ใจความสำคัญ
การรักษาบาดแผลด้วยแรงดันลบ (NPWT) อาจส่งผลให้มีการติดเชื้อที่บริเวณผ่าตัด (SSI) น้อยกว่าการปิดแผลแบบมาตรฐานในผู้ที่มีการเย็บแผลปิดทันทีหลังการผ่าตัด
NPWT อาจไม่มีความแตกต่างในสัดส่วนของผู้ที่มีแผลแยก (dehiscence) หลังการผ่าตัด และอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยกับจำนวนผู้เสียชีวิต
NPWT อาจเพิ่มจำนวนผู้ที่มีผิวหนังพุพองหลังการผ่าตัด แต่อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยกับผลลัพธ์อื่นๆ
ความคุ้มทุนของ NPWT และความมั่นใจของเราเกี่ยวกับเรื่องนี้ขึ้นอยู่กับประเภทของการผ่าตัด
แผลผ่าตัดที่รักษาโดยการเย็บปิดแผลเลยคืออะไร
แผลผ่าตัดที่รักษาโดยการปิดแผลเลยเป็นการกรีดที่เกิดจากการผ่าตัดโดยนำขอบมาชิดกัน โดยปกติแล้วจะใช้การเย็บแผลด้วยและเข็มหรือ staple แผลผ่าตัดส่วนใหญ่จะหายด้วยวิธีนี้ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการผ่าตัดคือ SSI ซึ่งเป็นการติดเชื้อที่บริเวณแผลผ่าตัด สัดส่วนของผู้ที่เกิด SSI หลังการผ่าตัดอาจสูงถึง 40% SSI อาจทำให้เกิดความเจ็บปวดและความรู้สึกไม่สบาย ตลอดจนเพิ่มระยะเวลาการรักษาตัวในโรงพยาบาลและเพิ่มค่าใช้จ่ายในการรักษา
เราต้องการค้นหาอะไร
NPWT คือวิธีการทำแผลที่ปิดสนิทโดยมีปั๊มสุญญากาศซึ่งดูดของเหลวออกจากบาดแผลติดอยู่ ซึ่งอาจช่วยในการรักษาบาดแผลให้หายและลดความเสี่ยงของการติดเชื้อ เราต้องการหาคำตอบว่า NPWT ดีกว่าไหมเมื่อเทียบกับการปิดแผลแบบมาตรฐาน (ปกติคือใช้ผ้าก๊อซและเทปกาว) ในการรักษาผู้ที่ได้รับการผ่าตัดและมีบาดแผลที่ปิดไปแล้ว เราสนใจภาวะแทรกซ้อนรวมถึง SSI; การเกิดแผลแยก (dehiscence) และการตายไม่ว่าจากเหตุใดก็ตาม นอกจากนี้เรายังได้พิจารณาผลลัพธ์อื่นๆ อีกหลายประการ เช่น ความจำเป็นในการผ่าตัดอีกครั้ง ความจำเป็นที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอีกครั้ง ความเจ็บปวด คุณภาพชีวิต รวมถึงภาวะแทรกซ้อนเฉพาะบางประเภท (ห้อ (เลือดสะสมใต้ผิวหนัง) seroma (มีของเหลวใสสะสมอยู่ใต้ผิวหนัง) ตุ่มพองที่ผิวหนัง)
นอกจากนี้เรายังต้องการทราบว่า NPWT นั้นคุ้มค่าหรือไม่สำหรับการรักษาผู้ที่มีแผลผ่าตัดชนิดปิด
เราทำอะไร
เราค้นหาการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (การศึกษาทางคลินิกที่วิธีให้การรักษาที่ผู้ป่วยได้รับมีการคัดเลือกแบบสุ่ม) การออกแบบการศึกษาประเภทนี้ให้หลักฐานที่น่าเชื่อถือที่สุดเกี่ยวกับผลของการรักษา เราค้นหาการศึกษาที่เปรียบเทียบ NPWT ประเภทใดก็ได้กับการทำแผลมาตรฐานในผู้ที่ได้รับการผ่าตัดและมีแผลที่ปิดแล้ว เราเปรียบเทียบและสรุปผลลัพธ์ และให้คะแนนความเชื่อมั่นในหลักฐาน
เราพบอะไร
เราพบ 62 การศึกษาที่เปรียบเทียบ NPWT กับการทำแผลแบบมาตรฐาน และดูภาวะแทรกซ้อนที่บริเวณผ่าตัด ใช้วิธี NPWT ที่หลากหลาย มีคนรวม 13,340 คนในการทบทวนวรรณกรรมนี้ รวมถึงการผ่าตัดที่หลากหลาย เช่น การผ่าตัดหัวเข่าและสะโพก การผ่าตัดคลอด การผ่าตัดกระดูกหัก และการผ่าตัดช่องท้อง มีผู้หญิงมากกว่าผู้ชายที่รวมอยู่ในการทบทวนนี้เนื่องจากการทดลองขนาดใหญ่หลายฉบับรวมเฉพาะสตรีที่มีการผ่าตัดคลอดเท่านั้น คนส่วนใหญ่ที่รวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้อาศัยอยู่ในอเมริกาเหนือ ยุโรป หรือออสตราเลเซีย
11 การศึกษา (6384 คน) รายงานความเสี่ยงของการเสียชีวิต และพบว่าอาจมีความเสี่ยงต่ำกว่าใน NPWT เมื่อเทียบกับการทำแผลแบบมาตรฐาน แต่ก็ไม่ชัดเจน มี 44 การศึกษา (11,403 คน) ที่ศึกษา SSI ร่วมกัน และพบว่า NPWT อาจลดความเสี่ยงของ SSI เมื่อเทียบกับการปิดแผลมาตรฐาน 23 การศึกษา (8724 คน) พบว่าการเปิดแผลใหม่อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย ระหว่าง NPWT กับวัสดุปิดแผลแบบมาตรฐาน สำหรับผลลัพธ์อื่นๆ ส่วนใหญ่หลักฐานแสดงให้เห็นว่าอาจไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างการรักษา หรือเราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลที่แท้จริงของการรักษา ข้อยกเว้นคือผิวหนังพุพองซึ่ง NPWT อาจเพิ่มสัดส่วนของผู้ที่มีผลเรื่องนี้หลังการผ่าตัด
รวม 6 การศึกษาเกี่ยวกับความคุ้มค่าในการทบทวนวรรณกรรม การศึกษาเหล่านี้ศึกษาในสตรีที่เคยผ่าท้องคลอด ผู้ที่มีแขนขาหัก การผ่าตัดหัวเข่าและสะโพก การผ่าตัดหลอดเลือด และการผ่าตัดหัวใจ การศึกษาทั้งหมดเหล่านี้ใช้ข้อมูลทางคลินิกจากการทดลองที่รวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ NPWT น่าจะคุ้มค่าสำหรับการผ่าตัดผ่าคลอดในผู้หญิงอ้วน และอาจจะไม่คุ้มสำหรับแผลผ่าตัดเนื่องจากกระดุกหัก แต่เราไม่ค่อยเชื่อมั่นเกี่ยวกับความคุ้มค่าในการผ่าตัดประเภทอื่น
อะไรจำกัดความเชื่อมั่นในหลักฐานของเรา
ความมั่นใจของเราในหลักฐานถูกจำกัดโดยเหตุผลที่แตกต่างกันสำหรับผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน เมื่อพิจารณาจากจำนวนผู้เสียชีวิตแล้ว ผลลัพธ์การตายก็มีแนวโน้มที่จะเปลี่ยนแปลงเมื่อมีหลักฐานมากขึ้น สำหรับ SSI ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ที่อยู่ในการศึกษาใช้วิธีการที่มีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดข้อผิดพลาด สำหรับการต้องเปิดแผลอีกครั้งและผลลัพธ์อื่นๆ ส่วนใหญ่ ความมั่นใจของเราลดลงด้วยสาเหตุเหล่านี้ร่วมกัน สำหรับการพุพองของผิวหนัง ความมั่นใจของเราลดลงตามความแตกต่างระหว่างการศึกษาและวิธีการศึกษา
การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นปัจจุบันเพียงใด
การตรวจสอบนี้เป็นข้อมูลล่าสุดจนถึงมกราคม 2021
ผู้ที่ได้รับการเย็บปิดแผลทันทีและรับการรักษาป้องกันด้วย NPWT หลังการผ่าตัดอาจพบ SSI น้อยกว่าผู้ที่รักษาด้วยการปิดแผลแบบมาตรฐาน แต่อาจไม่มีความแตกต่างในการมีแผลแยก (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) อาจมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหลังการผ่าตัดลดลงสำหรับผู้ที่รับการรักษาด้วย NPWT เมื่อเทียบกับการปิดแผลแบบมาตรฐาน แต่มีความไม่เชื่อมั่นในเรื่องนี้ เนื่องจากช่วงความเชื่อมั่นรวมความเสี่ยงของผลประโยชน์และอันตราย (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ผู้ที่รักษาด้วย NPWT อาจพบอาการผิวหนังพองมากกว่าเมื่อเทียบกับการปิดแผลแบบมาตรฐาน (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนในผลลัพธ์รองอื่น ๆ โดยหลักฐานส่วนใหญ่มีความเชื่อมั่นต่ำหรือต่ำมาก การประเมินความคุ้มค่าของการทำแผลโดยวิธี NPWT ทำให้เห็นผลลัพธ์ที่แตกต่างกันในแต่ละข้อบ่งชี้ มีการศึกษาที่กำลังดำเนินการจำนวนมาก ซึ่งผลลัพธ์อาจเปลี่ยนข้อค้นพบของการทบทวนวรรณกรรมนี้ การตัดสินใจเกี่ยวกับการใช้ NPWT ควรคำนึงถึงการบ่งชี้และบริบทของการผ่าตัดและพิจารณาหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมด
ข้อบ่งชี้สำหรับการใช้การรักษาบาดแผลด้วยแรงดันลบ (NPWT) เป็นเรื่องกว้างๆ และรวมถึงการป้องกันการติดเชื้อที่บริเวณผ่าตัด (SSIs) หลักฐานที่มีอยู่สำหรับประสิทธิผลของ NPWT ต่อการหายของบาดแผลหลังผ่าตัดโดยการเย็บปิดแผลทันทียังไม่แน่นอน
เพื่อประเมินผลของ NPWT ในการป้องกัน SSI ในการรักษาบาดแผลโดยการเย็บปิดแผลทันที และเพื่อประเมินความคุ้มค่าของ NPWT ในการหายของแผลโดยการเย็บปิดแผลทันที
ในเดือนมกราคม ปี 2021 เราได้ค้นหา Cochrane Wounds Specialized Register; Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); Ovid MEDLINE (รวมถึง In-Process & Other Non-Indexed Citations); Ovid Embase และ EBSCO CINAHL Plus เรายังค้นหาทะเบียนการทดลองทางคลินิกและข้อมูลอ้างอิงของการศึกษาที่รวบรวมมา การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ และรายงานเทคโนโลยีด้านสุขภาพ ไม่มีการจำกัดภาษา วันที่ตีพิมพ์ หรือบริบทของการศึกษา
เรารวมการทดลองหากมีการจัดสรรผู้เข้าร่วมให้เข้ารับการรักษาแบบสุ่มและเปรียบเทียบ NPWT กับวิธีการปิดแผลแบบอื่น หรือเปรียบเทียบ NPWT ประเภทหนึ่งกับอีกประเภทหนึ่ง
ผู้ทบทวนวรรณกรรมอย่างน้อยสองคนประเมินการศึกษาวิจัยอย่างอิสระโดยใช้เกณฑ์การคัดเลือกที่กำหนดไว้ล่วงหน้า เราดำเนินการคัดลอกข้อมูล การประเมินโดยใช้เครื่องมือความเสี่ยงของการมีอคติของ Cochrane และการประเมินคุณภาพตามวิธีการ Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations ผลลัพธ์หลักของเราคือ SSI การตาย และการแยกของบาดแผล
ในการปรับปรุงครั้งที่สี่นี้ เราได้เพิ่มการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) ใหม่ 18 ฉบับ และการศึกษาทางเศรษฐศาสตร์ใหม่ 1 ฉบับ ส่งผลให้มี 62 การศึกษาแบบ RCT (มีผู้เข้าร่วม 13,340 คน) และ 6 การศึกษาทางเศรษฐศาสตร์ การศึกษาประเมิน NPWT ในการผ่าตัดที่หลากหลาย รวมถึงหัตถการเกี่ยวกับกระดูก สูติศาสตร์ หลอดเลือด และทั่วไป การศึกษาทั้งหมดเปรียบเทียบ NPWT กับการปิดแผลแบบมาตรฐาน การศึกษาส่วนใหญ่มีความไม่ชัดเจนหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะมีอคติอย่างน้อยหนึ่งโดเมนหลัก
ผลลัพธ์หลัก
11 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 6384 คน) ที่รายงานการตายถูกรวมเข้าด้วยกัน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำที่แสดงว่าอาจลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตหลังการผ่าตัดสำหรับผู้ที่รับการรักษาด้วย NPWT (0.84%) เมื่อเทียบกับการปิดแผลแบบมาตรฐาน (1.17%) แต่มีความไม่เชื่อมั่นในเรื่องนี้ เนื่องจากช่วงความเชื่อมั่นรวมถึงความเสี่ยงของประโยชน์และอันตราย risk ratio (RR) 0.78 (95% CI 0.47 ถึง 1.30; I 2 = 0%) 54 การศึกษารายงาน SSI; มี 44 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 11,403 คน) ที่รวมข้อมูลไว้ด้วยกัน มีหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางว่า NPWT อาจส่งผลให้มี SSI น้อยกว่า (8.7% ของผู้เข้าร่วม) เมื่อเทียบกับการใช้การปิดแผลแบบมาตรฐาน (11.75%) หลังการผ่าตัด RR 0.73 (95% CI 0.63 ถึง 0.85; I 2 = 29%) 30 การศึกษารายงานแผลแยก; มี 23 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 8724 คน) ที่รวมข้อมูลเข้าด้วยกัน มีหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางว่าอาจมีความแตกต่างในเรื่องแผลแยกเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างผู้ที่รับการรักษาด้วย NPWT (6.62%) กับผู้ที่รับการรักษาด้วยการปิดแผลแบบมาตรฐาน (6.97%) แม้ว่าจะมีความไม่แม่นยำในการประมาณการซึ่งรวมถึงความเสี่ยงของประโยชน์และอันตราย; RR 0.97 (95% CI 0.82 ถึง 1.16; I 2 = 4%) หลักฐานถูกลดระดับสำหรับความไม่แม่นยำ ความเสี่ยงของอคติ หรือการรวมกันของสิ่งเหล่านี้
ผลลัพธ์รอง
มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำสำหรับผลลัพธ์ของการผ่าตัดซ้ำและ seroma ในแต่ละกรณี ช่วงความเชื่อมั่นอบู่ระหว่างทั้งประโยชน์และอันตราย อาจมีการลดความเสี่ยงของการผ่าตัดซ้ำโดยการปิดแผลแบบมาตรฐาน แต่ก็ไม่แม่นยำ: RR 1.13 (95% CI 0.91 ถึง 1.41; I 2 = 2%; 18 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 6272 คน) อาจมีความเสี่ยงที่ลดลงของ seroma สำหรับผู้ที่รับการรักษาด้วย NPWT แต่ไม่แม่นยำ: RR คือ 0.82 (95% CI 0.65 ถึง 1.05; I 2 = 0%; 15 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 5436 คน สำหรับตุ่มพองที่ผิวหนัง มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำว่าผู้ที่ได้รับการรักษาด้วย NPWT อาจมีแนวโน้มที่จะเกิดตุ่มพองที่ผิวหนังมากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ที่รักษาด้วยการปิดแผลแบบมาตรฐาน (RR 3.55; 95% CI 1.43 ถึง 8.77; I 2 = 74%; 11 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 5015 คน ผลของ NPWT ต่อ hematoma มีความไม่เชื่อมั่น (RR 0.79; 95% CI 0.48 ถึง 1.30; I 2 = 0%; 17 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 5909 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำถึงความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่ต่างเลยในความเจ็บปวดที่รายงานระหว่างกลุ่มต่างๆ ความเจ็บปวดถูกวัดด้วยวิธีที่ต่างกัน และไม่สามารถรวมการศึกษาส่วนใหญ่ได้ การประเมิน GRADE นี้อิงจากการศึกษาทั้งหมด 14 ฉบับที่รายงานความเจ็บปวด RR ที่รวมไว้สำหรับสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่มีอาการปวดคือ 1.52 (95% CI 0.20, 11.31; I 2 = 34%; 2 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 632 คน)
การศึกษา cost effectiveness
6 การศึกษาทางเศรษฐศาสตร์ ซึ่งอิงจากการศึกษาทั้งหมดหรือบางส่วนในการทบทวนวรรณกรรมของเรา ประเมินความคุ้มค่าของ NPWT เมื่อเทียบกับการดูแลแบบมาตรฐาน โดยพิจารณา NPWT ใน 5 ข้อบ่งชี้: การผ่าตัดคลอดในสตรีอ้วน; การผ่าตัดขาหัก การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า/สะโพก; การปลูกถ่ายบายพาสหลอดเลือดหัวใจ; และการผ่าตัดหลอดเลือดโดยการผ่าที่ขาหนีบ คำนวณ quality-adjusted life-years หรือเทียบเท่า และสร้างการประมาณความคุ้มทุนของการรักษา คุณภาพการรายงานดี แต่ความเชื่อมั่นของหลักฐานแตกต่างกันไปตั้งแต่ปานกลางจนถึงต่ำมาก มีหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางว่า NPWT ในการผ่าตัดกระดูกหักที่ขาไม่คุ้มทุนในทุกเกณฑ์ของความเต็มใจจ่าย และ NPWT น่าจะคุ้มทุนในสตรีที่เป็นโรคอ้วนที่ได้รับการผ่าตัดคลอด การศึกษาอื่นๆ พบหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำหรือต่ำมากซึ่งบ่งชี้ว่า NPWT อาจมีความคุ้มทุนสำหรับการประเมินตามข้อบ่งชี้ข้างต้น
ผู้แปล ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 29 พฤษภาคม 2022 edit โดย ผกากรอง 27ตุลาคม 2022