แบบใดได้ผลดีกว่าในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคต้อหิน: การผ่าตัดระบายน้ำในลูกตาแบบโฟนิกซ์หรือลิมบัส
เราทบทวนหลักฐานที่แสดงถึงประโยชน์และความเสี่ยงของวิธีการรักษาหลักสองวิธี (ทำที่โฟนิกซ์เทียบกับลิมบัส) สำหรับการผ่าตัดระบายน้ำในลูกตาในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคต้อหิน
เหตุใดคำถามนี้จึงสำคัญ
โรคต้อหินเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของการตาบอดที่สามารถป้องกันได้ทั่วโลก เมื่อการรักษาด้วยยาหยอดตาไม่เพียงพอต่อการควบคุมการดำเนินโรค จะทำการผ่าตัดเพื่อเพิ่มการระบายน้ำในลูกตาและลดความดันลูกตา trabeculectomy เป็นเทคนิคการผ่าตัดวิธีหนึ่งที่สร้างทางเดินเพื่อช่วยระบายของเหลวจากภายในลูกตาเพื่อลดความดันลูกตา การผ่าตัดมีสองประเภท: ทำที่โฟนิกซ์ [ลงแผลที่ลิมบัส (ระหว่างกระจกตากับเยื่อบุตา) ทำให้เกิดบานพับในบริเวณโฟนิกซ์] และทำที่ลิมบัส [ลงแผลไกลจากลิมบัส ทำให้แผลอยู่ใต้เปลือกตา] การทบทวนนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อดูว่ามีความแตกต่างในผลการผ่าตัดหรือไม่ (การควบคุมความดันลูกตาและภาวะแทรกซ้อน) ระหว่างการผ่าตัดสองวิธีที่แตกต่างกัน (เทคนิคทำที่โฟนิกซ์ และทำที่ลิมบัส)
เราสืบค้นและประเมินหลักฐานอย่างไร
เราค้นหาวรรณกรรมทางการแพทย์เกี่ยวกับการศึกษาเปรียบเทียบเทคนิคการทำที่โฟนิกซ์และการทำที่ลิมบัสสำหรับผู้ใหญ่ที่เป็นโรคต้อหิน จากนั้นเราเปรียบเทียบผลและสรุปหลักฐานจากการศึกษาที่เกี่ยวข้องทั้งหมด เรายังให้คะแนนความเชื่อมั่นในหลักฐานโดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและจำนวนคนที่เข้าร่วม
เราพบอะไร
เราพบการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) จำนวน 6 ฉบับ ซึ่งศึกษาในผู้ใหญ่ 361 คนที่เป็นโรคต้อหินชนิดใดก็ได้ พวกเขาได้รับการติดตามอย่างน้อย 24 เดือน
- ไม่มีรายงานอัตราความล้มเหลวที่ 24 เดือนในการศึกษาเหล่านี้ มีการศึกษาหนึ่งรายงาน "ภาวะแทรกซ้อนในระยะหลัง" แต่ไม่ได้ระบุช่วงเวลา โดยการศึกษานี้สนับสนุนการรักษาโดยใช้เทคนิคทำที่โฟนิกซ์ (ความเชื่อมั่นในหลักฐานของเราต่ำ)
- ไม่พบความแตกต่างในการลดความดันลูกตาหลังจาก 24 เดือน (การศึกษา 2 ฉบับ) และหลังจาก 12 เดือน (การศึกษา 4 ฉบับ) (ความเชื่อมั่นปานกลาง)
- จำนวนยาที่จำเป็นในการควบคุมความดันลูกตาหลังการผ่าตัดก็ใกล้เคียงกัน (มีความมั่นใจสูง)
- การศึกษาส่วนใหญ่รายงานว่าอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดมีความคล้ายคลึงกัน ยกเว้นในภาวะแทรกซ้อนเดียว คือ ช่องหน้าม่านตาแคบลงหลังผ่าตัด (พบบ่อยในกลุ่มที่ผ่าตัดที่ลิมบัส) แต่ไม่ส่งผลต่อผลลัพธ์สุดท้ายของการผ่าตัด
หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร
เราไม่สามารถบอกได้ว่าการผ่าตัดลดความดันลูกตาที่โฟนิกซ์หรือลิมบัสจะดีกว่ากันในแง่ของประโยชน์และความเสี่ยงเนื่องจากขาดหลักฐานที่แน่ชัด
การทบทวนนี้เป็นปัจจุบันเพียงใด
หลักฐานของการทบทวนวรรณกรรม Cochrane นี้เป็นปัจจุบันถึงเดือนมีนาคม 2021
ผลลัพธ์หลักของการทบทวนนี้คือมีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับความแตกต่างระหว่างการผ่าตัด trabeculectomy ด้วยวิธี fornix-based และ limbal-based เนื่องจากพบเหตุการณ์จำนวนน้อยและช่วงความเชื่อมั่นที่สรุปไม่ได้ เช่นเดียวกับภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม ข้อจำกัดเหล่านี้ไม่มีผลกระทบต่ออัตราความล้มเหลวในระยะยาวระหว่างเทคนิคการผ่าตัด 2 วิธี
โรคต้อหินเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของการตาบอดทั่วโลกที่สามารถป้องกันได้ ผู้ป่วยมักได้รับการรักษาด้วยยาลดความดันลูกตาหรือเลเซอร์ trabeculoplasty เป็นขั้นตอนแรก ในกรณีที่การรักษาดังกล่าวไม่ได้ผล มักจะได้รับการผ่าตัดต้อหินเช่น trabeculectomy ศัลยแพทย์อาจมีเทคนิคในการผ่าตัด trabeculectomy ที่แตกต่างกัน เช่น การเลือกทำ conjunctival flap แบบ fornix-based หรือ limbal-based ในการทำแบบ fornix-based จะทำโดยการเข้าแผลท่ี limbus ในขณะที่การทำแบบ limbal-based จะทำโดยการเข้าแผลที่อยู่ไกลออกไป มีการศึกษาจำนวนมากที่เปรียบเทียบการผ่าตัด trabeculectomy แบบ fornix-based และ limbal-based โดยดูผลลัพธ์และภาวะแทรกซ้อน
เพื่อประเมินประสิทธิภาพเปรียบเทียบการทำ conjunctival flap แบบ fornix-based และ limbal-based ในการผ่าตัด trabeculectomy สำหรับโรคต้อหินในผู้ใหญ่ โดยศึกษาการคุมความดันลูกตาและการเกิดภาวะแทรกซ้อน (ผลข้างเคียง)
ผู้วิจัยสืบค้นจาก Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL ประกอบด้วย Cochrane Eyes and Vision Trials Register ปี 2021 ฉบับที่ 3), Ovid MEDLINE, Ovid Embase, การลงทะเบียน ISRCTN, ClinicalTrials.gov และ WHO ICTRP วันที่ทำการสืบค้นคือ 23 มีนาคม 2021 ไม่มีข้อจำกัดเกี่ยวกับภาษาหรือปีที่เผยแพร่
เรารวบรวม RCTs ที่เปรียบเทียบประโยชน์และภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด trabeculectomy โดยใช้ fornix-based กับ limbal-based โดยไม่คำนึงถึงชนิดของต้อหิน สถานะการตีพิมพ์และภาษา เราไม่รวมการศึกษาในเด็กอายุต่ำกว่า 18 ปี เนื่องจากการหายของบาดแผลในกลุ่มอายุนี้มีความแตกต่างออกไป และมีอัตราการเกิดแผลเป็นที่เยื่อบุตาสูงหลังการผ่าตัด
เราใช้กระบวนการระเบียบวิธีมาตรฐานตามที่ Cochrane กำหนดไว้
เราไม่พบการศึกษาใหม่ที่เข้าเกณฑ์สำหรับการปรับปรุงการทบทวนนี้ ตามที่นำเสนอในการทบทวนต้นฉบับ เรารวบรวมการทดลอง 6 ฉบับโดยมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 361 คน โดยมีการศึกษา 2 ฉบับที่ทำในประเทศสหรัฐอเมริกา และการศึกษาที่ทำในประเทศเยอรมัน กรีซ อินเดียและซาอุดิอาระเบียประเทศละ 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วมเป็นโรคต้อหินแบบมุมเปิดในการศึกษา 4 ฉบับโดยมีการศึกษา 1 ฉบับที่รวบรวมผู้เข้าร่วมที่เป็นโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิหรือต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ และการศึกษา 1 ฉบับไม่ได้ระบุประเภทของโรคต้อหิน การศึกษา 3 ฉบับใช้การผ่าตัดต้อหินร่วมกับเลนส์ตา (phacotrabeculectomy) การศึกษา 4 ฉบับ ทำ Trabeculectomy กับ mitomycin C (MMC) และอีก 1 ฉบับทำ Trabeculectomy กับ 5-fluorouracil (5-FU)
ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานว่า trabeculectomy ล้มเหลวที่ 24 เดือน มีการทดลองเพียงฉบับเดียวที่รายงานอัตราความล้มเหลวของการผ่าตัด trabeculectomy ว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนระยะหลัง ผู้เข้าร่วมที่ได้รับการผ่าตัดแบบ limbal-based มีความล้มเหลวที่สูงกว่า มีจำนวนตา 1 ใน 50 ตาในกลุ่ม fornix ที่มีการผ่าตัดที่ล้มเหลว เทียบกับ 3 ใน 50 ตาในกลุ่ม limbal (Peto Odds Ratio 0.36, ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.05 ถึง 2.61); ดังนั้นผลสัมพัทธ์ของอัตราความล้มเหลวของการผ่าตัดสองวิธีนี้จึงให้ผลที่ไม่แน่นอนมาก
การศึกษา 4 ฉบับซึ่งมีผู้เข้าร่วม 252 คนได้แสดงผลความดันลูกตาเฉลี่ยที่ 12 เดือน ในการผ่าตัดแบบ fornix-based ค่าความดันลูกตาเฉลี่ยอยู่ในช่วง 12.5 ถึง 15.5 มิลลิเมตรปรอท และผลลัพธ์ที่คล้ายกันถูกรายงานไว้ในการผ่าตัดแบบ limbal-based ที่มีค่าความดันลูกตาเฉลี่ยตั้งแต่ 11.7 ถึง 15.1 มิลลิเมตรปรอท โดยไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ ความแตกต่างเฉลี่ยคือ 0.44 มิลลิเมตรปรอท (95% CI −0.45 ถึง 1.33; 247 ตา) และ 0.86 มิลลิเมตรปรอท (95% CI −0.52 ถึง 2.24; 139 ตา) ที่ 12 และ 24 เดือนของการติดตามตามลำดับ การวิเคราะห์แบบรวมผลการศึกษา (pooled analysis) เหล่านี้ไม่มีความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติในเรื่องความดันลูกตาระหว่างกลุ่ม (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
การทดลอง 1 ฉบับ รายงานจำนวนยารักษาต้อหินหลังการติดตามที่ 24 เดือน และไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มผ่าตัด อย่างไรก็ตาม การทดลอง 3 ฉบับรายงานจำนวนเฉลี่ยของยารักษาต้อหินหลังการติดตามที่ 12 เดือน โดยไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของจำนวนเฉลี่ยของยาลดความดันลูกตาหลังการผ่าตัดระหว่างเทคนิคการผ่าตัดทั้งสองแบบ ความแตกต่างเฉลี่ยคือ 0.02 (95% CI −0.15 ถึง 0.19) ที่ 12 เดือนหลังการติดตาม (หลักฐานความเชื่อมั่นสูง)
เนื่องจากจำนวนเหตุการณ์และผู้เข้าร่วมทั้งหมดมีน้อย ความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากหลายรายงานจึงไม่แน่นอน และเหตุการณ์ที่พบว่ามีนัยสำคัญทางสถิติอาจเกิดโดยบังเอิญ
สำหรับการประเมินความเสี่ยงของอคติ: แม้ว่าการทดลองทั้ง 6 ฉบับจะเป็นการศึกษาแบบสุ่ม แต่อคติในการคัดเลือก (selection bias) ไม่ชัดเจน และยังพบว่าการศึกษา 4 ใน 6 ฉบับ มีการสร้างลำดับแบบสุ่ม (random sequence generation) ที่ไม่ชัดเจน และอีก 5 ใน 6 ฉบับมีขั้นตอนการปกปิดการจัดสรรผู้เข้าร่วมโครงการ (allocation concealment) ไม่ชัดเจน พบความเสี่ยงของการมีอคติในการติดตามผู้เข้าร่วมโครงการ (attrition bias) ในการทดลองเพียงเรื่องเดียว ซึ่งมีอคติในการรายงานผล (reporting bias) ด้วย การทดลองอื่นๆ ทั้งหมดมีความเสี่ยงที่ไม่ชัดเจนในเรื่องอคติในการรายงานผล (reporting bias) เนื่องจากไม่สามารถเข้าถึงโครงร่างการวิจัยได้ การทดลองที่รวบรวมมาทั้งหมดได้รับการตัดสินว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะตรวจพบอคติจากการประเมินผล (detection bias) เนื่องจากการไม่มีการปกปิดผลลัพธ์ trabeculectomy เป็นการผ่าตัดมาตรฐานและไม่น่าจะทำให้เกิดอคติเนื่องจาก 'ประสิทธิภาพ' ของศัลยแพทย์ ดังนั้นจึงไม่มีการประเมินอคติด้านประสิทธิภาพ
ผู้แปล พญ.สุขุมาล ธนไพศาล ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 9 เมษายน 2021 Edit โดย ผกากรอง 2 ธันวาคม 2022