ที่มาและความสำคัญของปัญหา
ภาวะสมองเสื่อมเหตุสมองขาดเลือดเป็นรูปแบบที่พบบ่อยของภาวะสมองเสื่อมซึ่งเกิดจากปัญหาเกี่ยวกับการส่งเลือดไปเลี้ยงสมอง เฉพาะบางคนไม่ใช่ทุกคนที่มีภาวะสมองเสื่อมเหตุสมองขาดเลือดที่เป็นโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ไม่มีการแพทย์ตะวันตกที่ได้รับอนุญาตให้ใช้รักษาภาวะสมองเสื่อมเหตุสมองขาดเลือด ยาสมุนไพรจีนโบราณ (Traditional Chinese herbal medicines (TCHMs)) มักใช้เพื่อรักษาในประเทศจีน
คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราต้องการทราบว่า TCHMs มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะสมองเสื่อมเหตุสมองขาดเลือดหรือไม่และมีผลร้ายหรือไม่ เรายังต้องการระบุ TCHMs ที่มีแนวโน้มเป็นไปได้สำหรับการวิจัยเพิ่มเติม
สิ่งที่เราทำ
เราสืบค้นการศึกษาประเภท randomised controlled trials (RCTs) ซึ่งได้ศึกษาการใช้ TCHM ใด ๆ ที่ระบุไว้ใน Chinese Pharmacopoeia (CP) หรือ the Chinese National Essential Drug List (NEDL) สำหรับการรักษาภาวะสมองเสื่อมเหตุสมองขาดเลือด ในการศึกษาเหล่านี้ผู้เข้าร่วมการศึกษาควรได้รับการสุ่มให้เข้ากลุ่มที่ได้รับ TCHM หรือ กลุ่มเปรียบเทียบ (กลุ่มควบคุม) ที่ไม่ได้รับ TCHM แต่อาจได้รับยาหลอก (dummy pill) การแพทย์ตะวันตก หรือการรักษาทางการแพทย์ที่เป็นมาตรฐานเพื่อลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง
สิ่งที่เราพบ
เรารวบรวมได้ 47 การทดลอง มีผู้เข้าร่วมการศึกษา 3581 ราย มี TCHMs 18 ชนิดในการทบทวนนี้ ทุกการศึกษาดำเนินการในประเทศจีนแผ่นดินใหญ่ ระหว่างปี 1997 และ 2013 ซึ่งจำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษาอยู่ในช่วง 26 ราย ถึง 240 ราย และระยะเวลาการศึกษาเฉลี่ย 12 สัปดาห์ มีปัญหาที่สำคัญเกี่ยวกับวิธีการทดลอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งวิธีการที่ผู้เข้าร่วมการศึกษาถูกจัดสรรเข้ากลุ่มการรักษา วิธีการวัดผลลัพธ์ และวิธีการเฝ้าสังเกตผลกระทบที่เป็นอันตรายอย่างละเอียด ด้วยเหตุผลเหล่านี้และเหตุผลอื่น ๆ เราจึงจัดคุณภาพของหลักฐานโดยรวมว่าเปลี่ยนแปลงได้ จากระดับปานกลางเป็นระดับต่ำมาก ซึ่งหมายความว่าเราไม่แน่ใจ และค่อนข้างไม่แน่ใจเกี่ยวกับความถูกต้องของผลการศึกษา
แม้จะมีความสงสัย เราพบว่า TCHMs จำนวนเจ็ดอย่าง ซึ่งแต่ละอย่างมีประโยชน์อย่างมากในการศึกษาเมื่อเปรียบเทียบ TCHMs กับไม่มีการรักษาหรือเทียบกับการแพทย์แผนตะวันตก (Western Medicine) มี TCHMs สามอย่าง – Nao XinTong, NaoMaiTai และ TongXinLuo – มีหลักฐานที่น่าเชื่อถือเพื่อพิสูจน์ในการวิจัยเพิ่มเติมต่อไป เราพบว่ามีความเสี่ยงของการเกิดผลร้ายสูงกว่าผู้เข้าร่วมการศึกษาในกลุ่มควบคุมอย่างน้อย 5% สำหรับ NaoMaiTai และ TongXinLuo แต่หลักฐานมีคุณภาพต่ำ
สรุปผล
เราคิดว่าการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับ TCHM สำหรับภาวะสมองเสื่อมเหตุสมองขาดเลือดมีเหตุผลอันสมควรให้ศึกษาเพิ่มเติม แต่สิ่งสำคัญคือควรปรับปรุงคุณภาพการดำเนินการและการรายงานการทดลองด้วยการปฏิบัติตามมาตรฐานการปฏิบัติที่ดีที่สุด (best-practice standards)
เราพบหลักฐานที่มีคุณภาพปานกลางถึงต่ำมากเกี่ยวกับประโยชน์และอันตรายของ TCHMs สำหรับโรค VaD ความไม่เหมาะสมของระเบียบวิธีวิจัยจำเป็นต้องได้รับการแก้ไขโดยการดำเนินการและรายงานที่ดีขึ้น เราได้บ่งชี้ว่า NaoMaiTai, NaoXinTong และ TongXinLuo มีเหตุผลอันสมควรให้ความสำคัญกับการวิจัยเป็นพิเศษ
Traditional Chinese herbal medicine (TCHM) ใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาภาวะสมองเสื่อมเหตุสมองขาดเลือด (VaD) ในประเทศจีน การศึกษาไม่นานมานี้เกี่ยวกับ TCHMs จำนวนมากแสดงให้เห็นถึงฤทธิ์ทางชีวภาพในหลอดทดลองและผลการรักษาในสัตว์ แต่หลักฐานทางการแพทย์ที่ตีพิมพ์ยังไม่ได้รับการประเมินอย่างเป็นระบบ
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ TCHM ที่ระบุไว้ใน the Chinese Pharmacopoeia (CP) หรือ the Chinese National Essential Drug List (NEDL) ที่ใช้ในการรักษาภาวะสมองเสื่อมเหตุสมองขาดเลือด (VaD) เป้าหมายรองคือการระบุ TCHMs ที่มีแนวโน้มจะได้รับการวิจัยทางคลินิกต่อไป
เราสืบค้นใน ALOIS, the Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group’s Specialised Register (วันที่ 14 มีนาคม 2018) และ ยังมีฐานข้อมูลชีวการแพทย์ของจีนหลายแห่ง: the Chinese Biological Medicine Database (มกราคม 1979 ถึง พฤษภาคม 2015), ฐานข้อมูล Wanfang (มกราคม 1998 ถึง พฤษภาคม 2015), Chongqing VIP Information Co. Ltd or Weipu (มกราคม 1998 ถึง พฤษภาคม 2015) และ the Chinese National Knowledge Infrastructure (มกราคม 1979 ถึง พฤษภาคม 2015)
เรารวบรวมการศึกษาประเภท randomised controlled trials (RCTs) ที่เปรียบเทียบ TCHMs กับยาหลอก เทียบกับการแพทย์แผนตะวันตก (Western medicine; WM) หรือเทียบกับวิธีการรักษาตามปกติ (routine therapy) สำหรับปัจจัยเสี่ยงของภาวะสมองเสื่อมเหตุสมองขาดเลือด (VaD) ผู้เข้าร่วมการศึกษาที่เป็นไปตามเกณฑ์การคัดเข้าประกอบด้วยเพศชายและหญิง อายุ 18 ปีขึ้นไป ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะสมองเสื่อมเหตุสมองขาดเลือด (VaD) โดยใช้เกณฑ์ใดก็ตามต่อไปนี้สี่ข้อ: (1) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) versions III, III-R, IV, IV-TR; (2) National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS-AIREN); (3) International Classification of Diseases 9 or 10; (4) the Hachinski or the Modified Hachinski Ischaemic Score เราจำเป็นต้องใช้เทคนิคการสร้างภาพ (imaging technique) เพื่อแยกความแตกต่างของ VaD จากโรคสมองเสื่อม (dementia) อื่น ๆ เราไม่รวม (1) การทดลองที่ผู้เข้าร่วมการศึกษาได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะสมองเสื่อมที่เกิดจากโรคหลายโรครวมกัน (mixed dementia) หรือไม่ได้ใช้ imaging technique เพื่อยืนยัน VaD; (2) การทดลองของ NEDL-listed Gingko biloba หรือ Huperzine A เป็นกลุ่มทดลอง (experimental intervention) เพื่อหลีกเลี่ยงการทำซ้ำ Cochrane Reviews ที่มีอยู่; (3) การทดลองที่ใช้การฝังเข็มเพียงอย่างเดียวเป็นกลุ่มทดลอง (experimental intervention); (4) การทดลองใช้ TCHM อื่นที่ได้รับการจดทะเบียนใน CP หรือ NEDL (ยกเว้น Huperzine A และ Gingko ซึ่งเป็นที่นิยมใช้ในแถบตะวันตก) เป็นกลุ่มควบคุม (the control intervention) และ (5) การทดลองที่ใช้ purely non-pharmacological interventions เป็นกลุ่มควบคุม ยกเว้นที่ระบุไว้อย่างชัดแจ้งว่าเป็น ‘การรักษาตามปกติสำหรับปัจจัยเสี่ยงของโรค VaD’
เราประเมินความเสี่ยงของการมีอคติโดยใช้เครื่องมือประเมินความเสี่ยงของการมีอคติของ Cochrane และประยุกต์ใช้ the Outcome Reporting Bias in Trials (ORBIT) เพื่อประเมินอคติในการรายงานผลลัพธ์ เราประเมินผลของ TCHM ต่อผลลัพธ์ทางคลินิกที่สำคัญห้าประการ ได้แก่ กระบวนการรู้คิด (cognition) สมรรถภาพโดยรวม ( global performance) ความปลอดภัย กิจวัตรประจำวัน และพฤติกรรม และสรุปผลโดยใช้ mean differences สำหรับผลลัพธ์ที่เป็นข้อมูลต่อเนื่องและ risk ratio หรือ risk differences สำหรับผลลัธ์แบบทวิภาค (binary) เราแบ่งการศึกษาออกเป็นกลุ่มที่ประเมินผลของ TCHM เทียบกับ 'ไม่มีการรักษา' และกลุ่มที่ประเมินผลของ TCHM เทียบกับผลของการแพทย์แผนตะวันตก ด้วยการแบ่งตามการทดสอบ TCHM ที่เฉพาะเจาะจง หรือแบ่งตามหนึ่งในสี่รูปแบบของการปฏิบัติ เรารวมผลลัพธ์โดยใช้ random-effects model เนื่องจากความแตกต่างทางคลินิกและการออกแบบที่ไม่เหมือนกันเราจึงไม่ได้ประมาณ 'ผล TCHM โดยรวม'
เราพบการศึกษา (การศึกษา 47 เรื่อง มีผู้เข้าร่วมการศึกษา 3581 ราย) สำหรับ TCHM 18 อย่าง จาก 29 อย่าง ที่มีคุณสมบัติตามเกณฑ์ที่ระบุไว้ การศึกษาทั้งหมดเป็นการดำเนินการทดลองที่โดดเด่นในประเทศจีน ระหว่างปี 1997 และ 2013 โดยส่วนใหญ่ใช้ two-arm parallel design มีขนาดตัวอย่างอยู่ในช่วง 26 ราย ถึง 240 ราย และค่ามัธยฐานของระยะเวลาในการรักษา 12 สัปดาห์ (ช่วง: 2 ถึง 24 สัปดาห์)
เราพบว่า การรายงานและระเบียบวิธีการทดลองโดยส่วนใหญ่ไม่ดีนัก โดยเฉพาะอย่างยิ่งการขาดข้อมูลเกี่ยวกับการสุ่มตัวอย่าง และไม่มีการปกปิดผู้เข้าร่วมการศึกษา (blinding) และผู้ประเมินผลลัพธ์ และการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (AEs) ที่ไม่ครบถ้วนสมบูรณ์ ไม่มีการศึกษาใดเลยทั้ง 30 การศึกษาที่ตีพิมพ์ตั้งแต่ปี 2007 เป็นต้นมาได้นำคำแนะนำ CONSORT มาใช้สำหรับการรายงานข้อมูล RCTs เกี่ยวกับสิ่งแทรกแซงที่เป็นสมุนไพร
เราพบ TCHM 7 อย่าง ซึ่งแต่ละอย่างมีประโยชน์มากในการศึกษาเพื่อประเมินผลของ TCHM เทียบกับ 'ไม่มีการรักษา' และในการศึกษาเพื่อประเมิน TCHM เทียบกับผลของการแพทย์แผนตะวันตก TCHM สองอย่าง (NaoXinTong และ TongXinLuo) เป็นสิ่งธรรมดาในทั้งสองกลุ่ม มี TCHMs สามอย่าง – Nao XinTong, NaoMaiTai และ TongXinLuo – มีหลักฐานที่เชื่อถือได้ซึ่งสมควรต่อการวิจัยครั้งต่อไป TCHM สองอย่าง (NaoMaiTai และ TongXinLuo) มีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (AEs) 5% ขึ้นไปเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม 'ไม่มีการรักษา' แต่คุณภาพของหลักฐานนี้ไม่ดีนัก
ผู้แปล นางสาวน้ำเพชร จำปาทอง Cochrane Thailand