ความเป็นมา
อาการปวดเรื้อรัง (ระยะเวลานาน)เป็น ความเจ็บปวดที่ใช้เวลานานเกินกว่าเวลาที่ร่างกายรักษาตัวเองได้ตามปกติ มักจะหมายถึงอาการเจ็บปวดที่เป็นนานอย่างน้อยสามเดือน อาการปวดเรื้อรังทำให้เกิดปัญหามากมาย นอกเหนือจากความเจ็บปวด ยังรวมทั้งความเหนื่อยล้า วิตกกังวล ซึมเศร้า และคุณภาพชีวิตไม่ดี
ในอดีตผู้ที่มีอาการปวดเรื้อรังจะได้รับคำแนะนำให้พักผ่อน อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันคำแนะนำทั่วไป คือ ให้ดำเนินกิจกรรมได้ตามปกติ เพื่อพิจารณาว่ากิจกรรมนั้นจะมีผลกระทบโดยตรงกับการเจ็บปวด หรือเพื่อต่อต้านกับปัญหาอื่น ๆ ที่มีความสัมพันธ์กับการเจ็บปวด ดังนั้น การศึกษาวิจัยครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินประสิทธิผลผลของกิจกรรมทางกาย (physical activity) ในผู้ที่มีอาการเจ็บปวดเรื้อรัง
การทบทวนวรรณกรรมในภาพรวม ครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อรวบรวมและวิเคราะห์การทบทวนวรรณกรรม ที่ตีพิมพ์เผยแพร่โดย Cochrane ที่ศึกษากิจกรรมทางกาย และออกกำลังกายเพื่อรักษาความเจ็บปวดเรื้อรังซึ่งประกอบด้วย อาการข้ออักเสบ ปวดหลังและคอ และการปวดประจำเดือน
ผลลัพธ์ที่สำคัญและคุณภาพของหลักฐาน
ในเดือนมกราคม ค.ศ. 2016, เราพบการทบทวนวรรณกรรมของ Cochraneจำนวน 21 เรืองที่ครอบคลุมการวินิจฉัยโรคที่แตกต่างกัน 10 โรค (โรคข้อเสื่อม (โรคข้อ), โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (ข้อปวดและบวม), โรคไฟโบรมัยอัลเจีย (อาการปวดไปทั่วร่างกาย) ปวดหลังส่วนล่าง, อาการปวดขาเป็นระยะๆ (ปวดตะคริวในขา), ภาวะปวดประจำเดือน (ปวดรอบเดือน), กลุ่มอาการปวดคอ (ปวดคอ), การบาดเจ็บกระดูกไขสันหลัง, กลุ่มอาการหลังเป็นโรคโปลิโอ(อาการนี้จะเกิดขึ้นในผู้ที่เคยติดเชื้อโปลิโอ), โรคผิวสะบ้าอักเสบ (ปวดตรงด้านหน้าของหัวเข่า) โปรแกรมกิจกรรมทางกายหรือการออกกำลังกายที่ใช้ในการทดลองแตกต่างกันทั้งความถี่ ความเข้มข้น และประเภท รวมถึงกิจกรรมทั้งทางบกและทางน้ำ ซึ่งมุ่งเน้นการสร้างความแข็งแรง ความอดทน ความยืดหยุ่นและพิสัยของการเคลื่อนไหว และการออกกำลังกายบริหารกล้ามเนื้อ.
คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ เนื่องจากรายงานวิจัยส่วนใหญ่ที่รวบรวมเข้ามาใแต่ละการทบทวนวรรณกรรมมีผู้ที่มีอาการเจ็บปวดเรื้อรังจำนวนน้อย ในทางทฤษฎี การศึกษาควรมีผู้เข้าร่วมในการทดลองหลายร้อยคนที่เลือกเข้าในแต่ละกลุ่มทดลอง แต่ในความจริงการศึกษาส่วนใหญ่ที่นำเข้ามาในการทบทวนวรณกรรมมีผู้เข้าร่วมการศึกษาน้อยกว่า 50 คน
มีหลักฐานที่แสดงถึงกิจกรรมทางกายช่วยลดความรุนแรงของความเจ็บปวดได้ ช่วยปรับสมรรถนะทางกายให้ดีขึ้น และมีผลต่อทั้งสภาพจิตใจและคุณภาพชีวิต อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์นี้ไม่ได้พบในทุกการศึกษา ซึ่งความไม่สอดคล้องอาจเกิดขึ้นได้ เนื่องจากคุณภาพของการศึกษา หรือเพราะมีกิจกรรมทางกายที่แตกต่างกันได้นำมาทดสอบในการศึกษาทั้งหลาย นอกจากนี้ ผู้เข้าร่วมโครงการมีความเจ็บปวดในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ไม่ใช่อาการปวดปานกลางถึงรุนแรง
สรุปผล
ตามหลักฐานที่มีอยู่นั้น (มีเพียงร้อยละ 25 ของการศึกษาที่นำเข้ารายงานความเป็นไปได้ของอันตรายหรือบาดเจ็บจากสิ่งทดลอง), กิจกรรมทางกายไม่ทำให้เกิดอันตราย อาการปวดกล้ามเนื้อนั้น บางครั้งจะเกิดขึ้นเมื่อเริ่มออกกำลังกายใหม่ๆ แต่จะเริ่มบรรเทาลงเมื่อผู้เข้าร่วมโครงการปรับตัวเข้ากับกิจกรรมใหม่ได้ นี่คือสิ่งสำคัญที่แสดงให้เห็นว่าโดยทั่วไปกิจกรรมทางกายเป็นที่ยอมรับได้และไม่น่าจะทำให้เกิดอันตรายในผู้ที่มีอาการเจ็บปวดเรื้อรัง ซึ่งมีผู้คนจำนวนมากอาจจะเคยกลัวว่ากิจกรรมทางกายจะไปเพิ่มความเจ็บปวดแก่พวกเขายิ่งขึ้น
การศึกษาครั้งต่อไปควรจะมุ่งเน้นที่การเพิ่มจำนวนผู้เข้าร่วมโครงการ รวมไปถึงเพิ่มความรุนแรงของความเจ็บปวด (เพิ่มจำนวนคนที่มีความรุนแรงของความเจ็บปวดเพิ่มขึ้น) และเพิ่มระยะเวลาทั้งการให้สิ่งทดลอง (โปรแกรมการอกกำลังกาย) และระยะเวลาการติดตามให้ยาวนานยิ่งขึ้น ความเจ็บปวดนี้เป็นโรคเรื้อรังโดยธรรมชาติ ดังนั้น การให้กิจกรรมที่มีระยะเวลายาวนาน กับระยะเวลาการฟื้นตัวและการติดตามที่ยาวนานขึ้น อาจจะเพิ่มประสิทธิผลได้มากกว่า
คุณภาพของหลักฐานที่ประเมินกิจกรรมทางกายและการออกกำลังกายสำหรับผู้ที่มีความเจ็บปวดเรื้อเรื้อรังอยู่ในระดับต่ำ ส่วนใหญ่เนื่องจากรายงานวิจัยที่ทบทวนมีขนาดตัวอย่างน้อยและอาจจะเกิดจากการศึกษาที่มีอำนาจต่ำกว่าที่ควรจะเป็น มีหลายการศึกษาทีมีระยะเวลาการทดลองที่เหมาะสม แต่วางแผนในการติดตามผลจำกัดที่น้อยกว่า 1 ปี ในการทบทวนวรรณกรรมทั้งหมด 6 เรื่อง
มีผลลัพธ์ที่ดีบ้างในการช่วยลดความรุนแรงของการเจ็บปวด และแก้ไขการทำงานด้านร่างกายให้ดีขึ้น แต่ผลลัพธ์ส่วนใหญ่อยู่ในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง และไม่สอดคล้องกันในแต่ละการทบทวนวรรณกรรม มีผลลัพธ์ที่แตกต่างกันสำหรับการทำงานด้านจิตวิทยาและคุณภาพชีวิต
มีหลักฐานแสดงว่ากิจกรรมทางกายและการออกกำลังกายเป็นสิ่งทดลองที่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพียงเล็กน้อยซึ่งอาจช่วยให้ระดับอาการปวดและการทำงานของร่างกายดีขึ้น และมีผลต่อมาถึงคุณภาพชีวิตที่ดี อย่างไรก็ตามควรมีการวิจัยครั้งต่อไปที่เน้นในการเพิ่มจำนวนผู้เข้าร่วมโครงการ รวมถึงผู้เข้าร่วมโครงการต้องมีระดับอาการปวดที่หลากหลาย และเพิ่มระยะเวลาในการให้สิ่งทดลองและระยะเวลาติตตามผลให้ยาวขึ้น
ความเจ็บปวดเรื้อรัง หมายถึง การเจ็บปวดที่ใช้เวลานานเกินกว่าที่เนื้อเยื่อจะรักษาตัวเองได้ตามปกติ โดยทั่วไปประมาณถึง 12 สัปดาห์ ความเจ็บปวดเรื้อรังก่อให้เกิดความพิการ วิตกกังวล ซึมเศร้า รบกวนการนอนหลับ คุณภาพชีวิตแย่ลง และสิ้นเปลืองการดูแลสุขภาพ ความเจ็บปวดเรื้อรังมีค่าเฉลี่ยถ่วงน้ำหนักความชุกในผู้ใหญ่อยู่ร้อยละ 20
หลายปีที่ผ่านมา ทางเลือกในการรักษาการเจ็บปวดเรื้อรังจะเป็นการแนะนำให้พักหรือหยุดกิจกรรม อย่างไรก็ตาม การออกกำลังกายอาจจะมีประโยชน์โดยเฉพาะในการลดความรุนแรงของการปวดเรื้อรัง ตลอดจนมีประโยชน์เกี่ยวกับการปรับสมรรถภาพทางกาย สุขภาพจิต และการทำงานของร่างกายให้ดีขึ้น
โปรแกรมกิจกรรมทางกายและโปรแกรมการออกกำลังกายได้รับการสนับสนุนและผลักดันในหลายระบบการดูแลสุขภาพ และเพื่อรักษาความเจ็บปวดเรื้อรังต่าง ๆ ดังนั้น ถึงเวลาแล้วที่จะต้องสร้างประสิทธิภาพและความปลอดภัยของโปรแกรมต่าง ๆ เหล่านี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งต้องระบุปัจจัยที่สำคัญซึ่งเป็นตัวกำหนดความสำเร็จหรือล้มเหลวของโปรแกรม
เพื่อหาภาพรวมของการทบทวนวรรณกรรมฯของ Cochrane ในผู้ใหญ่ที่มีอาการปวดเรื้อรัง (1) เพื่อประเมินประสิทธิผลความแตกต่างของกิจกรรมทางกายและการออกกำลังกายในการลดความรุนแรงของอาการปวดและผลกระทบต่อการทำงานของร่างกาย คุณภาพชีวิต และการใช้การดูแลสุขภาพ และ (2) เพื่อประเมินหลักฐานเกี่ยวกับผลข้างเคียงหรืออันตรายที่สัมพันธ์กับกิจกรรมทางกายและการออกกำลังกาย
เราสืบค้นการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของการวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม ใน Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) ใน Cochrane Library (CDSR 2016, Issue 1) ติดตามการทบทวนที่มีการปรับปรุง และเค้าโครงในกรณีที่มีการตีพิมพ์เผยแพร่ฉบับสมบูรณ์ สิ้นสุดการติดตามวันที่ 21 มีนาคม 2016 (CDSR 2016, Issue 3) เราประเมินคุณภาพระเบียบวิธีวิจัยของการทบทวนโดยใช้เครื่องมือ AMSTAR และวางแผนวิเคราะห์ข้อมูลในแต่ละอาการเจ็บปวดต่าง ๆ โดยยึดตามคุณภาพของหลักฐาน
เราคัดลอกข้อมูล (1) การรายงานระดับความเจ็บปวดด้วยตนเอง (2) การทำงานของร่างกาย (วัดแบบ objective หรือแบบ subjective) (3) สภาวะทางด้านจิตใจ (4) คุณภาพชีวิต (5) การยึดมั่นในการปฏิบัติตามสิ่งทดลองที่กำหนด (6) การรับบริการการดูแลสุขภาพ/การรักษา, (7) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และ (8) การตาย
เนื่องจากข้อจำกัดของข้อมูล เราไม่สามารถเปรียบเทียบและวิเคราะห์สิ่งทดลองได้โดยตรง จึงได้รายงานหลักฐานเชิงคุณภาพแทน
เรานำเข้ารายงานการทบทวนวรรณกรรม 21 เรื่อง ที่ทบทวนใน 381 รายงานวิจัยซึ่งมีผู้เข้าร่วมโครงการทั้งสิิ้น 37,143 คน จากรายงานวิจัยเหล่านี้ มี 264 การศึกษา (19,642 ผู้เข้าร่วมโครงการ) ประเมินการออกกำลังกายเปรียบเทียบกับการไม่ออกกำลังกาย/ออกกำลังกายเพียงเล็กน้อยในผู้ใหญ่ที่มีความเจ็บปวดเรื้อรังโดยใช้การวิเคราะห์เชิงปริมาณ
อาการปวดต่าง ๆ ที่รวบรวมนำเข้ามาศึกษามีโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคข้อเสื่อม โรคไฟโบรมัยอัลเจีย ปวดหลังส่วนล่าง อาการปวดขาเป็นระยะเหตุขาดเลือด ภาวะปวดระดู กลุ่มอาการปวดคอ การบาดเจ็บกระดูกไขสันหลัง กลุ่มอาการหลังเป็นโรคโปลิโอและโรคผิวสะบ้าอักเสบ ไม่มีการทบทวนวรรณกรรมเรื่องใดประเมิน "ความเจ็บปวดเรื้อรัง" หรือ"อาการปวดทั่วร่างกายแบบเรื้อรัง" ในภาวะทั่วไปหรือภาวะเฉพาะ สิ่งทดลองที่ศึกษาได้แก่ แอโรบิค การฝึกความแข็งแรง การฝึกความยืดหยุ่น การฝึกพิสัยของการเคลื่อนไหว และโปรแกรมการบริหารแกนกลางหรือการฝึกความสมดุล ตลอดจน โยคะ พิลาทิส และไทชิ
การทบทวนวรรณกรรมที่ศึกษามีการดำเนินการและรายงานเป็นอย่างดี (ยึดตาม AMSTAR เป็นหลัก) และรวบรวมนำเข้ารายงานวิจัยที่มีความเสี่ยงของการเกิดอคติที่ยอมรับได้ (มีการรายงานที่ไม่เหมาะสมของอคติจากการขาดหายไปของกลุ่มตัวอย่าง และอคติจากการรายงาน). อย่างไรก็ตาม หลักฐานมีคุณภาพต่ำ เนื่องจากจำนวนผู้เข้าร่วมโครงการ (ส่วนใหญ่การศึกษาที่รวบรวมนำเข้ามีจำนวนผู้เข้าร่วมโครงการน้อยกว่า 50 คน) ระยะเวลาของการทดลองและการติดตามผล (ไม่ค่อยมีการประเมินเกินกว่าสามถึงหกเดือน) เราได้รวมผลลัพธ์จากการทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้องอย่างเหมาะสม แต่จะต้องแปลผลด้วยความระมัดระวังเนื่องจากหลักฐานมีคุณภาพต่ำ
ความรุนแรงของอาการปวด: การทบทวนวรรณกรรมหลายเรื่อง ได้มีบันทึกผลลัพธ์ที่ดีจากการออกกำลังกาย มีการทบทวนวรรณกรรมเพียงสามเรื่องที่รายงานระดับความรุนแรงของอาการปวดซึ่งพบว่าการเปลี่ยนแปลงอาการปวดจากค่าปกติหรือค่าเฉลี่ยจากสิิ่งทดลองใดๆไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ อย่างไรก็ตาม ผลการศึกษามีความไม่สอดคล้องกันในสิ่งทดลองที่ให้ และการติดตามผล เช่น การออกกำลังกายไม่ได้นำมาซึ่งการเปลี่ยนแปลง (บวกหรือลบ) อย่างสม่ำเสมอในคะแนนความเจ็บปวดซึ่งเป็นการรายงานด้วยผู้เข้าร่วมโครงการเองในทุกๆจุด
การทำงานของร่างกาย: เป็นการวัดผลลัพธ์ที่มีการรายงานมากที่สุด มีการรายงานการทำงานของร่างกายมีผลลัพธ์ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติตามสิ่งทดลองในการทบทวนวรรณกรรม 14 เรื่อง ถึงแม้ว่าผลลัพธ์ที่ได้มีนัยสำคัญทางสถิติแต่ขนาดอิทธิพล (effect size) มีเพียงเล็กถึงปานกลาง (มีเพียงหนึ่งการทบทวนวรรณกรรมที่มีขนาดอิทธิพลใหญ่)
การทำงานด้านจิตใจและคุณภาพภาพชิวิต: มีผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน: พบว่าการออกกำลังกายมีทั้งผลลัพธ์ที่ดี (ส่วนใหญ่มีขนาดอิทธิพลเล็กถึงปานกลาง มีการทบทวนวรรณกรรมสองเรื่องที่รายงานนัยสำคัญทางสถิติของขนาดอิทธิพลใหญ่สำหรับคุณภาพชีวิต) หรือไม่มีความแตกต่างกันระหว่างกลุ่ม ไม่มีผลกระทบทางด้านลบ
การยึดมั่นในการปฏิบัติตามสิ่งทดลองที่กำหนด: ไม่สามารถประเมินได้ในทุกการทบทวนวรรณกรรม อย่างไรก็ตาม อคติจากการถอนตัว/ออกจาการทดลองนั้น สูงกว่าเล็กน้อยในกลุ่มที่มีการออกกำลังกาย (82.8/1000 ผู้เข้าร่วมโครงการเปรียบเทียบกับ 81/1000 ผู้เข้าร่วมโครงการ) แต่ความแตกต่างนั้นไม่มีนัยสำคัญ
การรับบริการการดูแลสุขภาพ/การรักษา: ไม่มีการรายงานในทุกการทบทวนวรรณกรรม
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ อันตรายที่อาจจะเกิดขึ้น และการตาย: มีรายงานวิจัยจากที่ทบทวนทั้งหมดเพียงร้อยละ 25 (ในการทบทวนวรรณกรรม 18 เรื่อง) มีการรายงานการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ จากหลักฐานที่มีอยู่ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ส่วนใหญ่คือ กล้ามเนื้อระบมและปวดเพิ่มขึ้น ซึ่งมีรายงานลดลงหลังจากได้รั้สิ่งทดลอง 2-3สัปดาห์ มีการทบทวนวรรณกรรมเพียงเรื่องเดียวที่รายงานการตายแยกจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อื่น ๆ: การให้สิ่งทดลองช่วยป้องกันการตาย (ตามหลักฐานที่มีอยู่) แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ
บันทึกการแปล บทคัดย่อและบทสรุปในภาษาธรรมดาเรื่องนี้แปลโดย นายอนุวัตน์ เพ็งพุฒ นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสงเปลือย จังหวัดกาฬสินธุ์ ณ วันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2560 และอาจารย์ มาลินี เหล่าไพบูลย์ คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 20 มิถุนายน 2560