คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การระบายน้ำสามารถลดโอกาสที่ฝีในช่องท้อง (การสะสมของหนองในช่องท้องหรืออุ้งเชิงกราน) ที่จะเกิดขึ้นหลังจากการผ่าตัดไส้ติ่ง (การตัดไส้ติ่งโดยการผ่าตัดผ่านกล้อง (แผลผ่าตัดเล็กๆที่หน้าท้อง)) หรือการผ่าตัดไส้ติ่งแบบเปิด (การตัดไส้ติ่งผ่าน แผลใหญ่ในช่องท้องส่วนล่าง)) สำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อนหรือไม่
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
'ไส้ติ่งอักเสบ' หมายถึงการอักเสบ (ปฏิกิริยาของอวัยวะส่วนหนึ่งต่อการบาดเจ็บหรือการติดเชื้อ โดยมีลักษณะบวม ร้อน และปวด) ของไส้ติ่ง การผ่าตัดไส้ติ่ง (Appendectomy) ซึ่งเป็นการผ่าตัดเอาไส้ติ่งออก ส่วนใหญ่ใช้สำหรับไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน ผู้ที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน ซึ่งหมายถึงมีเนื้อตายเน่า (เนื้อเยื่ออ่อนตาย) หรือไส้ติ่งอักเสบที่ทะลุ (แตก) มีแนวโน้มที่จะประสบภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดเพิ่มขึ้น การวางท่อระบายน้ำเพื่อการผ่าตัดตามปกติเพื่อป้องกันฝีในช่องท้องหลังการตัดไส้ติ่งสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อนนั้นยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่และถูกตั้งคำถาม
สิ่งที่พบ
เราค้นหาการศึกษาที่เกี่ยวข้องทั้งหมดจนถึง 24 กุมภาพันธ์ 2020
เราพบ 6 การศึกษาทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับผู้เข้าร่วมทั้งหมด 521 คน ทั้ง 6 การศึกษาเปรียบเทียบการใช้ท่อระบายน้ำกับการไม่ใช้ท่อระบายน้ำในคนที่มีการผ่าตัดไส้ติ่งแบบเปิดในกรณีฉุกเฉินสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน การศึกษาที่รวบรวมได้ดำเนินการในอเมริกาเหนือ เอเชีย และแอฟริกา อายุของบุคคลในการทดลองอยู่ระหว่าง 0 ปีถึง 82 ปี การวิเคราะห์ไม่สามารถแสดงความแตกต่างในจำนวนผู้ที่มีฝีในช่องท้องหรือการติดเชื้อที่บาดแผลระหว่างการใช้ท่อระบายน้ำกับการไม่ใช้ท่อระบายน้ำ อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิตโดยรวมในกลุ่มระบายน้ำสูงกว่ากลุ่มที่ไม่มีการระบายน้ำ การพักรักษาตัวในโรงพยาบาลในกลุ่มระบายน้ำนานกว่า (ประมาณ 2 วัน) ในกลุ่มที่ไม่มีการระบายน้ำ ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานเกี่ยวกับค่าใช้จ่าย อาการปวด หรือคุณภาพชีวิต การศึกษาที่รวบรวมมาทั้งหมดมีข้อบกพร่องในแง่ของคุณภาพของระเบียบวิธีวิจัยหรือการรายงานผลลัพธ์ โดยรวมแล้ว ความเชื่อมั่นของหลักฐานในปัจจุบันถือว่าต่ำถึงต่ำมาก
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
โดยรวมแล้ว ไม่มีหลักฐานว่าผลของผู้ป่วยดีขึ้นด้วยการใช้การระบายน้ำในช่องท้องในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งแบบเปิดสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อนและการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลโดยมีการระบายน้ำขึ้นอยู่กับการศึกษาที่มีความเชื่อมั่นต่ำด้วยขนาดตัวอย่างที่น้อย ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตจากการระบายน้ำนั้นมาจากการเสียชีวิต 8 รายที่พบในผู้เข้าร่วมที่ได้รับคัดเลือก 400 คน จำเป็นต้องมีการศึกษาขนาดใหญ่เพื่อตรวจสอบผลของการระบายน้ำต่อผลแทรกซ้อนและการเสียชีวิตที่น่าเชื่อถือมากขึ้น
ความเชื่อมั่นของหลักฐานที่มีอยู่ในปัจจุบันอยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมาก ผลของการระบายน้ำในช่องท้องต่อการป้องกันฝีในช่องท้องหรือการติดเชื้อที่บาดแผลหลังการตัดไส้ติ่งแบบเปิดนั้นไม่แน่นอนสำหรับผู้ป่วยที่มีไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน อัตราที่เพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อนโดยรวมและการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลของกลุ่มการระบายน้ำเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่มีการระบายน้ำนั้นขึ้นอยู่กับหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ ดังนั้นจึงไม่มีหลักฐานสำหรับการดีขึ้นทางคลินิกใด ๆ กับการใช้การระบายน้ำในช่องท้องในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งแบบเปิดสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตจากการระบายน้ำนั้นมาจากการเสียชีวิต 8 รายที่พบในผู้เข้าร่วมที่ได้รับคัดเลือก 400 คน จำเป็นต้องมีการศึกษาขนาดใหญ่เพื่อบอกผลของการระบายน้ำต่อการเจ็บป่วยและการตายได้อย่างน่าเชื่อถือมากขึ้น
นี่เป็นการปรับปรุงครั้งที่ 2 ของ Cochrane Review ที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2015 และปรับปรุงครั้งล่าสุดในปี 2018
การผ่าตัดไส้ติ่ง (Appendectomy) ซึ่งเป็นการผ่าตัดเอาไส้ติ่งออก ส่วนใหญ่ใช้สำหรับไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน ซึ่งหมายถึงไส้ติ่งอักเสบที่มีเนื้อตายหรือแตก มักจะมีอาการแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด การใช้การระบายน้ำในช่องท้องเป็นประจำเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดไส้ติ่งสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อนนั้นเป็นที่ถกเถียงกัน
เพื่อประเมินความปลอดภัยและประสิทธิภาพของการระบายน้ำในช่องท้องเพื่อป้องกันฝีในช่องท้องหลังการตัดไส้ติ่ง (ไม่ว่าจะเปิดหรือส่องกล้อง) สำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน; เพื่อเปรียบเทียบผลของท่อระบายน้ำผ่าตัดประเภทต่างๆ และเพื่อประเมินเวลาที่เหมาะสมในการเอาท่อระบายน้ำออก
เราสืบค้นใน Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Ovid MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, the World Health Organization International Trials Registry Platform, ClinicalTrials.gov, Chinese Biomedical Literature Database และการลงทะเบียนการทดลอง 3 รายการในวันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2020 ร่วมกับการตรวจสอบเอกสารอ้างอิง การค้นหาการอ้างอิง และการติดต่อกับผู้นิพนธ์การศึกษาเพื่อค้นหาการศึกษาเพิ่มเติม
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ทั้งหมดที่เปรียบเทียบการระบายน้ำในช่องท้องกับการไม่ระบายน้ำในผู้ที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งฉุกเฉินแบบเปิด หรือการผ่าตัดไส้ติ่งผ่านกล้องสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน เรายังรวม RCTs ที่เปรียบเทียบการระบายน้ำชนิดต่างๆ และเวลาที่แตกต่างกันสำหรับการเอาท่อระบายออก ในผู้ที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน
เราใช้ขั้นตอนวิธีการมาตรฐานที่ Cochrane กำหนด ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คน ได้คัดเลือกการทดลองเพื่อรวบรวมนำเข้า ดึงข้อมูล และประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ อย่างเป็นอิสระต่อกัน เราใช้แนวทาง GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน เรารวมฝีในช่องท้องเป็นผลลัพธ์หลัก ผลลัพธ์รอง ได้แก่ การติดเชื้อที่บาดแผล การเจ็บป่วย การตาย การรักษาตัวในโรงพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล อาการปวด และคุณภาพชีวิต
การใช้ท่อระบายน้ำกับไม่มีท่อระบายน้ำ
เรารวม 6 RCTs (ผู้เข้าร่วม 521 คน) เปรียบเทียบการระบายน้ำในช่องท้องและการไม่ระบายน้ำในผู้เข้าร่วมที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งแบบเปิดฉุกเฉินสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน การศึกษาได้ดำเนินการในอเมริกาเหนือ เอเชีย และแอฟริกา ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่มีไส้ติ่งอักเสบแบบแตกและมีเยื่อบุช่องท้องอักเสบเฉพาะที่หรือทั่วไป ผู้เข้าร่วมทั้งหมดได้รับยาปฏิชีวนะหลังการผ่าตัดไส้ติ่งแบบเปิด ไม่มีการทดลองใดที่ได้รับการประเมินว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ
หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลของการระบายน้ำในช่องท้องกับการไม่มีการระบายน้ำในฝีในช่องท้องที่ 30 วัน (risk ratio (RR) 1.23, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.47 ถึง 3.21; 5 RCTs; ผู้เข้าร่วม 453 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) หรือการติดเชื้อที่บาดแผลใน 30 วัน (RR 2.01, 95% CI 0.88 ถึง 4.56; 5 RCTs; ผู้เข้าร่วม 478 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) มีผู้เสียชีวิต 7 รายในกลุ่มที่มีการระบายน้ำ (N = 183) เทียบกับกลุ่มที่ไม่มีการระบายน้ำ (N = 180) เท่ากับการเพิ่มความเสี่ยงของการเสียชีวิตใน 30 วันจาก 0.6% เป็น 2.7% (Peto Odds Ratio) 4.88, 95% CI 1.18 ถึง 20.09; 4 RCTs; ผู้เข้าร่วม 363 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การระบายน้ำในช่องท้องอาจเพิ่มอัตราภาวะแทรกซ้อนโดยรวมใน 30 วัน (การเจ็บป่วย; RR 6.67, 95% CI 2.13 ถึง 20.87; 1 RCT; ผู้เข้าร่วม 90 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และพักรักษาตัวในโรงพยาบาล 2.17 วัน (95% CI 1.76 ถึง 2.58; 3 RCTs ผู้เข้าร่วม 298 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) เทียบกับไม่มีการระบายน้ำ
ผลลัพธ์ของค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาล อาการปวด และคุณภาพชีวิตไม่ได้รายงานในการศึกษาใดๆ ที่รวมไว้
ไม่มีการศึกษาแบบ RCTs ที่เปรียบเทียบการใช้ท่อระบายน้ำกับการไม่มีท่อระบายน้ำในผู้เข้าร่วมที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งฉุกเฉินผ่านกล้องสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน
ท่อระบายน้ำเปิดเทียบกับท่อระบายน้ำปิด
ไม่มีการศึกษาแบบ RCTs ที่เปรียบเทียบการระบายน้ำแบบเปิดกับแบบปิดสำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน
การเอาท่อระบายน้ำออกเร็วเทียบกับช้า
ไม่มีการศึกษาแบบ RCTs ใดที่เปรียบเทียบการเอาท่อระบายน้ำออกเร็วเทียบกับช้า สำหรับไส้ติ่งอักเสบที่ซับซ้อน
แปลโดย ศ.นพ ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 25 สิงหาคม 2021