ทำไมการปรับปรุงการวินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบจึงสำคัญ
วัตถุประสงค์ของการใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computed tomography; CT) ในบุคคลที่สงสัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบเพื่อช่วยแพทย์แยกแยะความแตกต่างระหว่างบุคคลที่ต้องผ่าตัดไส้ติ่ง (appendicectomy) และบุคคลที่ไม่ต้องใช้หัตถการนี้
วัตถุประสงค์ของการทบทวนนี้คืออะไร
จุดมุ่งหมายของ Cochrane review นี้คือการค้นหาว่า CT ของช่องท้องและเชิงกรานมีความถูกต้องแค่ไหนคือการวินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบในผู้ใหญ่ นักวิจัยที่ Cochrane รวมการศึกษา 64 เรื่องในการทบทวนวรรณกรรมเพื่อตอบคำถามนี้
มีการศึกษาอะไรในการทบทวนวรรณกรรรมนี้
CT-scan สามารถดำเนินการได้หลายวิธี คุณภาพของภาพสามารถปรับปรุงได้โดยใช้สารที่มีความคมชัดทางหลอดเลือดดำและการแสดงภาพของไส้ติ่งจะดีขึ้นเมื่อมีการใช้วัสดุความคมชัดทางปากหรือทวารหนัก นอกจากนี้ยังสามารถทำ CT scan ได้โดยใช้รังสีขนาดต่ำ การได้รับรังสีที่เกี่ยวข้องกับ CT อาจเพิ่มความเสี่ยงของโรคมะเร็งได้ Cochrane รีวิวนี้ได้ศึกษาความถูกต้องของ CT ต่อไปนี้: CT ทุกชนิด CT ตามชนิดของสารเพื่อความคมชัด, และ CT ปริมาณรังสีต่ำ
ผลลัพธ์หลักของการทบทวนคืออะไร
การทบทวนนี้รวมถึงการศึกษาที่เกี่ยวข้อง 64 เรื่องที่รายงานผลการศึกษาของประชากร 71 กลุ่มที่มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 10,280 คน ผลโดยรวมของการศึกษาเหล่านี้บ่งชี้ว่าในทางทฤษฎี ถ้า CT ประเภทใดที่จะใช้ในแผนกฉุกเฉินในกลุ่มของคน 1000 คน ที่มี 43 % เป็นไส้ติ่งอักเสบ แล้ว:
•ประมาณ 443 คนจะมีผล CT บ่งชี้ว่าไส้ติ่งอักเสบ และในคนเหล่านี้ 8% จะไม่มีไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน; และ
• คน 557 คนที่ผล CT แสดงว่าไม่มีไส้ติ่งอักเสบ 4% จะมีไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน
Low dose CT มีความถูกต้องเหมือนกับ CT ขนาดมาตรฐานสำหรับการวินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบ CT ที่ใช้สารทึบแสงทางหลอดเลือดดำ, ทวารหนัก, หรือทางปากและหลอดเลือดดมีความแม่นยำเท่ากับและมากกว่า CT ที่ไม่ใช้สารทึบแสง
ความน่าเชื่อถือเป็นผลของการศึกษาในการทบทวนนี้เป็นอย่างไร
ในการศึกษาที่นำเข้า การวินิจฉัยขั้นสุดท้ายของไส้ติ่งอักเสบขึ้นอยู่กับการค้นพบการผ่าตัดหรือการตรวจสอบกล้องจุลทรรศน์ไส้ติ่ง ในผู้เข้าร่วมที่ไม่ได้มีการผ่าตัด การวินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบถูกตัดออกโดยการติดตามดูว่าอาการของพวกเขาได้รับการแก้ไขโดยไม่ต้อง appendicectomy วิธีการนี้น่าจะเชื่อถือได้สำหรับการตัดสินว่าผู้ป่วยเป็นไส้ติ่งอักเสบจริงหรือไม่ ถ้าการติดตามผลเป็นอย่างรอบคอบและสมบูรณ์ แต่น่าเสียดาย ที่เรื่องนี้ไม่ได้เป็นไปตามนั้นในสัดส่วนที่สำคัญของการศึกษาที่รวมรวมนำเข้า โดยทั่วไป มีปัญหาบางอย่างเกี่ยวกับวิธีการดำเนินการศึกษาชัดเจน การทำเช่นนี้อาจส่งผลให้ CT ดูมีความถูกต้องมากกว่าที่เป็นจริงจึงเพิ่มจำนวนผลลัพธ์ของ CT ที่ถูกต้อง (สี่เหลี่ยมสีเขียว) ในแผนภาพ
ผลการตรวจสอบนี้นำไปใช้กับใคร
การศึกษาที่รวมอยู่ในการทบทวนนี้ส่วนใหญ่ได้ดำเนินการ่ในหน่วยงานฉุกเฉิน ผู้เข้าร่วมทุกคนต้องสงสัยว่าจะเป็นไส้ติ่งอักเสบจากการตรวจทางคลินิกและการตรวจเลือด การศึกษาที่รวบรวมนำเข้าประเมิน CT หลากหลายชนิด อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมในการศึกษาต่างๆ อยู่ระหว่าง 25 ถึง 46 ปีและเปอร์เซ็นต์ของสตรีอยู่ระหว่าง 26% ถึง 100% เปอร์เซ็นต์ของผู้เข้าร่วมการศึกษาที่มีการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายเป็นไส้ติ่งอักเสบอยู่ระหว่าง13% ถึง 92% (เฉลี่ย 43%)
การทบทวนนมีความหมายอย่างไร
CT เป็นการทดสอบที่แม่นยำที่มีแนวโน้มที่จะช่วยให้แพทย์ในการรักษาบุคคลที่อาจจะเป็นไส้ติ่งอักเสบ ผลของการทบทวนวรรณกรรมนี้บ่งชี้ว่าโอกาสของการวินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันจะผิดพลาดอยู่ในระดับต่ำ (8% ในผู้ที่มีผล CT ระบุว่ามีไส้ติ่งอักเสบ) โอกาสที่จะวินิจฉัยของไส้ติ่งอักเสบผิดก็ยังต่ำ (4% ในหมู่ผู้ที่มีผล CT แนะนำพวกเขาไม่ได้มีไส้ติ่งอักเสบ)
การทบทวนนี้จะมีการทบทวนอย่างไร
ผู้ทบทวนได้สืบค้นการศึกษาที่ได้รับการตีพิมพ์จนถึงวันที่ 16 มิถุนายน 2017
ความไวและความจำเพาะของ CT สำหรับการวินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบในผู้ใหญ่จะสูง CT มาตรฐานที่ไม่ได้เพิ่มความคมชัด จะมีความไวต่ำกว่า CT ขนาดมาตรฐานที่มีการเพิ่มความคมชัดทางหลอดเลือดดำ, ทวารหนัก, หรือช่องปากและหลอดเลือดดำ การใชวิธีการเพิ่มความคมชัดที่แตกต่างกันหรือการไม่เพิ่มความคมชัดไม่มีผลต่อความจำเพาะ ความแตกต่างในความไวและความจำเพาะ ระหว่าง CT dose ต่ำและมาตรฐาน ดูเหมือนจะเล็กน้อย ผลของการทบทวนนี้ควรต้องพิจารณาความด้วยความระมัดระวังด้วยเหตุผลสองประการ ประการแรก, ผลลัพธ์เหล่านี้ได้มาการศึกษาที่มีคุณภาพต่ำ ประการที่สอง การเปรียบเทียบระหว่างประเภทของการเพิ่มความคมชัดและปริมาณรังสีอาจจะไม่น่าเชื่อถือเพราะขึ้นอยู่กับการเปรียบเทียบทางอ้อมที่อาจจะเป็นผลจากปัจจัยอื่น ๆ
การวินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน (ไส้ติ่งอักเสบ) ขึ้นอยู่กับการประเมินผลทางคลินิก การทดสอบเลือดและปัสสาวะอาจเป็นเรื่องยาก ดังนั้นในบุคคลที่สงสัยว่ามีไส้ติ่งอักเสบ การตรวจ CT ช่องท้องและเชิงกราน มักจะใช้เป็นการทดสอบเพิ่มเติมหลังจากการประเมินเริ่มต้นเพื่อลดความไม่แน่นอนการวินิจฉัยที่เหลืออยู่ จุดมุ่งหมายของการใช้ CT คือการช่วยให้แพทย์สามารถแยกแยะระหว่างคนที่ต้องผ่าตัด appendicectomy และบุคคลที่ไม่ต้องการ
วัตถุประสงค์หลัก
วัตถุประสงค์หลักของเราคือการประเมินความถูกต้องของ CT สำหรับการวินิจฉัยโรคในผู้ใหญ่ที่มีความสงสัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบ
วัตถุประสงค์รอง
วัตถุประสงค์รองของเราคือการเปรียบเทียบความถูกต้องของค่าความคมชัดของ CT ที่ใช้สารทึบแสงเทียบกับที่ไม่ได้ใช ้เปรียบความถูกต้องของ CT dose ต่ำเทียบกับ dose มาตรฐาน และเพื่อสำรวจอิทธิพลของรุ่นของCT-scanner ระดับประสบการณ์ของรังสีแพทย์ ระดับความสงสัยทางคลินิกของไส้ติ่งอักเสบ และแง่มุมคุณภาพของระเบียบวิธีความถูกต้องของการวินิจฉัย
เราค้นหา MEDLINE, Embase, และ Sciece citation จนถึงวันที่ 16 มิถุนายน 2017 นอกจากนี้เรายังค้นหารายการเอกสารอ้างอิง เราไม่ได้คัดการศึกษาออกบนพื้นฐานของภาษาหรือสถานะการเผยแพร่
เรารวบรวมการศึกษาแบบไปข้างหน้าที่เปรียบเทียบผลของ CT กับผลลัพธ์ของการรักษามาตรฐานในผู้ใหญ่ (> 14 ปี) ที่มสงสัยว่าจะเป็นไส้ติ่งอักเสบ เราคัดออกการศึกษาที่ทำเฉพาะในสตรีตั้งครรภ์เท่านั้น การศึกษาในบุคคลที่มีอาการปวดท้องที่ตำแหน่งใด ๆ และไม่มีข้อสงสัยใด ๆ ของภาวะไส้ติ่งอักเสบ; การศึกษาที่ผู้เข้าร่วมทั้งหมดได้รับ ultrasonography (US) ก่อน CT และการตัดสินใจที่จะดำเนินการ CT ขึ้นอยู่กับผลของ US; การศึกษาแบบ case control; การศึกษาที่มีผู้เข้าร่วมน้อยกว่า 10 คน และการศึกษาที่ไม่ได้รายงานตัวเลขของ true positive, false positive, false negative และ true negative นักวิจัยสองคนคัดกรองการศึกษาเพื่อนำเข้าและดึงข้อมูลอย่างอิสระต่อกัน
นักวิจัย สองคน รวบรวมข้อมูลจากแต่ละการศึกษาและประเมินคุณภาพระเบียบวิธีวิจัย โดยใช้ Quality Assessment of Studies of Diagnostic Accuracy - Revised (QUADAS-2) อย่างเป็นอิสระ เราใช้ bivariate random effect model เพื่อให้ได้ประมาณการสรุปของความไวและความจำเพาะ
เราพบ การศึกษา 64 เรื่อง ทำในประชากร 71 กลุ่ม โดยมีผู้เข้าร่วม 10,280 คน (มีไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน 4583 คนและไม่มีไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน 5697 คน) ประมาณการความไวตั้งแต่ 0.72 ถึง 1.0 และประมาณการความจำเพาะตั้งแต่ 0.5 ถึง 1.0 ในประชากรการศึกษา 71 กลุ่ม ความไวโดยสรุป 0.95 (95% (CI) 0.93 ถึง 0.96) และความจำเพาะโดยสรุปคือ 0.94 (95% CI 0.92 ถึง 0.95) ค่ามัธยฐานความชุกของไส้ติ่งอักเสบ (0.43) ความน่าจะเป็นไส้ติ่งอักเสบเมื่อมีผล CT เป็นบวกคือ 0.92 (95% CI 0.90 ถึง 0.94), และความน่าจะเป็นไส้ติ่งอักเสบเมื่อผล CT เป็นลบคือ 0.04 (95% CI 0.03 ถึง 0.05) ในการวิเคราะห์ของกลุ่มย่อยตามการเพิ่มความคมชัดความไวสรุปจะสูงขึ้นสำหรับ CT ที่เพิ่มความคมชัดทางหลอดเลือดดำ (0.96, 95% CI 0.92 ถึง 0.98), CT ที่เพิ่มความคมชัดทางทวารหนัก (0.97, 95% CI 0.93 ถึง 0.99), และ CT ด้วยการเพิ่มความคมชัดทางหลอดเลือดดำและช่องปาก (0.96, 95% CI 0.93 ถึง 0.98) กว่า CT ที่ไม่มีการเพิ่มความคมชัด (0.91, 95% CI 0.87 ถึง 0.93) ความไวสรุปของ CT ที่มีการเพิ่มความคมชัดทางช่องปาก (0.89, 95% CI 0.81 ถึง 0.94) และ CT ที่ไม่ได้มีการเพิ่มความคมชัด คล้ายกัน ผลการทบทวนแสดงว่าไม่มีความแตกต่างในความจำเพาะสรุปซึ่งอยู่ระหว่าง 0.93 (95% CI 0.90 ถึง 095) ถึง 0.95(95% CI 0.90 ถึง 0.98) ระหว่างกลุ่มย่อย ความไวสรุปสำหรับ low dose CT (0.94, 95% 0.90 ถึง 0.97) จะคล้ายกับความไวสรุป ของ CT dose มาตรฐานปริมาณหรือไม่ระบุ dose (0.95, 95% 0.93 ถึง 0.96); ความจำเพาะสรุปไม่แตกต่างกันระหว่าง low dose, standard dose หรือ unspecified dose CT ไม่มีการศึกษามีคุณภาพระเบียบวิธีสูงตามที่ประเมินโดยเครื่องมือ QUADAS-2 ปัญหาของระเบียบวิธีวิจัยที่สำคัญคือมาตรฐานอ้างอิงที่ไม่ดีและการตรวจสอบได้เฉพาะบางส่วนเป็นหลัก เนื่องจากการติดตามไม่เพียงพอและไม่สมบูรณ์ในบุคคลที่ไม่ได้มีการผ่าตัด
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อ วันที่ 7 ธันวาคม 2019