างเป็นอิสระต่อกัน เราติดต่อผู้ทำการศึกษาวิจัย หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม เรารายงานอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) สำหรับผลลัพธ์แบบ 2 กลุ่ม (dichotomous outcomes) และค่าเฉลี่ยความแตกต่าง (MD) สำหรับผลลัพธ์ประเภทข้อมูลต่อเนื่องโดยใช้ random-effects models meta-analysis เมื่อ่มีการรวมข้อมูลจาก 4 การศึกษาหรือมากกว่า
เรารวม 40 RCT (ผู้เข้าร่วม 5675 คน) ซึ่งดำเนินการในหลายประเทศ รวมถึงจีน สหรัฐอเมริกา บราซิลและอิหร่าน เราจัดหมวดหมู่ RCT เหล่านี้ออกเป็น 5 การเปรียบเทียบหลัก: คลอร์เฮกซิดีน (CHX) บ้วนปากหรือเจล เทียบกับยาหลอก / การดูแลตามปกติ CHX น้ำยาบ้วนปากกับสารดูแลช่องปากอื่น ๆ การแปรงฟัน (± น้ำยาฆ่าเชื้อ) เทียบกับการไม่แปรงฟัน (±น้ำยาฆ่าเชื้อ); ใช้พลังงานเทียบกับการแปรงฟันด้วยตนเอง และการเปรียบเทียบสารดูแลช่องปากอื่น ๆ ที่ใช้ใน OHC (สารดูแลช่องปากอื่น ๆ กับยาหลอก / การดูแลตามปกติหรือการเปรียบเทียบแบบตัวต่อตัวระหว่างสารดูแลช่องปากอื่น ๆ ) เราประเมินความเสี่ยงโดยรวมของการเกิดอคติว่าสูงในการทดลอง 31 รายการและต่ำใน 2 รายการโดยที่เหลือไม่ชัดเจน
หลักฐานที่มีคุณเชื่อมั่นสูงจากการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 13 รายการ (ผู้เข้าร่วม 1206 คน เป็นผู้ใหญ่ 92%) แสดงให้เห็นว่าน้ำยาบ้วนปากหรือเจลที่มี clorhexidine อาจลดความเสี่ยงของการเกิด VAP เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือการดูแลตามปกติจาก 26% เป็นประมาณ 18% (RR 0.67, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 0.47-0.97, P = 0.03, I2 = 66%) ซึ่งเท่ากับจำนวนผู้ป่วยที่ต้องให้การรักษาสำหรับผลที่ดีเพิ่มขึ้นหนึ่งคน (NNTB)เท่ากับ 12 (95%CI 7 ถึง 128) ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยนำ้ยาที่มี clorhexidine ร่วมด้วยในผู้ป่วยในหอผู้ป่วยระยะวิกฤตที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ 12 คนจะป้องกันการเกิดปอดบวมที่เกี่ยวกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP)ได้ 1 คน ไม่มีหลักฐานว่ามีความแตกต่างระหว่างวิธีการที่ใช้ต่อการเสียชีวิต (RR 1.03, 95% CI 0.80 ถึง 1.33; P = 0.86, I2 = 0%; 9 RCTs, 944 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นระดับปานกลาง) ระยะเวลาของการใช้เครื่องช่วยหายใจ (MD -1.10 days, 95% CI -3.20 ถึง 1.00 days; P = 0.30, I2 = 74%; 4 RCTs, 594 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) หรือระยะเวลาของการอยู่ในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต (MD -0.89 days, 95% CI -3.59 ถึง 1.82 days; P = 0.52, I2 = 69%; 5 RCTs, 627 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การศึกษาส่วนใหญ่ไม่ได้กล่าวถึงผลเสีย การศึกษาหนึ่งรายงานผลข้างเคียงซึ่งไม่รุนแรงโดยมีความถี่ใกล้เคียงกันใน CHX และกลุ่มควบคุมและการศึกษาหนึ่งรายงานว่าไม่มีผลข้างเคียง
การแปรงฟัน (±น้ำยาฆ่าเชื้อ) อาจลดอุบัติการณ์ของ VAP (RR 0.61, 95% CI 0.41 ถึง 0.91; P = 0.01, I 2 = 40%; 5 RCTs, ผู้เข้าร่วม 910 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) เมื่อเทียบกับ OHC ที่ไม่มีการแปรงฟัน (± น้ำยาฆ่าเชื้อ) นอกจากนี้ยังมีหลักฐานบางอย่างที่แสดงว่า การแปรงฟันอาจลดระยะเวลาการอยู่ ICU (MD -1.89 วัน, 95% CI -3.52 ถึง -0.27 วัน; P = 0.02, I 2 = 0%; 3 RCTs, ผู้เข้าร่วม 749 คน) แต่ ความเชื่อมั่นต่ำมาก หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำไม่ได้แสดงว่าการตายลดลง (RR 0.84, 95% CI 0.67 ถึง 1.05; P = 0.12, I 2 = 0%; 5 RCT ผู้เข้าร่วม 910 คน) หรือระยะเวลาของการใช้เครื่องช่วยหายใจ (MD -0.43, 95% CI -1.17 ถึง 0.30; P = 0.25, I 2 = 46%; 4 RCTs, ผู้เข้าร่วม 810 คน)
ผู้แปล ศ.นพ ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 20 มกราคม 2021