คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การใช้ time-lapse systems (TLS) สามารถเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์ และการคลอดบุตรมีชีวิต และ ลดโอกาสการเกิดการแท้งบุตรและการตายคลอดของทารกหรือไม่
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
การปฏิสนธิภายนอกร่างกาย (IVF) และการผสมด้วยการฉีดเชื้ออสุจิเข้าภายในเซลล์ไข่ (ICSI) คือ กระบวนการที่นำเซลล์ไข่ของสตรีและน้ำเชื้อของผู้ชายมาผสมให้เกิดการปฏิสนธิภายนอกร่างกาย ตัวอ่อนจะถูกเลี้ยงในตู้เลี้ยงตัวอ่อนและย้ายเข้าสู่โพรงมดลูกของสตรีเมื่อตัวอ่อนมีการพัฒนาอยู่ในช่วงอายุระหว่างวันที่ 2 และ วันที่ 5 โดยทั่วไป ตัวอ่อนจะถูกนำออกจากตู้เลี้ยงตัวอ่อน เพื่อทำการประเมินคุณภาพ และระยะการเจริญเติบโต ภายใต้กล้องจุลทรรศน์น์กำลังขยายสูง TLS จะทำการประเมินตัวอ่อนโดยการถ่ายรูปของตัวอ่อนเป็นระยะๆในขณะที่ตัวอ่อนอยู่ในตูเพาะ้เลี้ยง ทำให้สามารถประเมินคุณภาพได้โดยไม่ต้องนำตัวอ่อนออกจากตู้เพาะเลี้ยง TLS ยังสามารถใช้ระบบ software ในการช่วยนักวิทยาศาสตร์คัดเลือกตัวอ่อนที่มีคุณภาพดีที่สุดและนำตัวอ่อนที่ได้มาย้ายเข้าสู่โพรงมดลูก เพื่อเพิ่มโอกาสการในการมีบุตร
ลักษณะของการศึกษา
หลักฐานที่มีอยู่เป็นปัจจุบันจนถึงเดือน มกราคม 2019 เรารวบรวมการศึกษาทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบจำนวน 9 การศึกษา (ชนิดของการศึกษาที่ผู้เข้าร่วมจะถูกจัดอยู่ใน หนึ่งในสองกลุ่ม หรือมากกว่าโดยใช้วิธีการสุ่ม) ในคู่สมรส 2955 คู่ ที่มารับการรักษาโดยวิธี IVF หรือ ICSI โดยมีลักษณะของการศึกษา 3 แบบที่แตกต่างกัน (1) การประเมินด้วยภาพถ่ายที่ได้จาก TLS เปรียบเทียบกับการประเมินจากตู้เพาะเลี้ยงตัวอ่อนแบบดั้งเดิม; (2) การใช้ระบบปฏิบัติ (software) ของ TLS มาใช้ในการคัดเลือกตัวอ่อน เปรียบเทียบกับการประเมินโดยใช้ภาพถ่ายจากTLS; และ (3) การใช้ระบบปฏิบัติ (software) ของ TLS ในการคัดเลือกตัวอ่อนเปรียบเทียบกับการประเมินจากตู้เพาะเลี้ยงตัวอ่อนแบบดั้งเดิม
สิ่งที่พบจากการทบทวนวรรณกรรมคือ
การประเมินด้วยภาพถ่ายที่ได้จาก TLS เปรียบเทียบกับการประเมินจากตู้เพาะเลี้ยงตัวอ่อนแบบดั้งเดิม
คุณภาพของหลักฐานทั้งหมดสำหรับการเปรียบเทียบนี้อยู่ในระดับต่ำ ไม่เป็นที่ชัดเจนว่ามีความแตกต่างในอัตราการเกิดหรือการตั้งครรภ์หรือการแท้งหรือไม่ หลักฐานบ่งบอกว่า อัตราการคลอดทารกมีชีพหรืออัตราการตั้งครรภ์โดยการประเมินจากตู้เพาะเลี้ยงตัวอ่อนแบบดั้งเดิม เท่ากับ 35% และ เท่ากับ 27% ถึง 40% เมื่อใช้การประเมินด้วยภาพถ่ายที่ได้จาก TLS และ ในแง่ของอัตราการแท้งบุตรโดยการประเมินจากตู้เพาะเลี้ยงตัวอ่อนแบบดั้งเดิม คือ 4% และ เท่ากับ 4% ถึง 14% เมื่อใช้การประเมินด้วยภาพถ่ายที่ได้จาก TLS ไม่เป็นที่ชัดเจนว่ามีความแตกต่างในอัตราของทารกตายคลอดหรือการตั้งครรภ์ทางคลินิกหรือไม่
การใช้ระบบปฏิบัติ (software) ของ TLS มาใช้ในการคัดเลือกตัวอ่อน เปรียบเทียบกับการประเมินโดยใช้ภาพถ่ายจากTLS
ผลการศึกษาทั้งหมดสำหรับการเปรียบเทียบนี้มีความไม่แน่นอนเนื่องจากหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับอัตราการคลอดทารกมีชีพ, แต่มีหนึ่งการศึกษารายงานอัตราการตั้งครรภ์ ไม่เป็นที่ชัดเจนว่ามีความแตกต่างในอัตราการตั้งครรภ์,การแท้ง หรือการตั้งครรภ์ทางคลินิกหรือไม่ หลักฐานบ่งบอกว่า หากอัตราการตั้งครรภที่ประเมินตัวอ่อนโดยใช้ภาพถ่ายจากTLS เท่ากับ 47% แล้ว อัตราจากการใช้ระบบปฏิบัติ (software) ของ TLS มาใช้ในการคัดเลือกตัวอ่อน จะอยู่ระหว่าง 22% ถึง 52% และ หากอัตราการแท้งบุตรในการประเมินตัวอ่อนโดยใช้ภาพถ่ายจากTLSคือ 5% แล้ว อัตราจากการใช้ระบบปฏิบัติ (software) ของ TLS มาใช้ในการคัดเลือกตัวอ่อน จะอยู่ระหว่าง 4% ถึง 15% ไม่มีการศึกษาที่รายงานเกี่ยวกับทารกตายคลอด
การใช้ระบบปฏิบัติ (software) ของ TLS ในการคัดเลือกตัวอ่อนเปรียบเทียบกับการประเมินจากตู้เพาะเลี้ยงตัวอ่อนแบบดั้งเดิม
ผลการศึกษาทั้งหมดสำหรับการเปรียบเทียบนี้มีความไม่แน่นอนเนื่องจากคุณภาพต่ำมากของหลักฐานการศึกษา ไม่เป็นที่ชัดเจนว่ามีความแตกต่างในอัตราของการเกิดมีชีพหรือการตั้งครรภ์ทางคลินิกหรือไม่ หลักฐานแสดงให้เห็นว่ามีอัตราที่ต่ำกว่าของการแท้งในกลุ่มที่ใช้ TLS สำหรับคัดเลือกตัวอ่อน หลักฐานบ่งบอกว่า หากอัตราการเกิดมีชีพที่ประเมินตัวอ่อนจากตู้เพาะเลี้ยงตัวอ่อนแบบดั้งเดิม เท่ากับ 48% แล้ว อัตราจากการใช้ระบบปฏิบัติ (software) ของ TLS มาใช้ในการคัดเลือกตัวอ่อน จะอยู่ระหว่าง 46% ถึง 55% และ หากอัตราการแท้งบุตรในการประเมินตัวอ่อนจากตู้เพาะเลี้ยงตัวอ่อนแบบดั้งเดิม คือ 11% แล้ว อัตราจากการใช้ระบบปฏิบัติ (software) ของ TLS มาใช้ในการคัดเลือกตัวอ่อน จะอยู่ระหว่าง 5% ถึง 10%
ข้อสรุปโดยรวม
ไม่มีหลักฐานที่ดีเพื่อแสดงว่า TLS มีประสิทธิภาพมากหรือน้อยกว่าวิธีการเพาะเลี้ยงตัวอ่อนแบบดั้งเดิม ผู้ป่วยอาจต้องการที่จะมีส่วนร่วมในการทดลองควบคุมแบบสุ่มใน TLS เพื่อที่จะเพิ่มในหลักฐานที่มีอยู่และเพื่อช่วยให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยที่มารักษาด้วยเทคโนโลยช่วยการเจริญพันธุ์์ในอนาคต.
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของงานวิจัยอยู่ในระดับต่ำมากถึงต่ำ ข้อจำกัดหลักคือความเสี่ยงของการเกิดอคติอยู่ในระดับสูง, ความไม่เที่ยงของข้อมูล, ความไม่สอดคล้องกัน, และความไม่ไปด้วยกัน
ยังมีหลักฐานที่คุณภาพดีไม่เพียงพอในการบอกความแตกต่างของ อัตราการเกิดหรืออัตราการตั้งครรภ์, การแท้งและการตายคลอดของทารก, หรืออัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก ระหว่าง การใช้ TLS ที่ใช้และไม่ใช้ระบบ software ในการคัดเลือกตัวอ่อน กับ การใช้ตู้เพาะเลี้ยงตัวอ่อนแบบดั้งเดิม จากหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำหรือต่ำมาก, ผลการศึกษาควรแปลผลด้วยความระมัดระวัง
การเพาะเลี้ยงและการประเมินตัวอ่อนเป็นขั้นตอนสำคัญในเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (ART) ตามวิธีที่ปฏิบัติกันมา การประเมินตัวอ่อนจะทำโดยการนำตัวอ่อนออกจากตู้เพาะเลี้ยงดั้งเดิมวันต่อวันโดยทำการประเมินภายใต้กล้องจุลทรรศน์ (light microscope) โดยนักวิทยศาสตร์ที่ชำนาญการเลี้ยงตัวอ่อน ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาระบบ time-lapse ได้รับการพัฒนาขึ้นซึ่งสามารถถ่ายภาพตัวอ่อนในช่วงเวลาต่างๆได้ สิ่งนี้จะช่วยนักวิทยาศาตร์ที่ทำการเพาะเลี้ยงตัวอ่อนให้สามารถประเมินคุณภาพตัวอ่อนโดยไม่ต้องนำตัวอ่อนออกจากตู้เพาะเลี้ยง โดยอาจจะใช้หรือไม่ใช้ software ของ TLS ก็ได้
ประโยชน์จากการใช้ time-lapse (TLS) คือ สามารถคงระบบนิเวศน์ของการเพาะเลี้ยงให้คงที่ ดังนั้นจึงเป็นการจำกัดการสัมผัสของตัวอ่อนต่อการเปลี่ยนแปลงขององค์ประกอบของก๊าซ อุณหภูมิและการเคลื่อนไหวต่างๆ TLS มีประโยชน์ในการคัดเลือกตัวอ่อนในการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (ART) นอกจากนั้น ยังใช้ในการติดตามการเปลี่ยนแปลงและการพัฒนาของตัวอ่อน การใช้ TLS มักจะเพิ่มค่าใช้จ่ายในการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (ART)
เพื่อที่จะประเมินผลของ TLS ในการเพาะเลี้ยงตัวอ่อนเมื่อเทียบกับการใช้ตู้เพาะเลี้ยงตัวอ่อนด้วยวิธีดั้งเดิม ต่อผลลัพธ์ทางคลินิกในคู่สมรสที่เข้ารับการรักษาด้วยวิธี ART
เราใช้ระเบียบวิธีวิจัยมาตรฐานในการดำเนินการศึกษาตาม Cochrane เราทำการสืบค้นในทะเบียนข้อมูลของ Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF) Group, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL และ 2 การศึกษาที่ลงทะเบียนไว้ เมื่อวันที่ 7 มกราคม 2019 และตรวจสอบเอกสารอ้างอิงของงานวิจัยที่เหมาะสม
เราทำการรวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบในการศึกษาที่เปรียบเทียบ: เปรียบเทียบการใช้ TLS ทีมีและไม่มีการค้ดเลือกตัวอ่อนด้วยการใข้ระบบ software กับ การเพาะเลี้ยงตัวอ่อนด้วยวิธีดั้งเดิมและการประเมินโดยการดูรูปร่างของตัวอ่อน และ การใช้ TLS ที่มีการใช้ software ในการคัดเลือกตัวอ่อน กับ การใช้ TLS ที่ไม่ใช้ software ในการคัดเลือกตัวอ่อนในคู่สมรสที่มารับการรักษาด้วยวิธี ART
เราใช้ระเบียบวิธีวิจัยมาตรฐานในการดำเนินการศึกษาตามที่ Cochrane ได้แนะนำ ผลลัพธ์หลักที่ศึกษาคือ อัตราการเกิดมีชีพหรืออัตราการตั้งครรภ์, อัตราการแท้งและตายคลอด, และอัตราการเกิดมีชีพหรือการตั้งครรภสะสม ผลลัพธ์รองคือ การตั้งครรภ์ทางคลินิก (clinical pregnancy) และ การตั้งครรภ์ทางคลินิกสะสม (cumulative clinical pregnancy) เราได้ประเมินคุณภาพของหลักฐานที่ได้โดยวิธีการของเกรด (GRADE) เราทำการเปรียบเทียบ ดังนี้
การประเมินด้วยภาพถ่ายที่ได้จาก TLS เปรียบเทียบกับการประเมินจากตู้เพาะเลี้ยงตัวอ่อนแบบดั้งเดิม
การใช้ระบบปฏิบัติ (software) ของ TLS มาใช้ในการคัดเลือกตัวอ่อน เปรียบเทียบกับการประเมินโดยใช้ภาพถ่ายจากTLS
การใช้ระบบปฏิบัติ (software) ของ TLS ในการคัดเลือกตัวอ่อนเปรียบเทียบกับการประเมินจากตู้เพาะเลี้ยงตัวอ่อนแบบดั้งเดิม
เรารวบรวม เก้า การศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (2955 คู่สมรสที่มีบุตรยาก) คุณภาพของงานวิจัยอยู่ในระดับต่ำมากถึงต่ำ ข้อจำกัดหลักคือความเสี่ยงของการเกิดอคติอยู่ในระดับสูง, ความไม่เที่ยงของข้อมูล, ความไม่สอดคล้องกัน, และความไม่ไปด้วยกัน ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับการเกิดสดสะสมหรืออัตราการตั้งครรภ์ต่อเนื่องหรืออัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกสะสม
การประเมินด้วยภาพถ่ายที่ได้จาก TLS เปรียบเทียบกับการประเมินจากตู้เพาะเลี้ยงตัวอ่อนแบบดั้งเดิม
ไม่ชัดเจนว่ามีความแตกต่างระหว่างอัตราการเกิดมีชีพหรือการตั้งครรภ (OR 0.91, 95% confidence interval (CI) 0.67 to 1.23, 3 การศึกษา, N = 826, I2 = 33%, หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำ) หรือในอัตราการแท้ง (OR 1.90, 95% CI 0.99 to 3.61, 3 การศึกษา, N = 826, I2 = 0%, หลักฐานคุณภาพต่ำ) หลักฐานบ่งบอกว่า หากอัตราการคลอดทารกมีชีพหรืออัตราการตั้งครรภ์โดยการประเมินจากตู้เพาะเลี้ยงตัวอ่อนแบบดั้งเดิม เท่ากับ 35% แล้ว อัตราเมื่อใช้การประเมินด้วยภาพถ่ายที่ได้จาก TLS จะอยู่ระหว่าง 27% ถึง 40% และ ในแง่ของอัตราการแท้งบุตรโดยการประเมินจากตู้เพาะเลี้ยงตัวอ่อนแบบดั้งเดิม หากเท่ากับ 4% แล้ว อัตราเมื่อใช้การประเมินด้วยภาพถ่ายที่ได้จาก TLS จะอยู่ระหว่าง 4% ถึง 14% ไม่ชัดเจนว่ามีความแตกต่างระหว่างอัตราการตายคลอด (OR 1.00, 95% CI 0.13 ถึง 7.49, 1 การศึกษา, N = 76, หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือการตั้งครรภ์ทางคลินิก (OR 1.06, 95% CI 0.79 ถึง 1.41, 4 การศึกษา, N = 875, I2 = 0%, หลักฐานคุณภาพต่ำ)
การใช้ระบบปฏิบัติ (software) ของ TLS มาใช้ในการคัดเลือกตัวอ่อน เปรียบเทียบกับการประเมินโดยใช้ภาพถ่ายจากTLS
ผลการศึกษาทั้งหมดสำหรับการเปรียบเทียบนี้มีความไม่แน่นอนเนื่องจากคุณภาพต่ำมากของหลักฐานการศึกษา ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับอัตราการคลอดทารกมีชีพ, แต่มีหนึ่งการศึกษารายงานอัตราการตั้งครรภ์ ไม่เป็นที่ชัดเจนว่ามีความแตกต่างในอัตราการตั้งครรภ์ (OR 0.61, 95% CI 0.32 ถึง 1.20, 1 การศึกษา, N = 163),การแท้ง (OR 1.39, 95% CI 0.64 ถึง 3.01, 2 การศึกษา, N = 463, I2 = 0%); หรือการตั้งครรภ์ทางคลินิกหรือไม่ (OR 0.97, 95% CI 0.67 ถึง 1.42, 2 การศึกษา, N = 463, I2 = 0%) หลักฐานบ่งบอกว่า หากอัตราการตั้งครรภที่ประเมินตัวอ่อนโดยใช้ภาพถ่ายจากTLS เท่ากับ 47% แล้ว อัตราจากการใช้ระบบปฏิบัติ (software) ของ TLS มาใช้ในการคัดเลือกตัวอ่อน จะอยู่ระหว่าง 22% ถึง 52% และ หากอัตราการแท้งบุตรในการประเมินตัวอ่อนโดยใช้ภาพถ่ายจากTLSคือ 5% แล้ว อัตราจากการใช้ระบบปฏิบัติ (software) ของ TLS มาใช้ในการคัดเลือกตัวอ่อน จะอยู่ระหว่าง 4% ถึง 15% ไม่มีการศึกษาที่รายงานเกี่ยวกับทารกตายคลอด
การใช้ระบบปฏิบัติ (software) ของ TLS ในการคัดเลือกตัวอ่อนเปรียบเทียบกับการประเมินจากตู้เพาะเลี้ยงตัวอ่อนแบบดั้งเดิม
ผลการเปรียบเทียบนี้ยังไม่แน่นอนเนื่องจากมีหลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก ไม่เป็นที่ชัดเจนว่ามีความแตกต่างในอัตราการเกิดมีชีพ (OR 1.12, 95% CI 0.92 ถึง 1.36, 3 การศึกษา, N = 1617, I2 = 84%) มีหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมากที่ TLS อาจลดอัตราการแท้ง (OR 0.63, 95% CI 0.45 ถึง 0.89, 3 การศึกษา, N = 1617, I2 = 0%) ไม่เป็นที่ชัดเจนว่ามีความแตกต่างในอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก (OR 0.95, 95% CI 0.78 ถึง 1.16, 3 การศึกษา, N = 1617, I2 = 89%) หลักฐานบ่งบอกว่า หากอัตราการเกิดมีชีพที่ประเมินตัวอ่อนจากตู้เพาะเลี้ยงตัวอ่อนแบบดั้งเดิม เท่ากับ 48% แล้ว อัตราจากการใช้ระบบปฏิบัติ (software) ของ TLS มาใช้ในการคัดเลือกตัวอ่อน จะอยู่ระหว่าง 46% ถึง 55% และ หากอัตราการแท้งบุตรในการประเมินตัวอ่อนจากตู้เพาะเลี้ยงตัวอ่อนแบบดั้งเดิม คือ 11% แล้ว อัตราจากการใช้ระบบปฏิบัติ (software) ของ TLS มาใช้ในการคัดเลือกตัวอ่อน จะอยู่ระหว่าง 5% ถึง 10% ไม่มีการตายคลอดเกิดขึ้นในการศึกษาที่รายงานผลนี้
ผู้แปล พญ.นันทสิริ เอี่ยมอุดมกาล ภาควิชา สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น