คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อรวบรวมหลักฐานการใช้การฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกล (telerehabilitation) หลังจากโรคหลอดเลือดสมอง เรามีวัตถุประสงค์เพื่อเปรียบเทียบการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลกับการให้การบำบัดแบบตัวต่อตัวและไม่มีการบำบัด (การรักษาตามปกติ)
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
โรคหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุที่พบบ่อยของความพิการในผู้ใหญ่ หลังจากเป็นโรคหลอดเลือดในสมองแล้ว เป็นเรื่องปกติที่จะมีปัญหาในการดำเนินชีวิตประจำวัน เช่น เดิน อาบน้ำ แต่งตัว และการเข้าร่วมกิจกรรมในชุมชน หลายคนจำเป็นต้องฟื้นฟูสมรรถภาพหลังจากเป็นโรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งมักดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์ในโรงพยาบาลหรือคลินิก การศึกษาล่าสุดได้ทำการวิจัยถึงความเป็นไปได้ที่จะใช้เทคโนโลยี เช่น โทรศัพท์ หรือ อินเทอร์เน็ต เพื่อช่วยให้ผู้รับบริการสื่อสารกับผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์โดยไม่ต้องออกจากบ้าน วิธีนี้เรียกว่า การฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกล (telerehabilitation) ซึ่งอาจเป็นวิธีที่สะดวกและประหยัดกว่าในการให้บริการฟื้นฟูสมรรถภาพ การฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลอาจถูกใช้เพื่อปรับปรุงผลการรักษาที่หลากหลายให้ดีขึ้น รวมถึงสมรรถภาพด้านกายภาพและอารมณ์
ลักษณะของการศึกษา
เราสืบค้นการศึกษาในเดือนมิถุนายน 2019 และพบการศึกษา 22 เรื่อง ที่ประกอบด้วยผู้ป่วยหลังจากเป็นโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน 1937 คน การศึกษาเหล่านี้ใช้วิธีการรักษาที่หลากหลาย ได้แก่ โปรแกรมการรักษาที่ออกแบบเพื่อปรับปรุงการทำงานของแขนและสมรรถภาพในการเดิน และโปรแกรมที่ออกแบบเพื่อให้คำปรึกษาและสนับสนุนเมื่อผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลหลังจากเป็นโรคหลอดเลือดสมอง
ผลการศึกษาที่สำคัญ
เนื่องจากการศึกษามีความแตกต่างกันมาก จึงไม่เหมาะสมที่จะรวมผลลัพธ์เพื่อประเมินประสิทธิผลโดยรวม (Overall effect) เราพบว่าผู้ที่ได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลมีผลลัพธ์ของการดำเนินชีวิตประจำวันเหมือนกันกับผู้ที่ได้รับการบำบัดแบบตัวต่อตัวและผู้ที่ไม่ได้รับการบำบัด (การรักษาตามปกติ) โดย ณ จุดนี้ ยังคงมีการวิจัยไม่เพียงพอที่จะแสดงให้เห็นว่าการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลเป็นวิธีที่มีประสิทภาพมากกว่าในการฟื้นฟูสมรรถภาพ บางการศึกษารายงานว่าการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลมีราคาถูกกว่าในการให้การรักษา แต่ยังขาดข้อมูลเกี่ยวกับความคุ้มค่ากับต้นทุน (cost-effectiveness) มีการทดลอง 2 เรื่องที่รายงาน ไม่ว่าจะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หรือไม่ก็ตาม การทดลองเหล่านี้ไม่พบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับการฟื้นฟูสมรรถภาพทางโทรศัพท์ ซึ่งจำเป็นต้องมีการทดลองเพิ่มเติม
คุณภาพของหลักฐานงานวิจัย
คุณภาพของงานวิจัยอยู่ในระดับต่ำหรือปานกลาง คุณภาพของหลักฐานสำหรับแต่ละผลลัพธ์ยังมีจำกัด เนื่องจากผู้เข้าร่วมการศึกษามีจำนวนน้อยและการรายงานรายละเอียดของการศึกษาไม่ดี
ในขณะที่การวิจัยแบบ RCTs มีจำนวนเพิ่มมากขึ้นในการทดสอบประสิทธิผลของการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกล แต่ก็ยากที่จะหาข้อสรุปเกี่ยวกับประสิทธิผลเนื่องจากวิธีการดูแลรักษาและวิธีการเปรียบเทียบมีความแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละการศึกษา นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยเพียงเล็กน้อยที่มีอำนาจของการศึกษาที่เหมาะสม (Power of studies) และงานวิจัยหลายเรื่องที่นำเข้ามาในการทบทวนวรรรณครั้งนี้มีความเสี่ยงต่อการเกิดอคติ ณ ขณะนี้ มีเพียงการทดลองที่มีหลักฐานระดับต่ำหรือปานกลางที่แสดงว่าการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลเป็นวิธีที่มีประสิทธิผลมากกว่าหรือมีประสิทธิผลเหมือนกันในการบริการฟื้นฟูสมรรถภาพ โปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลหลังจากออกโรงพยาบาลระยะสั้นยังไม่ได้รับการยืนยันในการช่วยลดอาการซึมเศร้า ปรับปรุงคุณภาพชีวิต หรือปรับปรุงความเป็นอิสระในดำเนินชีวิตประจำวันเมื่อเทียบกับการดูแลรักษาตามปกติ การศึกษาเปรียบเทียบการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลและการบำบัดตัวต่อตัวก็ไม่พบผลลัพธ์ที่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มต่าง ๆ และแนะนำว่าไม่ได้ด้อยกว่า บางการศึกษารายงานว่าการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลมีราคาถูกกว่าในการให้การรักษา แต่ยังขาดข้อมูลเกี่ยวความต้นทุน-ประสิทธิผลหรือความคุ้มค่ากับต้นทุน (cost-effectiveness) มีการทดลอง 2 เรื่องที่รายงาน ไม่ว่าจะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หรือไม่ก็ตาม การทดลองเหล่านี้ไม่พบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับการฟื้นฟูสมรรถภาพทางโทรศัพท์ การดูแลรักษาวิธนี้เพิ่งอยู่ในช่วงเริ่มต้นและจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อหาข้อสรุปที่ชัดเจนยิ่งขึ้น นอกจากนี้ การศึกษาที่ใช้วิธีการผสมผสาน (Mixed methods) เพื่อประเมินการยอมรับและความเป็นไปได้ของการดูแลรักษาว่ามีคุณค่าอย่างเหลือเชื่อในการวัดผลลัพธ์ ขณะที่การทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ประเมินประสิทธิผลของการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลเมื่อทำการทดสอบในการทดลองแบบสุ่ม
การฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกล (Telerehabilitation) เป็นอีกหนึ่งทางเลือกในการให้บริการฟื้นฟูสมรรถภาพ เทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสารถูกนำมาใช้เพื่ออำนวยความสะดวกในการติดต่อสื่อสารระหว่างบุคลากรทางแพทย์และผู้ป่วยในพื้นที่ห่างไกล การใช้การฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลมีมากยิ่งขึ้น เมื่อความเร็วและความซับซ้อนของเทคโนโลยีการสื่อสารดีขึ้น อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีความชัดเจนว่าประสิทธิผลของให้บริการรักษารูปแบบนี้เมื่อเปรียบเทียบกับการฟื้นฟูสมรรถภาพแบบตัวต่อตัวเมื่อเพิ่มเข้ามาในการดูแลรักษาปกติ
เพื่อประเมินว่าการใช้การฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลสามารถปรับปรุงความสามารถในการดำเนินกิจกรรมในชีวิตประจำวันของผู้รอดชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองเมื่อเปรียบเทียบกับ (1) การฟื้นฟูสมรรถภาพแบบต่อหน้า (เมื่อแพทย์และผู้ป่วยอยู่ในสถานที่เดียวกัน และการให้บริการฟื้นฟูสมรรถภาพแบบตัวต่อตัว); หรือ (2) ไม่มีการฟื้นฟูสมรรถภาพหรือการดูแลรักษาตามปกติ
วัตถุประสงค์รอง คือ เพื่อประเมินว่าการใช้การฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลนำไปสู่ความเป็นอิสระในการดูแลตนเองมากขึ้น การใช้ชีวิตในบ้าน และปรับปรุงการเคลื่อนไหว ความสมดุล คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ ภาวะซึมเศร้า สมรรถภาพของแขน สมรรถภาพการรับรู้ หรือสมรรถภาพการสื่อสาร เมื่อเทียบกับการฟื้นฟูสมรรถภาพแบบตัวต่อตัวและไม่มีการฟื้นฟูสมรรถภาพ นอกจากนี้เรายังมีวัตถุประสงค์เพื่อรายงานเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ความคุ้มค่า ความเป็นไปได้ และระดับความพึงพอใจของผู้ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาด้วยการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกล
เราสืบค้นใน Cochrane Stroke Group Trials Register (มิถุนายน 2019), The the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library, ฉบับที่ 6, 2019), MEDLINE (Ovid, 1946 ถึงเดือนมิถุนายน 2019), Embase (1974 ถึงเดือนมิถุนายน 2019) และ ฐานข้อมูลเพิ่มเติมจำนวน 8 ฐานข้อมูล นอกจากนี้เรายังสืบค้บจากการลงทะเบียนการทดลองและรายการอ้างอิงจากเอกสารที่เกี่ยวข้อง (trial registries and reference lists)
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ของการฟื้นฟูสมรรถภาพในโรคหลอดเลือดสมอง เรานำเข้าการศึกษาที่เปรียบเทียบการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลกับการฟื้นฟูสมรรถภาพตัวต่อตัวหรือไม่มีการฟื้นฟูสมรรถภาพ นอกจากนี้เรายังสังเคราะห์และพรรณนาผลลัพธ์ของการวิจัย RCTs ที่เปรียบเทียบสองวิธีที่ต่างกันในการให้บริการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลโดยไม่มีกลุ่มเปรียบเทียบ เรานำเข้าโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพที่ใช้การผสมผสานของการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกล และการฟื้นฟูสมรรถภาพแบบตัวต่อตัวที่มีสัดส่วนของการให้บริการด้วยการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลมากกว่า
นักวิจัยการวิจัยเชิงสังเคราะห์สองคนดำเนินการอย่างเป็นอิสระต่อกันในการคัดเลือกงานวิจัยเชิงทดลองบนพื้นฐานของเกณฑ์คัดเข้าที่ได้รับการกำหนดล่วงหน้า, ดึงข้อมูล และการประเมินความเสี่ยงของการเกิดอคติ นักวิจัยคนที่ 3 เป็นผู้แก้ไขข้อขัดแย้งใด ๆ ที่เกิดขึ้น นักวิจัยติดต่อเจ้าของการศึกษาเพื่อขอข้อมูลที่ขาดหายไป เราใช้ GRADE เพื่อประเมินคุณภาพของหลักฐานและแปลผลสิ่งที่ค้นพบ
เรานำเข้าการทดลองจำนวน 22 เรื่องในการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ ซึ่งมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 1937 คน การศึกษามีผู้ร่วมโครงการวิจัยขนาดตั้งแต่ 10 คนถึง 536 คน และมีคุณภาพการรายงานวิจัยไม่ค่อยเหมาะสม โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่เกี่ยวข้องกับการสร้างลำดับแบบสุ่มและการปกปิดการจัดสรร การเลือกผลลัพธ์เพื่อรายงานและข้อมูลผลลัพธ์ที่ไม่สมบูรณ์นั้นปรากฎขึ้นในหลายการศึกษา วิธีการดูแลรักษาในการศึกษาและการเปรียบเทียบมีความแตกต่างกัน ซึ่งหมายความว่า ในหลาย ๆ กรณีนั้นไม่เหมาะสมที่จะรวมผลการศึกษา วิธีการดูแลรักษานั้นรวมไปถึงโครงการสนับสนุนกหลังจากออกจากโรงพยาบาล การฝึกส่วนแขน การฝึกส่วนขา การฝึกอบรมการเคลื่อนไหว และการบำบัดสื่อสารสำหรับผู้ที่มีความบกพร่องด้านการสื่อภาษาหลังเป็นโรคหลอดเลือดสมอง การศึกษาได้ดำเนินการทั้งผู้ที่ออกจากโรงพยาบาลแล้วหรือผู้ที่อยู่ในระยะกึ่งเฉียบพลัน หรือผู้ที่อยู่ในระยะเรื้อรังจากโรคหลอดเลือดสมอง
ผลลัพธ์หลัก: เราพบหลักฐานคุณภาพปานกลางที่ซึ่งการดำเนินชีวิตประจำวันไม่มีความแตกต่างในระหว่างผู้ที่ได้รับการดูแลรักษาด้วยการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลหลังออกจากโรงพยาบาล และผู้ที่ได้รับการดูแลรักษาตามปกติ (อ้างอิงจากการศึกษา 2 เรื่อง ที่มีผู้เข้าร่วม 661 คน (ผลต่างค่าเฉลี่ยมาตรฐาน (standardised mean difference (SMD) -0.00, ช่วงเชื่อมั่น 95% (CI) -0.15 ถึง 0.15)) เราพบหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำที่ซึ่งประสิทธิผลในการดำเนินกิจกรรมในชีวิตประจำวันไม่แตกต่างกันระหว่างโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลและการกายภาพบำบัดแบบตัวต่อตัว (อ้างจากการศึกษา 2 เรื่อง ที่มีผู้เข้าร่วม 75 คน: SMD 0.03, 95% CI -0.43 ถึง 0.48) ผลลัพธ์รอง: เราพบหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลและการฟื้นฟูสมรรถภาพตัวต่อตัวสำหรับความสมดุล (Balance) (อ้างอิงจากการศึกษา 3 เรื่อง ที่มีผู้เข้าร่วม 106 คน: SMD 0.08, 95% CI -0.30 ถึง 0.46) การรวมทั้งสามการศึกษาที่มีผู้เข้าร่วม 569 คน แสดงให้เห็นหลักฐานระดับปานกลางว่าคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพไม่มีความแตกต่างกันระหว่างผู้ที่ได้รับการสนับสนุนการดูแลรักษาหลังจากออกจากโรงพยาบาลและผู้ที่ได้รับการดูแลรักษาตามปกติ (SMD 0.03, 95% CI -0.14 ถึง 0.20) ในทำนองเดียวกัน การรวมผลการศึกษา 6 เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 1145 คน) พบหลักฐานที่มีคุณภาพปานกลางว่าไม่มีความแตกต่างในอาการซึมเศร้าเมื่อเปรียบเทียบระหว่างผู้ที่ได้รับการสนับสนุนการดูแลรักษาหลังจากออกจากโรงพยาบาลและผู้ที่ได้รับการดูแลตามปกติ (SMD -0.04, 95% CI-0.19 ถึง 0.11) เราไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มสำหรับสมรรถภาพส่วนแขน (อ้างจากการศึกษา 3 เรื่อง ที่มีผู้เข้าร่วม 170 คน: ผลต่างของค่าเฉลี่ย (MD) 1.23, 95% CI -2.17 ถึง 4.64, หลักฐานคุณภาพต่ำ) เมื่อใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์ในการดูแลรักษาทางไกลสำหรับสมรรถภาพส่วนแขนเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาแบบตัวต่อตน หลักฐานยังไม่เพียงพอที่จะสรุปประสิทธิผลของการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกลต่อการเคลื่อนไหวหรือความพึงพอใจของผู้เข้าร่วมโครงการที่ได้รับการดูแลรักษา ยังไม่มีการศึกษาประเมินความคุ้มค่าต่อต้นทุนของการฟื้นฟูสมรรถภาพทางไกล อย่างไรก็ตาม การศึกษาจำนวน 5 เรื่องรายงานผลการใช้บริการสุขภาพหรือค่าใช้จ่ายของการดูแลรักษาที่ให้ในการศึกษา มีการศึกษา 2 เรื่อง รายงานเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ถึงแม้ว่าจะไม่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการทดลองอย่างจริงจัง
บทคัดย่อและบทสรุปเรื่องนี้แปลโดย นายอนุวัตน์ เพ็งพุฒ นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ สำนักงานสาธารณสุข อำเภอห้วยเม็ก จังหวัดกาฬสินธุ์ วันที่ 21 มิถุนายน 2020