วัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรม
วัตถุประสงค์ของการทบทวนครั้งนี้คือ เพื่อดูว่า tafenoquine สามารถป้องกันการกำเริบของการติดเชื้อมาลาเรีย vivax ได้หรือไม่ และประสิทธิภาพจะเทียบเท่ากับ primaquine ขนาดมาตรฐานหรือไม่ ซึ่ง primaquine ขนาดมาตรฐานกำหนดไว้ที่ 15 มก./วัน เป็นเวลา 14 วันสำหรับผู้ใหญ่
ใจความสำคัญ
Tafenoquine สามารถป้องกันการกำเริบของโรคมาลาเรีย vivax ในผู้ใหญ่ (โดยวัดจากการกลับเป็นซ้ำของการติดเชื้อในการศึกษาทั้งหมด เนื่องจากไม่สามารถแยกความแตกต่างของการกำเริบของโรคที่แท้จริงจากการติดเชื้อซ้ำได้) เมื่อเทียบกับการไม่ได้รับยาป้องกันการกำเริบของโรค (ยาหลอก) แต่ทว่าอาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีเลย ระหว่าง tafenoquine และ primaquine ในการป้องกันการกำเริบของโรค โดยสรุปจากหลักฐานที่มีความแน่นอนในระดับปานกลาง เนื่องจากจำนวนการศึกษาน้อยและมีข้อมูลเพียงเล็กน้อย และอาการไม่พึงประสงค์โดยรวมจาก tafenoquine อาจมีเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยเมื่อเทียบกับยาหลอกหรือ primaquine อย่างไรก็ตาม ผู้วิจัยยังไม่มั่นใจว่า tafenoquine ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง เช่น การลดลงของฮีโมโกลบินในเลือด มากกว่าหรือไม่
การทบทวนวรรณกรรมนี้ศึกษาอะไร
การติดเชื้อมาลาเรีย vivax เกิดจากเชื้อปรสิต Plasmodium vivax ซึ่งในระยะสงบ (dormant stage) เชื้อจะอาศัยอยู่ที่ตับ แต่สามารถกำเริบได้ถ้าไม่ได้รับการรักษา
ยาที่ใช้บ่อยที่สุดในการป้องกันการกำเริบของโรคจนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้คือ primaquine แต่ในปัจจุบันมีทางเลือกใหม่คือ tafenoquine ซึ่ง the Food and Drug Administration (FDA) ของสหรัฐอเมริกา แนะนำให้ใช้ tafenoquine เพื่อป้องกันการกำเริบของโรคในขนาด 300 มก.รับประทานครั้งเดียว ซึ่งเมื่อเทียบกับ primaquine ที่จะต้องได้รับทุกวันเป็นเวลา 14 วัน การให้ยาเพียงครั้งเดียวนั้นมีข้อดีกว่าอย่างมาก อย่างไรก็ตามทั้ง primaquine และ tafenoquine อาจทำให้เกิดการแตกหรือทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดง (เรียกว่า haemolysis) ในคนที่มีภาวะทางพันธุกรรมที่เรียกว่า การขาดเอนไซม์ glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD)
ผู้วิจัยได้ทำการทบทวนงานวิจัย เกี่ยวกับผลของ tafenoquine ในการกำจัดปรสิต P vivax ที่อยู่ในระยะสงบเพื่อป้องกันการกำเริบของโรค อย่างไรก็ตาม เป็นการยากที่จะแยกความแตกต่างระหว่างการกำเริบของโรคจริง (true relapse) และการติดเชื้อใหม่ (new infection) ในคนคนเดียวกัน เว้นแต่คนคนนั้นได้ออกจากพื้นที่มาลาเรียชุกชุมหลังจากการรักษาครั้งแรก ซึ่งงานวิจัยทั้งหมดที่รวมอยู่ในการทบทวนนี้ไม่ได้ทำเช่นนั้น แต่ได้วัดอัตราการเกิดซ้ำ (recurrence) เพื่ออนุมานถึงอัตราการกำเริบของโรค (relapse) ด้วยข้อจำกัดนี้ คำแนะนำและผลลัพธ์จากการทบทวนครั้งนี้ ผู้วิจัยใช้คำว่า 'การกำเริบของโรค' (relapse) เนื่องจากการป้องกันการกำเริบของโรคเป็นวัตถุประสงค์หลักในการใช้ tafenoquine ในการวิจัยเหล่านี้
ผลลัพธ์หลักของการทบทวนวรรณกรรม
ผู้วิจัยตรวจสอบงานวิจัยที่ตีพิมพ์จนถึงวันที่ 3 มิถุนายน 2020 โดยพบงานวิจัย 3 ฉบับที่ศึกษาใน 9 ประเทศและมีผู้ใหญ่ 747 คนที่ได้รับการยืนยันว่าติดเชื้อมาลาเรีย P vivax ผู้ป่วยทุกคนได้รับ chloroquine (เพื่อกำจัดเชื้อปรสิตในเลือด) และบางกลุ่มได้รับยาอย่างใดอย่างหนึ่ง ระหว่าง tafenoquine ในขนาด 300 มก.ครั้งเดียว, หรือ primaquine หรือยาหลอก (ในระยะเวลาเท่ากับการให้ primaquine) ผู้ป่วยทุกคนได้รับการสังเกตการกลับเป็นซ้ำ (recurrence) ของเชื้อมาลาเรีย P vivax (จนถึงหกเดือน) และการทดลองทั้งหมดได้คัดผู้ที่มีภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD ออก รวมไปถึงสตรีมีครรภ์และเด็ก
ผู้ป่วยที่ได้รับ tafenoquine 300 มก. มีอัตราการกำเริบ (relapse) น้อยกว่า (อนุมานจากจำนวนการกลับเป็นซ้ำ (recurrence) ที่ต่ำกว่า) เทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) แต่อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่าง tafenoquine 300 มก. และ primaquine สำหรับการป้องกันการกำเริบของโรค (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) โดยที่อาการไม่พึงประสงค์ไม่แตกต่างกันหรือแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยระหว่าง tafenoquine และ primaquine (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) อย่างไรก็ตาม ผู้วิจัยไม่แน่ใจว่า tafenoquine ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ขั้นรุนแรงมากกว่าหรือไม่เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือ primaquine (ตัวอย่างเช่น การแตกตัวของเม็ดเลือดแดง (haemolysis); หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
TQ 300 มก. รับประทานหนึ่งครั้งช่วยป้องกันการกำเริบของโรคหลังจากที่ได้รับการยืนยันทางพยาธิวิทยาว่าติดเชื้อมาลาเรีย P vivax เมื่อเทียบกับการไม่ใช้ยา antihypnozoite และไม่พบความแตกต่างในการศึกษาเปรียบเทียบกับ PQ จนถึงปัจจุบัน อย่างไรก็ตาม การที่ไม่สามารถแยกความแตกต่างระหว่างการกำเริบของโรคที่แท้จริงกับการกลับเป็นซ้ำในการศึกษาที่มีอยู่ อาจส่งผลต่อผลลัพธ์เหล่านี้ ยานี้ยังไม่ได้รับการศึกษาในเด็กและในผู้ที่มีภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD การรักษาด้วยยาเพียงครั้งเดียวเป็นข้อได้เปรียบในทางปฏิบัติที่สำคัญเมื่อเทียบกับการใช้ PQ เพื่อให้ได้ผลลัพธ์แบบเดียวกัน โดยไม่มีการเพิ่มขึ้นของอาการไม่พึงประสงค์ในผู้ใหญ่ (ไม่รวมหญิงตั้งครรภ์และผู้ที่พร่องเอนไซม์ G6PD)
เชื้อมาลาเรีย Plasmodium vivax มีระยะสงบที่ตับซึ่งก่อให้เกิดการกำเริบของโรคและการแพร่เชื้อ P vivax อย่างต่อเนื่อง โดยทั่วไปยา Primaquine (PQ) เป็นยาที่กำจัดเชื้อมาลาเรียที่อยู่ที่ตับ แต่ต้องรับประทานเป็นเวลา 14 วัน นอกจากนี้ Primaquine ยังทำให้เกิดการแตกตัวของเม็ดเลือดแดง (haemolysis) ในผู้ที่มีภาวะขาดเอนไซม์ glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) ในปัจจุบัน Tafenoquine (TQ) เป็นทางเลือกใหม่ที่มาแทนที่ยา PQ ด้วยข้อดีที่ยามีอายุครึ่งชีวิต (half-life) นานขึ้นจึงสามารถรับประทานเพียงครั้งเดียวก็เพียงพอ
เพื่อประเมินประสิทธิภาพของ tafenoquine 300 มก. (single dose) ในการป้องกันการกำเริบของ P vivax
ผู้วิจัยสืบค้นจากฐานข้อมูลต่อไปนี้จนถึงวันที่ 3 มิถุนายน 2020: the Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register; CENTRAL; MEDLINE; Embase; และฐานข้อมูลอื่น ๆ อีก 3 แหล่ง นอกจากนี้ยังค้นหาใน the WHO International Clinical Trial Registry Platform และ the metaRegister of Controlled Trials สำหรับการวิจัยที่กำลังดำเนินการอยู่ โดยใช้ "tafenoquine" และ "malaria" เป็นคำที่ใช้ค้นหา นับจนถึงวันที่ 3 มิถุนายน 2020
Randomized controlled trials (RCTs) ที่ให้ TQ เพื่อป้องกันการกำเริบในผู้ป่วยติดเชื้อมาลาเรีย P vivax ผู้วิจัยวางแผนที่จะรวมการศึกษาโดยไม่คำนึงว่าผู้เข้าร่วมงานวิจัยจะได้รับการตรวจคัดกรองภาวะขาดเอนไซม์ G6PD หรือไม่
คณะผู้ทบทวนงานวิจัยทั้งหมดต่างสืบค้นข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติอย่างเป็นอิสระต่อกัน เนื่องจากการแยกระหว่างการกำเริบของโรคที่แท้จริง (true relapse) ออกจากการติดเชื้อซ้ำ (reinfection) เป็นการยากในผู้ป่วยที่อาศัยในแหล่งมาลาเรียชุกชุม งานวิจัยทั้งหลายจึงรายงาน อัตราการเกิดโรคซ้ำ (recurrence) เพื่ออนุมานถึง อัตราการกำเริบของโรค (relapse) ผู้วิจัยได้ทำการวิเคราะห์ meta-analysis ตามความเหมาะสมและรายงานเป็น risk ratios (RR) และ 95% confidence interval (CI) และประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยวิธี GRADE approach
การศึกษาแบบ RCT 3 ฉบับเข้าเกณฑ์ที่ตั้งไว้ โดยศึกษาในพื้นที่มาลาเรียชุกชุม และรายงานผลเป็นอัตราการเกิดโรคซ้ำ (recurrence) งานวิจัยดังกล่าวเปรียบเทียบ TQ กับ PQ หรือยาหลอก และผู้เข้าร่วมทั้งหมดได้รับ chloroquine (CQ) เพื่อรักษาการติดเชื้อมาลาเรียในเลือด ในงานวิจัยทั้งหมดไม่รวมผู้ที่ตั้งครรภ์และผู้ที่มีภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD
Tafenoquine ขนาด 300 มก. หนึ่งครั้ง เทียบกับการไม่ได้รับยาเพื่อป้องกันการกำเริบของโรค
มีงานวิจัย 2 ฉบับที่ทำการศึกษาในหัวข้อนี้ ซึ่งพบว่า TQ 300 มก. หนึ่งครั้ง ช่วยลดการกลับเป็นซ้ำของเชื้อมาลาเรีย P vivax เมื่อเทียบกับการไม่ได้รับการรักษาใดๆ เมื่อติดตามผลไปจนถึง 6 เดือน แต่มีความไม่แน่นอนระดับปานกลางเกี่ยวกับขนาดของผลลัพธ์ (RR 0.32, 95% CI 0.12 ถึง 0.88; 2 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 504 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นระดับปานกลาง)
ในผู้ป่วยที่มีเอนไซม์ G6PD ปกติ อาจมีอาการไม่พึงประสงค์แตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือแทบไม่มีเลย (2 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 504 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นระดับปานกลาง) อย่างไรก็ตาม ผู้วิจัยไม่แน่ใจว่า TQ ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ขั้นรุนแรงมากขึ้นหรือไม่ (2 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 504 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นระดับต่ำมาก) โดยงานวิจัย RCT ทั้ง 2 ฉบับ รายงานอาการไม่พึงประสงค์ขั้นรุนแรงทั้งหมด 23 เหตุการณ์ในกลุ่ม TQ (RCT ฉบับหนึ่งรายงาน 21 เหตุการณ์) และอาการส่วนใหญ่ (15 เหตุการณ์) คือ ระดับฮีโมโกลบินลดลง > 3 ก./ดล. (หรือลดลง > 30% จากค่าพื้นฐาน)
Tafenoquine ขนาด 300 มก. หนึ่งครั้ง เทียบกับ primaquine 15 มก./วัน เป็นเวลา 14 วัน เพื่อป้องกันการกำเริบของโรค
มีงานวิจัย 3 ฉบับที่ทำการศึกษาในหัวข้อนี้ ซึ่งพบว่าอาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่าง TQ และ PQ ในการป้องกันการเกิดซ้ำ (recurrence) เมื่อติดตามผลจนถึง 6 เดือน (RR 1.04, 95% CI 0.8 ถึง 1.34; 3 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 747 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
ในผู้ป่วยที่มีเอนไซม์ G6PD ปกติ อาจมีอาการไม่พึงประสงค์แตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือแทบไม่มีเลย (3 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 747 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นระดับปานกลาง) อย่างไรก็ตาม ผู้วิจัยไม่แน่ใจว่า TQ ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ขั้นรุนแรงมากขึ้นกว่า primaquine หรือไม่ (3 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 747 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นระดับต่ำมาก) โดยมีงานวิจัย 2 ฉบับรายงานจำนวนครั้งการเกิดอาการไม่พึงประสงค์สูงกว่าในกลุ่มที่ได้รับ TQ ในขณะที่อีกงานวิจัยนึงรายงานผลในทิศทางตรงกันข้าม อาการไม่พึงประสงค์ขั้นรุนแรงที่มีรายงานบ่อยที่สุดในกลุ่มที่ได้รับ TQ คือ ระดับฮีโมโกลบินที่ลดลง (19 จาก 29 เหตุการณ์) อาการไม่พึงประสงค์ขั้นรุนแรงอื่น ๆ แม้ว่าจะพบในกลุ่ม TQ แต่ไม่น่าจะเกิดจากได้รับยาดังกล่าว (เช่น การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบอี, ฝีที่แขนขา, ปอดบวม, เลือดประจำเดือนออกมากกว่าปกติ)
แปลโดย นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ