คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของวิธีการรักษาต่างๆสำหรับโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบ (PID) ตามแนวทางการรักษา PID ในปัจจุบัน (ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกาปี 2015 แนวทางการรักษา PID)
ความเป็นมา
PID คือการติดเชื้อที่ส่วนบนของระบบสืบพันธุ์ของสตรี (มดลูก ท่อนำไข่ซึ่งเชื่อมต่อระหว่างมดลูกและรังไข่ ซึ่งไข่เดินทางผ่าน) รังไข่ (ซึ่งผลิตไข่) และภายในอุ้งเชิงกราน) เป็นภาวะที่พบบ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ อาการของ PID มีตั้งแต่ไม่มีอาการไปจนถึงเกิดอาการรุนแรง หากไม่ได้เริ่มการรักษาอย่างมีประสิทธิผลในทันที ผลกระทบที่ตามมา คือ ภาวะมีบุตรยาก (ไม่สามารถมีบุตรได้) การตั้งครรภ์นอกมดลูกและอาการปวดอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง (ปวดท้องส่วนล่าง) มีทางเลือกในการรักษาที่หลากหลาย ทางเลือกขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการ ประสบการณ์ของแพทย์ แนวทางการรักษาระดับชาติ / นานาชาติ และอัตราผลข้างเคียง เราต้องการเรียนรู้ว่ามียาปฏิชีวนะที่ดีกว่า (ใช้ในการรักษาการติดเชื้อแบคทีเรีย) ที่มีอัตราการหายสูง และมีผลข้างเคียงน้อยในการรักษา PID หรือไม่
ลักษณะของการศึกษา
เราสืบค้นวรรณกรรมที่มีอยู่จนถึงวันที่ 10 มกราคม 2020 และรวมการศึกษา 39 รายการในสตรี 6894 คน การรักษาโดยเฉลี่ย 14 วันและการนัดติดตาม (ติดตามผลหลังการรักษา) การทดลองเหล่านี้รวมถึงสตรีในวัยเจริญพันธุ์ที่มี PID ที่รุนแรงน้อยถึงรุนแรงมาก การทดลองส่วนใหญ่ใช้ยาปฏิชีวนะชนิดเดียวหรือหลายชนิดร่วมกัน มีวิธีการบริหารที่แตกต่างกัน: ทางหลอดเลือดดำ (เข้าเส้นเลือด), ฉีดเข้ากล้าม (เข้ากล้ามเนื้อ) และให้ยาโดยการรับประทาน (เป็นยาเม็ด) ในกรณีที่เป็นน้อยถึงปานกลาง จะมีการให้การรักษาโดยฉีดยาทางกล้ามเนื้อและให้ยาโดยการรับประทาน ส่วนในกรณีปานกลางถึงรุนแรง มักเริ่มการรักษาในโรงพยาบาลและให้ยาที่บ้านจนครบ
ผลการศึกษาที่สำคัญ
เราไม่แน่ใจว่าการรักษาวิธีใดจะปลอดภัยหรือมีประสิทธิผลมากกว่าวิธีอื่นสำหรับการรักษา PID ให้หาย จากการศึกษาเดียว ที่มีความเสี่ยงต่ำในการเกิดอคติ พบว่าการใช้ยาในกลุ่ม macrolide อาจเพิ่มอัตราการหายของ PID ในระดับน้อยถึงปานกลาง
นอกเหนือจากผลลัพธ์ที่มีคุณภาพสูงในการเปรียบเทียบ 1 ครั้ง คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับตั้งแต่ต่ำมากถึงปานกลาง ปัญหาหลักคือ มีความเสี่ยงต่อการเกิดอคติสูง (การรายงานวิธีการศึกษาที่ไม่ดี แพทย์และผู้ป่วยอาจทราบว่าได้รับยาชนิดใด) และ ผลลัพธ์ระหว่างการศึกษาแตกต่างกัน
เเราไม่แน่ใจว่า การรักษาวิธีใดมีความปลอดภัยหรือมีประสิทธิผลมากกว่าวิธีอื่นสำหรับการรักษา PID
มีเพียงการศึกษาเดียวที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดอคติ พบว่า ยาในกลุ่ม macrolide (azithromycin) อาจช่วยเพิ่มอัตราการหายใน PID ที่รุนแรงน้อยถึงปานกลางเมื่อเทียบกับการให้ยา tetracycline (doxycycline)
โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบ (PID) มีผลใน 4% ถึง 12% ของสตรีวัยเจริญพันธุ์ การรักษาหลักสำหรับโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันคือการให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อเป็นวงกว้าง โดยฉีดเข้าเส้นเลือดดำ ทางกล้ามเนื้อ หรือโดยการรับประทาน เราประเมินวิธีการรักษาที่เหมาะสมสำหรับ PID
เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของสูตรยาปฏิชีวนะในการรักษา PID
ในเดือนมกราคม 2020 เราได้ค้นหา Cochrane Sexual Transmitted Infections Review Group's Specialized Register ซึ่งรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ตั้งแต่ปี 1944 ถึงปี 2020 CENTRAL; MEDLINE; Embase; ฐานข้อมูลอื่น ๆ อีก 4 ฐานข้อมูล และบทคัดย่อของการตีพิมพ์ที่เลือก
เรารวบรวม RCTs เปรียบเทียบยาปฏิชีวนะกับยาหลอกหรือยาปฏิชีวนะอื่น ๆ สำหรับการรักษา PID ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ไม่ว่าจะเป็นการรักษาแบบผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก เราจำกัด การทบทวนวรรณกรรมของเราเป็นการเปรียบเทียบยาที่ใช้ในปัจจุบัน ซึ่งแนะนำโดยศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกาในปี 2015 ในแนวทางการรักษา PID
เราใช้ระเบียบวิธีการวิจัยตามมาตรฐานของ Cochrane ผู้เขียนสองคนมีความเป็นอิสระในการคัดลอกข้อมูล ประเมินความเสี่ยงของอคติ และใช้ GRADE ในการประเมินคุณภาพของหลักฐาน
เรารวบรวม 39 RCTs (สตรี 6894 คน) ไว้ในการทบทวนวรรณกรรมนี้โดยเพิ่ม RCTs ใหม่ 2 รายการในการอัปเดตนี้ คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับตั้งแต่ต่ำมากไปจนถึงสูง ข้อจำกัดหลักคือความเสี่ยงอย่างรุนแรงที่จะเกิดอคติ (เนื่องจากการรายงานวิธีการศึกษาที่ไม่ดีและการขาดความปกปิด) ความแตกต่างของการวิจัยและความไม่แม่นยำอย่างมาก
ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานเกี่ยวกับยาในกลุ่ม quinolones และ cephalosporins หรือผลลัพธ์ที่ได้จากการส่องกล้องที่ยืนยันว่าการติดเชื้อที่อุ้งเชิงกรานหายแล้วโดยอ้างอิงตามความคิดเห็นของแพทย์หรือผลการเจริญพันธุ์ ระยะเวลาการเข้าพักไม่ได้รับรายงานเพียงพอสำหรับการวิเคราะห์
สูตรการให้ยาที่มี azithromycin เทียบกับสูตรที่มี doxycycline
เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างทางคลินิกระหว่างการใช้ยา azithromycin และ doxycycline ในอัตราการหายของ PID ระดับน้อย - ปานกลาง (RR 1.18, 95% CI 0.89 ถึง 1.55; 2 RCTs, สตรี 243 คน; I2 = 72%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) การวิเคราะห์พบว่า มีความแตกต่างกันเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างยา azithromycin และ doxycycline ในอัตราการหายของภาวะ PID ที่รุนแรง (RR 1.00, 95% CI 0.96 ถึง 1.05; 1 RCT, สตรี 309 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือผลข้างเคียงที่นำไปสู่การยุติการรักษา ( RR 0.71, 95% CI 0.38 ถึง 1.34; 3 RCT, สตรี 552 คน; I2 = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ในการวิเคราะห์ แบบ sensitivity analysis ซึ่งจำกัดอยู่ใน 1 การศึกษาที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดอคติต่ำ พบว่า ยา azithromycin อาจช่วยเพิ่มอัตราการหายของ PID ระดับน้อยถึงปานกลาง (RR 1.35, 95% CI 1.10 ถึง 1.67; สตรี 133 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) เมื่อเทียบกับ doxycycline .
สูตรที่มียา quinolone เทียบกับสูตรที่มียา cephalosporin
การวิเคราะห์แสดงให้เห็นความแตกต่างทางคลินิกเล็กน้อยหรือไม่มีระหว่างยาในกลุ่ม quinolones และ cephalosporins ในอัตราการหายของ PID ที่มีระดับความรุนแรงน้อยถึงปานกลาง (RR 1.05, 95% CI 0.98 ถึง 1.14; 4 RCTs, สตรี 772 คน; I2 = 15%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือ PID ขั้นรุนแรง (RR 1.06, 95% CI 0.91 ถึง 1.23; 2 RCTs, สตรี 313 คน; I2 = 7%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่าง quinolones และ cephalosporins ในผลข้างเคียงที่นำไปสู่การยุติการรักษาหรือไม่ (RR 2.24, 95% CI 0.52 ถึง 9.72; 6 RCTs, สตรี 1085 คน; I2 = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
สูตรที่มี nitroimidazole เทียบกับสูตรที่ไม่มี nitroimidazole
อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มี ระหว่างสูตรที่มีหรือไม่มี nitroimidazoles (metronidazole) ในอัตราการหายของ PID ที่รุนแรงน้อยถึงปานกลาง (RR 1.02, 95% CI 0.95 ถึง 1.09; 6 RCTs สตรี 2660 คน I2 = 50% หลักฐานคุณภาพปานกลาง) หรือ PID ที่รุนแรงมาก (RR 0.96, 95% CI 0.92 ถึง 1.01; 11 RCTs สตรี 1383 คน; I2 = 0%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) หลักฐานแสดงให้เห็นว่าผลข้างเคียงที่นำไปสู่การยุติการรักษามีน้อยหรือไม่มีความแตกต่างกัน (RR 1.05, 95% CI 0.69 ถึง 1.61; 17 การศึกษา สตรี 4021 คน I2 = 0% หลักฐานคุณภาพต่ำ) . ในการวิเคราะห์แบบ sensitivity analysis เฉพาะการศึกษาที่มีความเสี่ยงต่ำของการเกิดอคติพบว่า มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยสำหรับอัตราการหายของ PID ระดับความรุนแรงน้อยถึงปานกลาง (RR 1.05, 95% CI 1.00 ถึง 1.12; 3 RCTs สตรี 1434 คน; I2 = 0% ; หลักฐานคุณภาพสูง)
สูตรที่มี clindamycin ร่วมกับ aminoglycoside เทียบกับสูตรที่มี quinolone
เราไม่แน่ใจว่ายา quinolone มีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลในอัตราการหายของ PID ที่รุนแรงน้อยถึงปานกลางเมื่อเทียบกับยา clindamycin และ aminoglycoside (RR 0.88, 95% CI 0.69 ถึง 1.13; 1 RCT, สตรี 25 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) การวิเคราะห์พบว่า อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มี ระหว่างยา quinolone กับ clindamycin และ aminoglycoside ใน PID ที่รุนแรง (RR 1.02, 95% CI 0.87 ถึง 1.19; 2 การศึกษา สตรี 151 คน; I2 = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) เราไม่แน่ใจว่า ยา quinolones ลดผลข้างเคียงที่นำไปสู่การยุติการรักษาหรือไม่ (RR 0.21, 95% CI 0.02 ถึง 1.72; 3 RCTs สตรี 163 คน; I2 = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
สูตรที่มี clindamycin ร่วมกับ aminoglycoside เทียบกับสูตรที่มี quinolone
เราไม่แน่ใจว่า ยา clindamycin และ aminoglycoside มีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลในอัตราการหายของ PID ที่รุนแรงน้อยถึงปานกลางเมื่อเทียบกับยา cephalosporin (RR 1.02, 95% CI 0.95 ถึง 1.09; 2 RCTs, สตรี 150 คน; I2 = 0% หลักฐานคุณภาพต่ำ) อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างในอัตราการหายของ PID ที่รุนแรงในการรักษาด้วยยา clindamycin และ aminoglycoside เทียบกับการให้ยา cephalosporin (RR 1.00, 95% CI 0.95 ถึง 1.06; 10 RCTs, สตรี 959 คน, I2 = 21% หลักฐานคุณภาพปานกลาง) เราไม่แน่ใจว่า ยา clindamycin plus aminoglycosid ช่วยลดผลข้างเคียงที่ทำให้เกิดการยุติใช้ยา เมื่อเทียบกับยา cephalosporins หรือไม่ (RR 0.78, 95% CI 0.18 ถึง 3.42; 10 RCTs สตรี 1172 คน; I2 = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
แปลโดย ผศ. พญ. หลิงหลิง สาลัง ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 4 กันยายน 2020