คำถามของการทบทวน
ผลการเปรียบเทียบการผ่าตัดผ่านกล้องและการผ่าตัดโดยใช้หุ่นยนต์ช่วยในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากเป็นอย่างไร
ความเป็นมา
มะเร็งต่อมลูกหมากเป็นมะเร็งที่พบบ่อยในผู้ชาย มักจะรักษาโดยการผ่าตัด โดยทั่วไปศัลยแพทย์ใช้วิธีผ่าเปิดหน้าท้องส่วนล่างเพื่อตัดเอาต่อมลูกหมากออก วิธีการนี้เรียกว่าการผ่าตัดแบบเปิดเพื่อตัดต่อมลูกหมาก (open radical prostatectomy, ORP) ปัจจุบัน ศัลยแพทย์ได้เริ่มมีการใช้วิธีอื่น ๆ ในการผ่าตัดต่อมลูกหมาก การผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopic radical prostatectomy, LRP) ทำได้โดยศัลยแพทย์ใช้ครื่องมือที่มีความยาวและมีกล้องขนาดเล็กส่องผ่านแผลเล็กๆเข้าไปภายในร่างกายผู้ป่วย การผ่าตัดผ่านกล้องยังสามารถทำได้ด้วยการใช้อุปกรณ์หุ่นยนต์ ซึ่งช่วยให้ศัลยแพทย์มีมุมมองสามมิติที่ขยายใหญ่ขึ้น และทำงานจากคอนโซล ห่างจากตัวผู้ป่วย วิธีการนี้เรียกว่าการใช้หุ่นยนต์ช่วยในการผ่าตัดต่อมลูกหมาก (robotic-assisted radical prostatectomy RARP) ยังไม่ชัดเจนว่าวิธีใหม่คือ LRP และวิธี RARP จะดีกว่าวิธีเดิมสำหรับผู้ป่วย
ลักษณะการศึกษา
เป็นการรวบรวมข้อมูลจากสอง RCT มีผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากทั้งสิ้น 446 ราย อายุเฉลี่ยที่ 60 ปี ซึ่งเปรียบเทียบ LRP หรือ RARP กับ ORP
ผลการศึกษาหลัก
เราไม่พบหลักฐานว่า LRP หรือ RARP ช่วยลดอัตราการตายหรือการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งต่อมลูกหมาก คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยไม่ต่างกันในแง่ของการปัสสาวะและสมรรถภาพทางเพศ ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดไม่ต่างกัน LRP หรือ RARP อาจมีประโยชน์บ้างในเรื่องความเจ็บปวดภายหลังการผ่าตัดที่หนึ่งวันถึงเจ็ดวัน อย่างไรก็ตามไม่พบความแตกต่างในช่วง 12 สัปดาห์หลังการผ่าตัด ผู้ป่วยที่ผ่าตัดด้วยวิธี LRP หรือ RARP มักจะมีจำนวนวันอยู่โรงพยาบาลน้อยกว่า และได้รับเลือดทดแทนน้อยกว่า
คุณภาพของหลักฐาน
เราไม่พบหลักฐานเกี่ยวกับการศึกษาทดลองที่เกี่ยวกับผลการรักษาของมะเร็ง คุณภาพของหลักฐานเกี่ยวกับคุณภาพชีวิตอยู่ในระดับปานกลาง ในเรื่องของภาวะแทรกซ้อนโดยรวมและภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดอยู่ในระดับต่ำ คุณภาพของหลักฐานด้านความเจ็บปวดภายหลังการผ่าตัดภายในหนึ่งสัปดาห์อยู่ในระดับต่ำ ที่ 12 สัปดาห์อยู่ในระดับปานกลาง คุณภาพของหลักฐานในแง่ของจำนวนวันที่อยู่โรงพยาบาลและการให้เลือดอยู่ในระดับปานกลางและต่ำตามลำดับ โดยรวมคุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำถึงปานกลาง หมายความว่าการประมาณการของเราน่าจะใกล้เคียงกับความจริง แต่ก็มีความเป็นไปได้ที่อาจจะแตกต่างจากนี้
ไม่มีหลักฐานคุณภาพสูงที่เปรียบเทียบ LRP หรือ RARP เทียบกับ ORP ในเรื่องของผลการรักษาทางด้านมะเร็ง คุณภาพชีวิตด้านการปัสสาวะและสมรรถภาพทางเพศปรากฎว่าไม่ต่างกัน
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดทั้งโดยรวมและแบบรุนแรงปรากฎว่าไม่ต่างกัน ความแตกต่างด้านความเจ็บปวดหลังผ่าตัดมีเพียงเล็กน้อย ผู้ป่วยที่รับการผ่าตัด LRP หรือ RARP อาจมีจำนวนวันอยู่โรงพยาบาลน้อยกว่าและได้รับเลือดน้อยกว่า ข้อมูลผลการรักษาทั้งหมดเป็นข้อมูลระยะสั้น เราไม่สามารถนำประสบการณ์หรือจำนวนผู้ป่วยที่ศัลยแพทย์เคยผ่าตัดมาร่วมวิเคราะห์ได้
มะเร็งต่อมลูกหมากเป็นโรคที่พบได้บ่อยในผู้ชายทั่วโลก การผ่าตัดโดยการเอาต่อมลูกหมากออกเป็นการรักษาหลักในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากในระยะที่ยังไม่ลุกลาม การผ่าตัดตัดต่อมลูกหมากโดยปกติจะทำโดยเปิดแผลผ่าตัดเข้าผ่านทางหลังกระดูกหัวหน่าว การผ่าตัดผ่านกล้องทางหน้าท้องและการใช้หุ่นยนต์ช่วยผ่าตัด เป็นวิธีผ่าตัดที่มีการลุกลามต่อผู้ป่วยน้อยเมื่อเทียบกับการผ่าตัดแบบเปิด
เพื่อจะดูผลเปรียบเทียบ LRP หรือ RARP เทียบกับ ORP ในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะยังไม่แพร่กระจาย
เราได้ทำการค้นหาข้อมูลจากฐานข้อมูลต่างๆ(CENTRAL, MEDLINE,EMBASE) และบทคัดย่อโดยไม่มีข้อจำกัดด้านภาษาหรือสถานะการตีพิมพ์ จนถึง 9 มิถุนายน 2017 เราค้นหาบรรณานุกรมของการศึกษาที่รวบรวมเข้ามาและเอกสารจากการสัมมนาที่ผ่านมา
เรารวบรวม RCT ที่มีการเปรียบเทียบ LRP และ RARP เทียบกับ ORP
ผู้ทบทวนสองคนเลือกและดึงข้อมูลจากรายงานการศึกษาที่รวบรวมได้อย่างเป็นอิสระต่อกัน ผลการศึกษาหลักคืออัตราการรอดชีวิตจากมะเร็งต่อมลูกหมากและคุณภาพชีวิตทั้งในส่วนของการปัสสาวะและสมรรถภาพทางเพศ ผลการศึกษารองคืออัตราการไม่กลับเป็นซ้ำของโรคโดยดูจากผลเลือด อัตราการรอดชีวิตโดยรวม ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดโดยรวม ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงจากการผ่าตัด ความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด ระยะเวลาอยู่โรงพยาบาลและการรับเลือด เราทำการวิเคราะห์ทางสถิติโดยใช้ random-effects model และประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยใช้ GRADE
เรารวบรวมสองการศึกษาที่มีการสุ่มคนไข้ต่อมลูกหมากระยะยังไม่แพร่กระจายจำนวนทั้งสิ้น 446 ราย อายุเฉลี่ย ปริมาตรต่อมลูกหมากและค่า PSA ของผู้เข้าร่วมวิจัยได้แก่ 61.3 ปี 49.78 ml และ7.09 ng/mL ตามลำดับ
ผลการศึกษาหลัก
เราไม่พบการศึกษาที่เปรียบเทียบอัตราการรอดชีวิตจากมะเร็งต่อมลูกหมาก ข้อมูลจากหนึ่งการศึกษาพบว่า RARP ให้ผลแทบไม่แตกต่างกันในเรื่องของคุณภาพชิวิตด้านการปัสสาวะ (MD -1.30, 95% CI -4.65 ถึง 2.05) และคุณภาพชิวิตด้านสมรรถภาพทางเพศ (MD 3.90, 95% CI -1.84 ถึง 9.64) เราให้คะแนนคุณภาพของหลักฐานในระดับปานกลางในส่วนของคุณภาพชีวิต
ผลการศึกษารอง
เราไม่พบการศึกษาที่เปรียบเทียบผลของการกลับเป็นซ้ำโดยดูจากผลเลือด อัตราการกลับเป็นซ้ำ อัตราการรอดชีวิตโดยรวม
ข้อมูลจากหนึ่งการศึกษาพบว่า RARP ให้ผลแทบไม่แตกต่างกันในเรื่องของภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดโดยรวม(RR 0.41, 95% CI 0.16 ถึง 1.04) หรือภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงจากการผ่าตัด (RR 0.16, 95% CI 0.02 ถึง 1.32) เราให้คะแนนคุณภาพของหลักฐานในระดับต่ำทั้งในส่วนของภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด เนื่องจากข้อจำกัดและความไม่เที่ยงตรงของการศึกษา
ข้อมูลจากสองการศึกษา LRP หรือ RARP อาจได้ประโยชน์เล็กน้อยในเรื่องของความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดที่วันที่หนึ่ง(MD -1.05, 95% CI -1.42 ถึง -0.68 )จนถึงหนึ่งสัปดาห์(MD -0.78, 95% CI -1.40 ถึง -0.17)หลังการผ่าตัด เราให้คะแนนคุณภาพของหลักฐานในระดับต่ำในส่วนของความเจ็บปวดหลังผ่าตัดในทั้งสองช่วงเวลาเนื่องจากข้องจำกัดและความไม่แม่นยำของการศึกษา ข้อมูลจากหนึ่งการศึกษาพบว่าอาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างในเรื่องความเจ็บปวดหลังผ่าตัดที่ 12 สัปดาห์ในกลุ่ม RARP (MD 0.01, 95% CI -0.32 ถึง 0.34) เราให้คะแนนคุณภาพของหลักฐานในระดับปานกลางเนื่องจากข้อจำกัดของการศึกษา
ข้อมูลจากหนึ่งการศึกษาพบว่า RARP น่าจะลดระยะเวลานอนโรงพยาบาล (MD -1.72, 95% CI -2.19 ถึง -1.25) เราให้คะแนนคุณภาพของการศึกษาในระดับปานกลางเนื่องจากข้อจำกัดของการศึกษา
ข้อมูลจากสองการศึกษา LRP หรือ RARP อาจลดความถี่ที่ผู้ป่วยจะต้องรับเลือด (RR 0.24, 95% CI 0.12 ถึง 0.46) อ้างอิงจาความเสี่ยงที่จะต้องรับเลือด 8.9% LRP หรือ RARP จะลดการให้เลือดในผู้ป่วย 68 รายจาก 1000 ราย (95% CI 78 fewer ถึง 48 fewer) เราให้คะแนนคุณภาพของการศึกษาในระดับต่ำเนื่องจากข้อจำกัดของการศึกษาและความไม่เที่ยงตรง
เราไม่สามารถวิเคราะห์ผลการศึกษารองได้จากหลักฐานที่มี ข้อมูลผลการรักษาทั้งหมดเป็นข้อมูลระยะสั้น เราไม่สามารถวิเคราะห์โดยใช้ประสบการณ์หรือจำนวนผู้ป่วยที่ศัลยแพทย์เคยผ่าตัด
แปลโดย นพ. ศุภณัฎฐ์ ลุมพิกานนท์ ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 25 กันยายน 2017