คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับผลของการรักษาเพิ่มเติมด้วย steroids ('เสริม') ในผู้ที่ติดเชื้อไข้หวัดใหญ่
ความเป็นมา
ผู้ที่เป็นไข้หวัดใหญ่ส่วนใหญ่มีไข้ ปวดศีรษะ ไอ และมีอาการดีขึ้นโดยไม่ต้องได้รับการรักษาโดยเฉพาะใด ๆ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยส่วนน้อยเป็นไข้หวัดใหญ่ที่รุนแรงขึ้น ซึ่งต้องเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนักในโรงพยาบาล ผู้ป่วยเหล่านี้มักจะได้รับ steroids เป็นส่วนหนึ่งของการรักษาของพวกเขา แม้ว่าหลักฐานที่สนับสนุนการใช้ steroids ในสถานการณ์เหล่านี้ยังมีความขัดแย้ง
ลักษณะของการศึกษา
เราค้นหาการศึกษาเปรียบเทียบการรักษาเสริมด้วย steroids กับการรักษาที่ไม่มีการเสริมด้วย steroids ในผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่ หลักฐานงานวิจัยเป็นปัจจุบัน ถึง 3 ตุลาคม 2018 เราพบการศึกษาทั้งหมด 30 เรื่อง โดยมีผู้ร่วม 99,224 คน หนึ่งในการศึกษาเหล่านี้คือการทดลองทางคลินิก การศึกษาส่วนใหญ่ประเมินผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคไข้หวัดใหญ่ที่ระบาดในปี 2009 และ 2010
ผลการศึกษาที่สำคัญ
เราพบการทดลองทางคลินิกที่เกี่ยวข้องหนึ่งรายการ แต่มีผู้เข้าร่วมน้อยมาก (n = 24) ด้วยไข้หวัดใหญ่ที่ยืนยันในห้องปฏิบัติการ ความน่าเชื่อถือของหลักฐานของการศึกษาเชิงสังเกตการณ์ที่มีอยู่ ต่ำมาก เราพบว่าผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่ที่ได้รับการรักษาด้วย steroids อาจมีความเสี่ยงต่อการตายสูงกว่าคนที่ไม่ได้รับการรักษาด้วย steroids การติดเชื้อในโรงพยาบาลคือ 'ผลข้างเคียง' ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาด้วย steroids การศึกษาส่วนใหญ่รายงานว่ามีความเสี่ยงสูงขึ้นต่อการติดเชื้อในโรงพยาบาลในกลุ่มที่ได้รับ steroids อย่างไรก็ตามยังไม่ชัดเจนว่า ผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่ชนิดรุนแรงจะได้รับการเลือกให้ได้รับ steroids หรือไม่ ดังนั้นเราจึงไม่สามารถระบุได้ว่าการรักษาเพิ่มเติมด้วย steroids ในผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่เป็นอันตรายอย่างแท้จริงหรือไม่ การทดลองทางคลินิกเพิ่มเติมของ การให้ steroids เสริมในการรักษาผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่จึงมีความจำเป็น ในระหว่างนี้ การใช steroids ในไข้หวัดใหญ่ยังคงเป็นการตัดสินใจทางคลินิก
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
ในการทดลองแบบควบคุม 1 เรื่อง มีผู้เข้าร่วมเพียง 24 คนที่มีการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ที่ยืนยันแล้ว และมีผู้ป่วยที่อาการรุนแรงสูงสุดเป็นส่วนน้อยที่รักษาใน ICU และมีการติดเชื้อในกระแสเลือด
ส่วนที่เหลือของหลักฐานมาจากการศึกษาเชิงสังเกตุการณ์และเราจัดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานนี้ว่าต่ำมาก ข้อจำกัดที่สำคัญคือข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาด้วย corticosteroid ไม่ได้ระบุอย่างครบถ้วนในการศึกษาจำนวนมาก corticosteroids อาจถูกนำมาใช้เป็นความพยายามครั้งสุดท้ายในคนที่มีโรคที่รุนแรงที่สุด หรือในทางตรงกันข้ามพวกเขาอาจถูกนำมาใช้ในการรักษาโรคที่รุนแรงน้อยกว่าที่เกิดขึ้นพร้อมกันเช่นโรคหอบหืดกำเริบ มีการบันทึกไว้ในการศึกษาบางเรื่องที่มีความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ corticosteroids และการมีปัจจัยที่อาจจะรบกวน (confounding factors) เช่นความรุนแรงของโรคและความเจ็บป่วยอย่างอื่น แสดงว่าการรบกวนโดยตัวบ่งชี้สำหรับ corticosteroids น่าจะเป็นไปได้ หากไม่ได้รับการปรับในการประมาณการผลลัพธ์ เราสังเกตเห็นการรายงานที่ไม่สอดคล้องกันของตัวแปรสำคัญอื่น ๆ ที่อาจเกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตจากไข้หวัดใหญ่ในการศึกษา ซึ่งรวมถึงระยะเวลาก่อนเข้ารักษาในโรงพยาบาล การใช้และเวลาของยาต้านไวรัสและยาปฏิชีวนะ และชนิด ปริมาณ เวลาที่ให้ และระยะเวลาของการรักษาด้วย corticosteroid นอกจากนี้สำหรับการศึกษาที่รายงานข้อมูลนี้ มีความแตกต่างระหว่างการศึกษาในวิธีที่วัดความรุนแรงของโรค จุดเวลาที่ประเมินความตายและ สัดส่วนของผู้ป่วยในกลุ่มที่ได้รับการรักษา และกลุ่มควบคุมที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสและ / หรือยาปฏิชีวนะ ประเภท ปริมาณ เวลาที่ให้ และระยะเวลาของการรักษาด้วย corticosteroid
เราพบ RCT 1 เรื่องของการรักษาที่เสริมด้วย corticosteroid สำหรับผู้ป่วยโรคปอดบวมจากชุมชน แต่จำนวนผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่ที่ได้รับการยืนยันจากห้องปฏิบัติการทั้งในกลุ่มที่รักษาและกลุ่มยาหลอกมีขนาดเล็กเกินไปที่จะสรุปผลของ corticosteroid และไม่ได้รวมไว้ใน meta-analysis ของการศึกษาเชิงสังเกตการณ์ ความเชื่อมั่นของหลักฐานที่มีอยู่จากการศึกษาเชิงสังเกตการณ์อยู่ในระดับต่ำมาก ความกังวลสำคัญที่อาจเกิดขึ้นคือ confounding by indication แม้ว่าเราพบว่าการรักษาที่เสริมด้วย corticosteroid มีความเกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น แต่ผลลัพธ์นี้ควรพิจารณาด้วยความระมัดระวัง ในบริบทของการทดลองทางคลินิกของการรักษาเสริมด้วย corticosteroids ในการติดเชื้อในกระแสเลือดและปอดบวมที่รายงานผลลัพธ์ที่ดีขึ้น รวมถึงการตายที่ลดลง จำเป็นต้องมีการวิจัยที่มีคุณภาพสูง (ทั้ง RCT และ observational studies ที่ควบคุม confounding by indication หลักฐานที่มีอยู่ในปัจจุบันยังไม่เพียงพอที่จะพิจารณาประสิทธิผลของ corticosteroids สำหรับผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่
การรักษาเฉพาะสำหรับโรคไข้หวัดใหญ่จะ จำกัดอยู่ที่สารยับยั้ง neuraminidase และ adamantanes Corticisteroids มีหลักฐานว่ามีประโยชน์ในการติดเชื้อในกระแสเลือดและภาวะที่เกี่ยวข้อง ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากคุณสมบัติต้านการระงับการอักเสบและภูมิคุ้มกัน แม้ว่าโดยทั่วไปจะมีการใช้สำหรับโรคไข้หวัดใหญ่ที่รุนแรง แต่ก็มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับประโยชน์หรืออันตรายที่อาจเกิดขึ้น นี่เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรก ในปี 2016
เพื่อประเมินอย่างเป็นระบบถึงประสิทธิผลและผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ corticosteroids เสริมในการรักษาไข้หวัดใหญ่โดยคำนึงถึงความแตกต่างของเวลาที่ให้และปริมาณของ corticosteroids
เราค้นหา CENTRAL (2018 ฉบับที่ 9) ซึ่งรวมถึง the Cochrane Acute Respiratory infections Group's Specialised Register, MEDLINE (1946 ถึง ตุลาคม สัปดาห์ที่ 1, 2018), Embase (1980 ถึง 3 ตุลาคม 2018), CINAHL (1981 ถึง 3 ตุลาคม 2018), LILACS (1982 ถึง 3 ตุลาคม 2018), Web of Science (1985 ถึง 3 ตุลาคม 2018), บทคัดย่อจากการประชุมของโรคติดเชื้อและจุลชีววิทยาที่สำคัญ 3 ปีสุดท้ายและการอ้างอิงของบทความที่รวบรวมนำเข้า และได้สืบค้นจาก the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP), ClinicalTrials.gov และ ISRCTN registry ในวันที่ 3 ตุลาคม 2018
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs), quasi-RCTs และการศึกษาเชิงสังเกตการณ์ที่เปรียบเทียบการรักษาด้วย corticosteroid กับไม่มีการรักษาด้วย corticosteroid สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่หรือไข้หวัดใหญ่ เราไม่ได้ จำกัด การศึกษาด้วยภาษาของสื่อสิ่งพิมพ์ ชนิดย่อยของเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ สภาพแวดล้อมทางคลินิกหรืออายุของผู้เข้าร่วม เราเลือกการศึกษาที่เข้าเกณฑ์ในสองขั้นตอน: การตรวจสอบชื่อเรื่องและบทคัดย่อ ตามด้วยรายงานฉบับเต็ม
ผู้ประพันธ์การทบทวนสองคนคัดลอกข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติอย่างอิสระต่อกัน เรารวมประมาณการของผลโดยใช random effect model ตามความเหมาะสม เราประเมินความแตกต่างโดยใช้สถิติ I2 และประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้กรอบการทำงานของ GRADE
การทบทวนวรรณกรรมที่ปรับปรุงนี้ประกอบด้วยการศึกษา 30 เรื่อง (RCT 1 เรื่อง เปรียบเทียบระหว่าง 2 กลุ่ม และการศึกษาเชิงสังเกตการณ์ 29 เรื่อง) โดยมีผู้เข้าร่วม 99,224 คน เรารวมการศึกษา 19 เรื่อง ในการทบทวนครั้งแรก (n = 3459) ซึ่งทั้งหมดเป็นการศึกษาแบบสังเกตการณ์โดยมี 13 เรื่องรวมอยู่ใน meta-analysis ของการตาย เรารวมการศึกษาใหม่ 12 เรื่องในการปรับปรุงนี้ (RCT 1 เรื่อง และการศึกษาเชิงสังเกตการณ์ 11 เรื่อง) และคัดออกการศึกษาหนึ่งเรื่องในการทบทวนวรรณกรรมครั้งแรก เนื่องจากถูกแทนที่ด้วยการวิเคราะห์ที่ใหม่กว่า การศึกษา 21 เรื่องรวมอยู่ในการ meta-analysis (ผู้ร่วม 9536 คน) ซึ่ง 15 คนติดเชื้อ ไข้หวัดใหญ่ 2009 A H1N1 (H1N1pdm09) ข้อมูลที่เฉพาะเจาะจงเกี่ยวกับการตายมีคุณภาพต่ำมากโดยมีการศึกษาเชิงสังเกตการณ์เป็นหลัก มีการรายงานตัวแปรที่ไม่น่าจะ่สอดคล้องกับผลลัพธ์ที่น่าสนใจ ความแตกต่างระหว่างการศึกษาในวิธีการดำเนินการ และความเป็นไปได้ในการถูกรบกวน (confounding) โดยข้อบ่งชี้ corticosteroids ที่รายงานมีปริมาณสูงและข้อบ่งชี้ในการใช้ไม่มีการรายงานที่ชัดเจน ใน meta-analysis, การรักษาด้วย corticosteroid เกี่ยวข้องกับการตายเพิ่มขึ้น (Odds ratio (OR) 3.90, 95% confidence interval (CI) 2.31 ถึง 6.60; I2 = 68%; การศึกษา 15 เรื่อง) การเพิ่มขึ้นของความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในทำนองเดียวกันนั้นพบในการวิเคราะห์แบบแบ่งชั้นที่รายงาน adjusted estimates (OR 2.23, 95% CI 1.54 ถึง 3.24; I2 = 0%; การศึกษา 5 เรื่อง) ความสัมพันธ์ระหว่างการรักษาด้วย corticosteroid และการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นก็พบในการวิเคราะห์รวมของการศึกษา 6 เรื่องที่รายงาน adjusted hazard ratios (HRs) (HR 1.49, 95% CI 1.09 ถึง 2.02; I2 = 69%) ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่ได้รับจากการรักษาด้วย corticosteroid พบได้จากการวิเคราะห์รวมการศึกษา 7 เรื่อง (pooled OR 2.74, 95% CI 1.51 ถึง 4.95; I2 = 90%); ทั้งหมดเป็นการประมาณการที่ยังไม่ได้ควบคุม และเราประเมินความเชื่อมั่นของข้อมูลระดับต่ำมาก
หมายเหตุการแปล แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 23 พฤษภาคม 2020