คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราประเมินการศึกษาที่เปรียบเทียบการตรวจสองชนิดเพื่อคัดกรองมะเร็งปากมดลูก การตรวจ HPV และการตรวจ Pap ซึ่งรู้จักกันในชื่อ cervical smear หรือ การตรวจ Papanicolaou วัตถุประสงค์คือหาว่าการตรวจใดจะพบการเปลี่ยนแปลงในระยะก่อนมะเร็งของปากมดลูกได้ถูกต้องมากกว่า
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
การตรวจ HPV และ Pap เป็นการตรวจที่แพทย์ทำเพื่อตรวจสอบการพัฒนาการของการเปลี่ยนเป็นมะเร็งหรือระยะก่อนมะเร็งของเซลล์ปากมดลูก (เรียกว่ารอยโรค) รอยโรคเหล่านี้สามารถพัฒนาไปเป็นมะเร็งปากมดลูกได้ในเวลาประมาณ 10 ถึง 20 ปี การตรวจ HPV เป็นการตรวจสอบว่าสตรีผู้นั้นมีการติดเชื้อ HPV หรือไม่ซี่งอาจนำไปสู่การเป็นมะเร็งปากมดลูก ถ้าการตรวจ HPV ให้ผลบวก อาจจะหมายความว่ามีการเปลี่ยนแปลงแบบระยะก่อนมะเร็งที่ปากมดลูก มีการตรวจ HPV หลายชนิด ชนิดหนึ่งเรียกว่าการตรวจ HC2 การตรวจ Pap เป็นการตรวจสอบว่าเซลล์ปากมดลูกผิดปกติหรือไม่ เซลล์ปากมดลูกที่ผิดปกติที่ได้รับการตรวจสอบว่าเป็น low grade ถีง high grade อาจหมายความว่ามีการเปลี่ยนแปลงระยะก่อนมะเร็งที่ปากมดลูกซึ่งอาจจะนำไปสู่การเป็นมะเร็งปากมดลูก การตรวจ Pap ชนิดหนึ่งคือ conventional cytology และอีกชนิดหนึ่งคือ liquid based cytology ขึ้นอยู่กับผลการตรวจ ถ้าผลการตรวจเป็นบวก สตรีผู้นั้นอาจต้องได้รับการตรวจปากมดลูก หรือได้รับการผ่าตัดเอารอยโรคระยะก่อนมะเร็งออก
ลักษณะของการศึกษา
เราสืบค้นการศึกษาที่เกี่ยวข้องทั้งหมดถึงเดือนพฤศจิกายน 2015 มีการศึกษาสี่สิบเรื่องที่เปรียบเทียบการตรวจ HPV กับการตรวจ Pap ในสตรีมากกว่า 140,000 คน อายุระหว่าง 20 ถึง 70 ปีที่มารับการตรวจคัดกรองปากมดลูกตามปกติ การศึกษานี้พิจารณาว่าการตรวจใดสามารถพบการเปลี่ยนแปลงระยะก่อนมะเร็งที่เรียกว่า cervical intraepithelial neoplasia(CIN 2 และ CIN3)
คุณภาพของหลักฐาน
มีการศึกษาเพียงพอและจำนวนสตรีเพียงพอที่จะสรุปผล อย่างไรก็ตามมีความแตกต่างของผลลัพธ์บางอย่างระหว่างการศึกษา ตัวอย่างเช่น ผลการตรวจของการศึกษาจากยุโรปถูกต้องมากกว่าการศึกษาจากเอเซีย อเมริกากลางและใต้ คุณภาพของหลักฐานโดยรวมอยู่ในระดับปานกลางถึงสูง
ผลการศึกษาที่สำคัญ
การตรวจที่สมบูรณ์จะสามารถบอกได้ถูกว่าสตรีใดมีการเปลี่ยนแปลงในระยะก่อนมะเร็งหรือไม่ แต่การตรวจแทบทั้งหมดไม่สมบูรณ์
การทบทวนนี้พบว่าสำหรับสตรีทุกๆ 1000 คน ที่คัดกรองจะมีประมาณ 20 คนที่มีการเปลี่ยนแปลงระยะก่อมมะเร็ง การตรวจ HPV สามารถพบได้ 18 คนและพลาด 2 คน การตรวจ Pap สามารถพบได้ 15 คนและพลาด 5 คน สตรีที่พลาดการตรวจพบสามาถพัฒนาไปเป็นมะเร็งปากมดลูกได้
สำหรับสตรีทุกๆ 1000 คนที่รับการคัดกรองจะมีสตรี 980 คนที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงระยะก่อนมะเร็ง การตรวจ HPV จะตรวจได้ถูกต้อง 881 คน (แต่สตรี 99 คนจะได้รับการบอกผิดว่ามีรอยโรค) การตรวจ Pap จะตรวจได้ถูกต้อง 885 คน (แต่สตรี 95 คนจะได้รับการบอกผิดว่ามีรอยโรค) สตรีที่ได้รับการบอกผิดว่ามีรอยโรคอาจจะได้รับการตรวจปากมดลูกหรือการผ่าตัดโดยไม่จำเป็น
ในขณะที่การตรวจ HPV จะมีโอกาสตรวจพลาด CIN2+ และ CIN3+ แต่การตรวจนี้จะนำไปสู่การส่งต่อที่ไม่จำเป็นมากกว่า อย่างไรก็ตามการตรวจ HPV ที่ได้ผลลบให้ความมั่นใจได้มากกว่าการตรวจ cytology ที่ได้ผลลบ เนื่องจากการตรวจ cytology มีโอกาสเกิด false negative มากกว่าซึ่งสามารถทำให้เกิดความล่าช้าที่จะได้รับการรักษาที่เหมาะสม มีความจำเป็นที่จะต้องมีหลักฐานจากการศึกษาแบบไปข้างหน้าระยะยาวเพื่อสรุปความสำคัญทางคลินิกของการตรวจเหล่านี้
การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกได้มีธรรมเนียมปฏิบัติโดยใช้ cervical cytology โดยหลักฐานความสัมพันธ์ระหว่างการติดเชื้อ HPV กับการก่อมะเร็งปากมดลูก การตรวจ HPV จึงได้รับการเสนอให้เป็นการคัดกรองทางเลือก
เพื่อประเมินความถูกต้องในการวินิจฉัยของการตรวจ HPV เพื่อหา CIN ระดับ 2 หรือแย่กว่า (CIN2+) ที่ยืนยันโดยการตรวจเนื้อเยื่อรวมทั้ง adenocarcinoma in situ ในสตรีที่เข้าร่วมการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเบื้องต้น และความถูกต้องเป็นอย่างไรเมื่อเทียบกับการตรวจเซลล์ (ทั้งแบบ liquid-basedและแบบธรรมดา)
เราทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบโดยสืบค้นบทความใน Medline และ Embase (1992 ถึง พฤศจิกายน 2015) ที่มีข้อมูลเชิงปริมาณและสืบค้นเอกสารอ้างอิงของบทความที่สืบค้นมาได้
เรานำเข้าการศึกษาที่เปรียบเทียบความถูกต้องของการตรวจถ้าสตรีทุกคนได้รับการตรวจทั้งการตรวจ HPV และเซลล์ปากมดลูกตามด้วยการยืนยันสถานภาพของโรคด้วยการตรวจมาตรฐานถ้าผลการตรวจให้ผลบวกอย่างน้อยหนึ่งอย่าง การศึกษาต้องมีการรวบรวมสตรีที่เข้าร่วมโครงการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่ไม่ใช่เป็นการติดตามผลการตรวจที่พบความผิดปกติมาก่อน
เราทำตาราง 2x2 ที่มีตัวเลขแสดง True positive (TP), false positive (FP), true negatives (TN) และ false negative สำหรับการตรวจแต่ละอย่าง (HPV และ cytology) ที่ใช้ในแต่ละการศึกษา เราคำนวณ absolute and relative sensitivities และ specificities ของการตรวจเพื่อหา CIN2+ และ CIN3+ ที่ค่าต่างๆกันและคำนวณ sensitivities (TP/TP+TN) และ specificities (TN/TN+FP) แยกตามการตรวจแต่ละอย่าง Relative sensitivity and specificity ของการตรวจวิธีหนึ่งเปรียบเทียบกับการตรวจอีกวิธีหนึ่งหมายถึง sensitivity ของการตรวจที่ 1เทียบกับ sensitivity ของการตรวจที่ 2 และ specificity ของการตรวจท ี่1 เทียบกับ specificity ของการตรวจที่ 2 ตามลำดับ เราใช้เครื่องมือ Quality Assessment of Diagnostic test Accuracy Studies (QUADAS) ในการประเมินอคติของการศึกษา เราใช้ bivariate random effect model ในการคำนวน pooled accuracy estimates วิธีการนี้พิจารณาความแปรปรวนทั้งภายในการศึกษาและระหว่างการศึกษาและความสัมพันธ์ภายในระหว่าง sensitivity และ specificity
ในการทบทวนนี้เรานำเข้าการศึกษา 40 ฉบับ มีสตรีมากกว่า140,000 คนอายุระหว่าง 20 ถึง 70 ปี การศึกษาจำนวนมากมี risk of bias ต่ำ มีจำนวนการศึกษาที่นำเข้าและมีวิธีการศึกษาดีพอที่จะทำการเปรียบเทียบต่อไปนี้: hybrid capture 2 (HC2) (1 pg/ml threshold) เทียบกับ conventional cytology (CC) (atypical squamous cells of undertermined significance (ASCUS)+ และ low-grade squamous intraepethelial lesions (LSIL)+ thresholds) หรือ liquid-based cytology (LBC) (ASCUS+ และ LSIL+ thresholds, การตรวจ high risk HPV อื่นเทียบกับ conventional cytology (ASCUS+ และ LSIL+ thresholds) หรือ LBC (ASCUS+ และ LSIL+ thresholds) สำหรับ CIN2+, ค่า pooled sensitivity สำหรับ HC2, CC และ LBC (ASCUS+) เป็น 89.9%, 62.5% และ 72.9% ตามลำดับ และค่า pooled specifictity เป็น 89.9%, 96.6% และ 90.3% ตามลำดับ ผลไม่มีความแตกต่างกันในสตรีที่อายุต่างกัน (น้อยกว่าหรือมากกว่า 30 ปี) หรือในการศึกษาที่มี verification bias อย่างไรก็ตามความถูกต้องของ HC2 ในการศึกษาจากประเทศในยุโรปสูงกว่าประเทศอื่น sensitivity ของการทดสอบมีความแปรปวนมาก ตั้งแต่ 52% ถึง 94% สำหรับ LBC และ 61% ถึง 100% สำหรับ HC2 โดยรวมคุณภาพของหลักฐานของการทดสอบเป็นระดับปานกลางสำหรับ sensitivity และสูงสำหรับ specificity
Relative sensitivity ของ HC2 เทียบกับ CC สำหรับ CIN2+ เป็น 1.52 (95% CI: 1.24 ถึง 1.86) และ relative specificity เป็น 0.94 (95% CI: 0.92 ถึง 0.96) และเปรียบเทียบกับ LBC สำหรับ CIN 2+ เป็น 1.18 (95% CI: 1.10 ถึง 1.26) และ relative specificity 0.96 (95% CI: 0.95 ถึง 0.97) Relative sensitivity ของ HC2 เทียบกับ CC สำหรับ CIN2+ เป็น 1.46 (95% CI: 1.12 ถึง 1.91) และ relative specificity 0.96 (95% CI: 0.93 ถึง 0.97) Relative sensitivity ของ HC2 เทียบกับ CC สำหรับ CIN2+ เป็น 1.17 (95% CI: 1.07 ถึง 1.28) และ relative specificity 0.96 (95% CI: 0.95 ถึง 0.97)
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น Cochrane Thailand แปลเมื่อ 10 กันยายน 2017 update เมื่อ 23 เมษายน 2019