คำถามของการทบทวน
อะไรคือผลของอินซูลินอะนาล็อกชนิดออกฤทธิ์เร็วที่ฉีดใต้ผิวหนังเมื่อเทียบกับการให้อินซูลินชนิดปกติทางหลอดเลือดดำแบบมาตรฐานในการรักษาภาวะคีโตนและกรดคั่งในโรคเบาหวาน
ความเป็นมา
อินซูลินอะนาล็อกชนิดออกฤทธิ์เร็ว (อินซูลินสังเคราะห์ เช่น อินซูลินลิสโปร, อินซูลินแอสพาร์ท, หรืออินซูลินกลูลิซีน) ออกฤทธิ์เร็วกว่าอินซูลินของมนุษย์ชนิดออกฤทธิ์ปกติ ภาวะคีโตนและกรดคั่งในโรคเบาหวาน (diabetic ketoacidosis; DKA) เป็นภาวะโคม่าจากโรคเบาหวานที่คุกคามชีวิตเฉพาะชนิดหนึ่งซึ่งเกิดจากโรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ การให้อินซูลินชนิดออกฤทธิ์ปกติ (regular insulin) ทางหลอดเลือดดำทันทีเป็นการรักษามาตรฐาน อินซูลินอะนาล็อกชนิดออกฤทธิ์เร็ว (rapid-acting insulin) หากฉีดเข้าใต้ผิวหนังจะออกฤทธิ์เร็วกว่าอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ปกติที่ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ความจำเป็นในการให้ยาทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องซึ่งเป็นการรักษาที่มักต้องเข้ารับการรักษาในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต แต่อาจสามารถหลีกเลี่ยงได้ หมายความว่าอาจให้อินซูลินอะนาล็อกซึ่งฉีดเข้าใต้ผิวหนังสำหรับภาวะคีโตนและกรดคั่งในโรคเบาหวานในแผนกฉุกเฉินและแผนกอายุรกรรมทั่วไป
ลักษณะของการศึกษา
เราพบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 5 เรื่อง (การศึกษาทางคลินิกโดยสุ่มให้คนเข้าร่วมกลุ่มบำบัดหนึ่งในสองกลุ่มการรักษาหรือมากกว่า) โดยมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 201 คน การทดลองส่วนใหญ่ไม่ได้รายงานชนิดของโรคเบาหวาน ผู้ป่วยเบาหวานที่อายุน้อยและหรือผู้ป่วยเด็กเป็นตัวแทนส่วนน้อยในการทดลองที่รวบรวมมา (มีเพียงการทดลอง 1 เรื่อง เท่านั้น) ผู้เข้าร่วมในการทดลอง 4 เรื่อง ได้รับการรักษาด้วยอินซูลินลิสโปร (insulin lispro) และอีกการทดลองหนึ่งได้รับอินซูลินแอสพาร์ท (insulin aspart) ในผู้เข้าร่วม 45 คน การติดตามผลโดยเฉลี่ยที่วัดจากการนอนโรงพยาบาลเฉลี่ยอยู่ระหว่าง 2-7 วัน คณะผู้วิจัยให้คำจำกัดความภาวะคีโตนและกรดคั่งในโรคเบาหวานที่ได้รับการรักษาด้วยอินซูลินอะนาล็อกหรืออินซูลินชนิดปกติที่อยู่ในระดับเล็กน้อยหรือปานกลาง หลักฐานนี้เป็นข้อมูลล่าสุดถึงเดือนตุลาคม 2015
ผลลัพธ์หลัก
ผลลัพธ์ของเราสอดคล้องมากที่สุดสำหรับผู้ใหญ่ที่มีภาวะคีโตนและกรดคั่งในโรคเบาหวานระดับเล็กน้อยหรือปานกลางเนื่องจากการรักษาโรคเบาหวาน ไม่มีการเสียชีวิตเกิดขึ้น ระยะเวลาในการแก้ไขภาวะคีโตนและกรดคั่งในโรคเบาหวานตั้งแต่เริ่มการรักษาไม่แตกต่างกันมากระหว่างแผนการรักษาอินซูลินทั้งสองแบบ (ประมาณ 11 ชั่วโมง) เปรียบเทียบการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (low blood sugar): ผู้เข้าร่วม 118 ต่อ 1000 คน สำหรับอินซูลินทางหลอดเลือดดำเทียบกับผู้เข้าร่วม 70 ต่อ 1000 คน สำหรับอินซูลินลิสโปรใต้ผิวหนัง (มีความแตกต่างอย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ) ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลโดยเฉลี่ยไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจน ไม่มีรายงานการทดลองเกี่ยวกับผลข้างเคียง (นอกเหนือจากการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ) หรือตรวจสอบความพึงพอใจของผู้ป่วย ไม่พบเหตุการณ์ร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับภาวะคีโตนและกรดคั่งในโรคเบาหวานในระหว่างการรักษาด้วยอินซูลินลิสโปร
คุณภาพของหลักฐาน
ผลลัพธ์ของเราถูกจำกัดด้วยหลักฐานคุณภาพในระดับต่ำถึงต่ำมาก ส่วนใหญ่เป็นเพราะจำนวนของการทดลองและผู้เข้าร่วมที่รวบรวมยังน้อย การวิจัยเพิ่มเติมมีแนวโน้มที่จะมีผลกระทบที่สำคัญต่อการค้นพบของเราอย่างมาก
การทบทวนของเราซึ่งให้ข้อมูลส่วนใหญ่ในกลุ่มผู้ใหญ่ ชี้ให้เห็นจากหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำถึงต่ำมากเป็นส่วนใหญ่ว่าไม่มีทั้งข้อดีหรือข้อเสียเมื่อเปรียบเทียบผลของ subcutaneous rapid-acting insulin analogues กับ intravenous regular insulin สำหรับการรักษาภาวะ DKA ระดับเล็กน้อยหรือปานกลาง
ภาวะคีโตนและกรดคั่งในโรคเบาหวาน (Diabetic ketoacidosis; DKA) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบพลันและคุกคามชีวิตของโรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ซึ่งส่วนใหญ่เกิดขึ้นในคนที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 จากภูมิต้านตนเอง (autoimmune) แต่พบได้บ้างในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 บางราย การรักษาภาวะ DKA โดยทั่วไปสำเร็จได้ด้วยการให้อินซูลินแบบต่อเนื่องทางหลอดเลือดดำที่เริ่มให้ตั้งแต่แผนกฉุกเฉินและให้ต่อในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตหรือหอผู้ป่วยที่ต้องดูแลใกล้ชิด (high-dependency unit) ยังไม่เป็นที่ชัดเจนว่าผู้ที่มีภาวะ DKA ควรได้รับการรักษาด้วยวิธีการรักษาอื่น ๆ เช่น subcutaneous rapid-acting insulin analogues หรือไม่
เพื่อประเมินผลของ subcutaneous rapid-acting insulin analogues สำหรับการรักษาภาวะ DKA
เราค้นหาการทดลองที่เข้าได้ผ่านทางการค้นใน MEDLINE, PubMed, EMBASE, LILACS, CINAHL และ Cochrane Library เราค้นหาการทดลองที่ลงทะเบียนใน WHO ICTRP Search Portal และ ClinicalTrials.gov วันที่ค้นหาฐานข้อมูลทั้งหมดครั้งล่าสุดคือ 27 ตุลาคม 2015 นอกจากนี้เรายังตรวจสอบรายการอ้างอิงของการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (randomised controlled trials; RCTs) และ systematic reviews และติดต่อไปยังคณะผู้วิจัยที่ทำการทดลอง
เรารวบรวมการทดลองหากเป็นการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบที่มีการเปรียบเทียบระหว่าง subcutaneous rapid-acting insulin analogues กับ standard intravenous infusion ในผู้เข้าร่วมที่มีภาวะ DKA ของผู้ป่วยทุกวัย ทุกเพศที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 หรือ 2 และในสตรีตั้งครรภ์
ผู้ประพันธ์สองคนดึงข้อมูล ประเมินการศึกษาเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อการเกิดอคติ และประเมินคุณภาพการศึกษาโดยรวมโดยใช้เครื่องมือ GRADE อย่างอิสระต่อกัน เราประเมิน statistical heterogeneity ของการศึกษาที่รวบรวมไว้โดย visually inspecting forest plots และวัดขนาดความแตกต่างโดยใช้สถิติ I² เราสังเคราะห์ข้อมูลโดยใช้การวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) แบบ random-effects model หรือการวิเคราะห์เชิงพรรณนาตามความเหมาะสม
จากการทดลองสุ่มผู้เข้าร่วม 201 คน (ผู้เข้าร่วม 110 คนที่ได้รับ subcutaneous rapid-acting insulin analogues และ 91 คน ที่ได้รับ intravenous regular insulin) เกณฑ์สำหรับภาวะ DKA สอดคล้องกับเกณฑ์ของ American Diabetes Association สำหรับภาวะคีโตนและกรดคั่งในโรคเบาหวานระดับเล็กน้อยหรือปานกลาง สาเหตุพื้นฐานของภาวะ DKA โดยส่วนใหญ่เกิดจากการปฏิบัติตามหลักการรักษาโรคเบาหวานได้ไม่ดี การทดลองส่วนใหญ่ไม่ได้รายงานชนิดของโรคเบาหวาน ผู้ป่วยเบาหวานที่อายุน้อยและหรือผู้ป่วยเด็กเป็นตัวแทนส่วนน้อยในการทดลองที่รวบรวมมา (มีเพียงการทดลอง 1 เรื่อง เท่านั้น) การทดลอง 4 เรื่อง ได้ประเมินผลของ rapid-acting insulin analogue lispro และมีการทดลองผลของ rapid-acting insulin analogue aspart 1 เรื่อง ระยะเวลาการติดตามผลเฉลี่ยที่วัดได้จากการนอนโรงพยาบาลเฉลี่ยอยู่ระหว่าง 2-7 วัน โดยรวมแล้วความเสี่ยงของการเกิดอคติ (risk of bias) ของการทดลองที่ประเมินนั้นไม่ชัดเจนในหลายโดเมนและสูงสำหรับอคติด้านประสิทธิภาพสำหรับเวลาในการวัดผลเพื่อแก้ปัญหาของภาวะ DKA
ไม่มีรายงานการเสียชีวิตในการทดลองที่รวบรวมไว้ (ผู้เข้าร่วม 186 คน; การทดลอง 3 เรื่อง; หลักฐานที่คุณภาพอยู่ในระดับปานกลางสำหรับ insulin lispro และหลักฐานที่คุณภาพอยู่ในระดับต่ำสำหรับ insulin aspart มีหลักฐานที่คุณภาพอยู่ในระดับต่ำมากในการประเมินผลของ subcutaneous insulin lispro เทียบกับ intravenous regular insulin ต่อระยะเวลาในการหายของภาวะ DKA: ค่าเฉลี่ยของความแตกต่าง (mean difference; MD) 0.2 ชั่วโมง (95% CI -1.7 ถึง 2.1); P = 0.81; ผู้เข้าร่วม 90 คน; การทดลอง 2 เรื่อง ในการทดลอง 1 เรื่อง ที่เกี่ยวกับเด็กที่มีภาวะ DKA ระยะเวลาในการลดระดับน้ำตาลในเลือดถึงระดับน้ำตาลในเลือด 250 mg/dL นั้นใกล้เคียงกันระหว่าง insulin lispro และ intravenous regular insulin มีหลักฐานที่คุณภาพอยู่ในระดับต่ำมากในการประเมินผลของอินซูลินแอสพาร์ตใต้ผิวหนังเทียบกับอินซูลินชนิดปกติทางหลอดเลือดดำต่อระยะเวลาการหายของภาวะ DKA: MD -1 ชั่วโมง (95% CI -3.2 ถึง 1.2); P = 0.36; ผู้เข้าร่วม 30 คน; การทดลอง 1 เรื่อง มีหลักฐานที่คุณภาพอยู่ในระดับต่ำในการประเมินผลของ subcutaneous rapid-acting insulin analogues เทียบกับ intravenous regular insulin ในต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ: ผู้เข้าร่วมที่ได้รับการรักษาด้วย insulin lispro 6 ใน 80 คนเปรียบเทียบกับผู้เข้าร่วมที่ได้รับ regular insulin 9 ใน 76 คนรายงานเหตุการณ์ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ; risk ratio (RR) 0.59 (95% CI 0.23 ถึง 1.52); P = 0.28; ผู้เข้าร่วม 156 คน; การทดลอง 4 เรื่อง สำหรับ insulin aspart เมื่อเทียบกับ regular insulin พบว่า RR ของการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเท่ากับ 1.00 (95% CI 0.07 ถึง 14.55) P = 1.0; ผู้เข้าร่วม 30 คน; การทดลอง 1 เรื่อง; หลักฐานคุณภาพต่ำ ผลกระทบทางเศรษฐกิจและสังคมที่วัดจากระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลเฉลี่ยสำหรับ insulin lispro เทียบกับ regular insulin พบว่า MD -0.4 วัน (95% CI -1 ถึง 0.2); P = 0.22; ผู้เข้าร่วม 90 คน; การทดลอง 2 เรื่อง; หลักฐานคุณภาพต่ำและอินซูลิน aspart เทียบกับอินซูลินปกติ 1.1 วัน (95% CI -3.3 ถึง 1.1); P = 0.32; หลักฐานคุณภาพต่ำ ข้อมูลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยมีจำกัด แต่ไม่มีรายงานเหตุการณ์ที่เฉพาะเจาะจงสำหรับการเปรียบเทียบ insulin lispro กับ regular insulin ไม่มีรายงานการทดลองเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์นอกจากการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และไม่มีการทดลองที่ประเมินความพึงพอใจของผู้ป่วย
แปลโดย อ.นพ.ฐปนวงศ์ มิตรสูงเนิน ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อ 3 ตุลาคม 2020