ใจความสำคัญ
- เมื่อใช้เพื่อคงการระงับอาการปวดระหว่างการคลอดบุตรแบบ epidural การให้ยาทั้งหมดอย่างรวดเร็วแบบอัตโนมัติ มีความสัมพันธ์กับการลดลงของอุบัติการณ์ของความเจ็บปวดที่ต้องใช้การรักษาทางคลินิกและการใช้ยา เมื่อเทียบกับการให้ยาขนาดน้อยแบบต่อเนื่อง
- ทั้งการให้ยาทั้งหมดอย่างรวดเร็วแบบอัตโนมัติและการให้ยาขนาดน้อยแบบต่อเนื่อง มีความคล้ายคลึงกันในอุบัติการณ์ที่เกี่ยวข้องกันของการผ่าตัดคลอด การคลอดด้วยเครื่องมือ และระยะเวลาของการรักษาความเจ็บปวดแบบ epidural ระหว่างการเจ็บครรภ์คลอด
วิธีการรักษาอาการปวดแบบ epidural ระหว่างการคลอดมีอะไรบ้าง
Epidurals มักใช้เพื่อบรรเทาอาการปวดระหว่างการคลอดและเกี่ยวข้องกับการบริหารยาชาเฉพาะที่ในพื้นที่ epidural รอบกระดูกสันหลัง ในภาพกว้าง สามารถให้ยาได้โดยใช้สองเทคนิค: การให้ยาขนาดน้อยแบบต่อเนื่อง (BI) และการให้ยาทั้งหมดอย่างรวดเร็วแบบอัตโนมัติ (AMB) ด้วย BI การให้ยาโดยไม่หยุดในช่วงเวลาที่นานออกไป ในขณะที่ AMB เกี่ยวข้องกับการบริหารยาตามช่วงเวลาที่กำหนดโดยให้แต่ละโดสภายในระยะเวลาสั้นๆ
วิธีการที่เหนือกว่าในการให้ยาแก้ปวดจะส่งผลให้บรรเทาอาการปวดได้อย่างมีประสิทธิภาพและมีอัตราการเกิดความเจ็บปวดที่ต้องอาศัยการรักษาของวิสัญญีแพทย์ต่ำ (หรือที่เรียกว่าความเจ็บปวดแบบรุนแรง) นอกจากนี้ยังเกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์ที่ลดลงของผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับให้ยาทาง epidural ซึ่งรวมถึงการผ่าตัดคลอด การคลอดด้วยเครื่องมือ (การใช้คีมหรืออุปกรณ์สุญญากาศเพื่อช่วยการคลอด) การบรรเทาความเจ็บปวดจากการเจ็บครรภ์เป็นเวลานาน และการต้องเพิ่มการใช้ยาชาเฉพาะที่
เราต้องการค้นหาอะไร
การศึกษาก่อนหน้านี้ได้รายงานข้อมูลที่ขัดแย้งกันว่าวิธีใด (AMB เทียบกับ BI) ให้การบรรเทาความเจ็บปวดระหว่างการคลอดที่เหนือกว่า และการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบก่อนหน้านี้ล้าสมัย เนื่องจากมีการศึกษาใหม่หลายฉบับที่ตีพิมพ์ในหัวข้อนี้ การรวมข้อมูลของพวกเขาอาจปรับปรุงความแม่นยำของผลลัพธ์ของเราเกี่ยวกับประสิทธิภาพและผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นของ AMB เทียบกับ BI เพื่อบรรเทาอาการปวดระหว่างการคลอดแบบ epidural
ดังนั้นเราจึงมุ่งเปรียบเทียบ AMB กับ BI ในแง่ของ:
- อุบัติการณ์ของความเจ็บปวดที่รุนแรง (ความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นระหว่างการระงับปวดระหว่าคลอดที่ต้องได้รับความช่วยเหลือจากวิสัญญีแพทย์)
- อุบัติการณ์ของการผ่าตัดคลอด
- อุบัติการณ์ของการช่วยคลอดโดยเครื่องมือ
นอกจากนี้ เราเปรียบเทียบ AMB กับ BI ในแง่ของระยะเวลาของการใช้การระงับความรู้สึกเจ็บปวดโดย epidural และการใช้ยาชาเฉพาะที่
เราทำอะไร
เราค้นหาการศึกษาที่เปรียบเทียบ AMB กับ BI สำหรับการบรรเทาความเจ็บปวดจากการคลอดโดย epidural เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษาเหล่านี้และให้คะแนนความเชื่อมั่นของเราในหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาด
เราพบอะไร
การทบทวนวรรณกรรมของเรารวบรวมการศึกษา 18 ฉบับ ที่เกี่ยวข้องกับสตรี 4590 คนในการตั้งครรภ์ครบกำหนดที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน โดยรวมแล้ว เราพบว่า AMB มีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ของความเจ็บปวดที่รุนแรงและการใช้ยาชาเฉพาะที่ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับ BI แต่ทั้งสองวิธีเทียบเคียงกันได้ในเรื่องอุบัติการณ์ของการผ่าตัดคลอด การคลอดด้วยเครื่องมือ และระยะเวลาของการระงับการเจ็บครรภ์แบบ epidural
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เรามีความเชื่อมั่นปานกลางในหลักฐาน แต่ถูกจำกัดด้วยปัจจัยหลักสองประการ ประการแรก มีความแตกต่างระหว่างการศึกษาในวิธีการของตน ซึ่งรวมถึงความแตกต่างในประเภทของยาที่ใช้ ระยะของการเจ็บครรภ์ที่ทำการให้ยาแก้ปวดแบบ epidural และการใช้รูปแบบการระงับปวดพร้อมกันนอกเหนือจากการระงับการเจ็บครรภ์แบบ epidural ความแตกต่างเหล่านี้ระหว่างการศึกษาที่รวบรวมอาจส่งผลต่อความแตกต่างที่สังเกตได้ระหว่าง AMB และ BI ประการที่สอง ผลลัพธ์บางส่วนของเรามาจากข้อมูลที่ได้รับจากสตรีจำนวนน้อย ซึ่งอาจจำกัดความแม่นยำของการค้นพบของเรา
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
การตรวจสอบนี้ปรับปรุงการตรวจสอบก่อนหน้าของเรา และหลักฐานเป็นปัจจุบันถึงวันที่ 31 ธันวาคม 2022
โดยรวมแล้ว AMB มีความสัมพันธ์กับการลดลงของอุบัติการณ์ของความเจ็บปวดที่รุนแรง การใช้ LA ลดลง และอาจทำให้ความพึงพอใจของมารดาดีขึ้น ไม่มีความแตกต่างที่มีนัยสำคัญระหว่าง AMB และ BI ในอุบัติการณ์ของการผ่าตัดคลอด การคลอดด้วยเครื่องมือ ระยะเวลาของการระงับการเจ็บครรภ์คลอด และคะแนน Apgar จำเป็นต้องมีการศึกษาขนาดใหญ่เพื่อประเมินอุบัติการณ์ของการผ่าตัดคลอดและการคลอดด้วยเครื่องมือ
การรักษาอาการปวดแบบ epidural มักใช้เพื่อบรรเทาความเจ็บปวดระหว่างการเจ็บครรภ์คลอดและการคลอดบุตร และเกี่ยวข้องกับการบริหารยาชาเฉพาะที่ (LA) เข้าไปในช่องเหนือไขสันหลัง (epidura)l ส่งผลให้เกิดการระงับความรู้สึกของช่องท้อง เชิงกราน และฝีเย็บ Opioids ทาง epidural จะใช้ร่วมกันเพื่อเพิ่มการระงับอาการปวด การบริหารยาสำหรับ epidural สามารถทำได้โดยการการให้ยาขนาดน้อยแบบต่อเนื่อง (BI) หรือการให้ยาทั้งหมดแบบกำหนดอัตโนมัติ (AMB) ด้วย BI ยาจะได้รับการให้อย่างต่อเนื่องในขณะที่ AMB เกี่ยวข้องกับการฉีดยาตามช่วงเวลาที่กำหนด การระงับปวดแบบ epidural ที่ควบคุมโดยผู้ป่วย (PCEA) เพิ่มเติมจาก AMB หรือ BI ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเริ่มการให้ยาแก้ปวดเพิ่มเติมได้
วิธีการที่เหนือกว่าในการให้ยาแก้ปวดจะส่งผลให้อุบัติการณ์ของความเจ็บปวดที่ต้องใช้การจัดการของวิสัญญีแพทย์ลดลง (breakthrough pain) นอกจากนี้ น่าจะสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ที่ลดลงของผลข้างเคียงที่เกี่ยวกับ epidural รวมถึงการผ่าตัดคลอด การคลอดด้วยเครื่องมือ (การใช้คีมหรืออุปกรณ์สุญญากาศ) การรักษาอาการเจ็บครรภ์เป็นเวลานาน และการใช้ LA อย่างไรก็ตาม ยังขาดหลักฐานที่ชัดเจนเกี่ยวกับความเหนือกว่าของเทคนิคใดเทคนิคหนึ่ง นอกจากนี้ ความแตกต่างในการเริ่มต้นของ epidural analgesia เช่น การรวม spinal-epidural (CSE) (ยาที่ให้เข้าไปในช่องไขสันหลังนอกเหนือไปจากช่อง epidural) เมื่อเทียบกับ epidural เท่านั้น และยาที่ใช้ (ชนิดและขนาดยาของ LA หรือ opioids) อาจไม่ได้รับการพิจารณาในการทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้านี้
การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบก่อนหน้านี้ของเราชี้ให้เห็นว่า AMB ช่วยลดอุบัติการณ์ของ breakthrough pain เมื่อเทียบกับ BI โดยไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอุบัติการณ์ของการผ่าตัดคลอดหรือการคลอดด้วยเครื่องมือ ระยะเวลาของการรักษาอาการเจ็บครรภ์เ และการใช้ LA อย่างไรก็ตาม มีการศึกษาหลายชิ้นที่เปรียบเทียบ AMB และ BI ตั้งแต่นั้นมา และการรวมข้อมูลเหล่านี้อาจปรับปรุงความแม่นยำของการประมาณผลของเรา
เพื่อประเมินประโยชน์และผลเสียของ AMB เทียบกับ BI ในการรักษาความเจ็บปวดระหว่างการเจ็บครรภ์คลอดแบบ epidural ในสตรีตั้งครรภ์ครบกำหนด
เราค้นหา CENTRAL, Wiley Cochrane Library), MEDLINE, (National Library of Medicine), Embase(Elseiver), Web of Science (Clarivate), WHO-ICTRP (World Health Organization) และ ClinicalTrials.gov (National Library of Medicine) ในวันที่ 31 ธันวาคม 2022 นอกจากนี้ เรายังคัดกรองรายการอ้างอิงของการทดลองและการทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้องสำหรับเอกสารอ้างอิงที่เข้าเกณฑ์ และเราได้ติดต่อผู้ประพันธ์การศึกษาที่รวบรวมเพื่อหางานวิจัยที่ไม่ได้ตีพิมพ์และการทดลองที่กำลังดำเนินอยู่
เรารวมการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมทั้งหมดที่เปรียบเทียบการให้ยาแบบ AMB กับ BI ระหว่างการระงับความรู้สึกเจ็บปวดแบบ epidural เราไม่รวมการศึกษาสตรีในภาวะคลอดก่อนกำหนด การตั้งครรภ์แฝด ทารกในครรภ์ผิดปกติ การใช้สายสวน intrathecal การศึกษาที่ไม่ได้ใช้ยาแบบอัตโนมัติ และการศึกษาที่รวม AMB และ BI
เราใช้วิธีการมาตรฐานสำหรับการทบทวนอย่างเป็นระบบและ meta-analysis ที่อธิบายโดย Cochrane ผลลัพธ์หลักได้แก่ อุบัติการณ์ของความเจ็บปวดที่ต้องมีการจัดการของวิสัญญีแพทย์ อุบัติการณ์ของการผ่าตัดคลอด; และอุบัติการณ์การคลอดด้วยเครื่องมือ ประการที่สอง เราประเมินระยะเวลาของการคลอด การใช้ LA ต่อชั่วโมงโดยใช้ bupivacaine equivalents ความพึงพอใจของมารดาหลังคลอดทารกในครรภ์ และคะแนน Apgar ของทารกแรกเกิด
การวิเคราะห์กลุ่มย่อยต่อไปนี้ได้รับเลือก ตามลำดับความสำคัญ: การแก้ปวดโดย epidural อย่างเดียวกับเทคนิค CSE; สูตรที่ใช้ PCEA กับสูตรที่ไม่ได้ใช้ และ nulli- parous เทียบกับ nulli- และ multi-parous รวมกัน
เราใช้ระบบ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับการวัดผลของเรา
เรารวบรวมการศึกษา 18 ฉบับ มีสตรี 4590 คน โดย 13 ฉบับศึกษาในสตรีครรภ์แรกที่มีสุขภาพดี และ 5 ฉบับศึกษาในสตรีที่เป็นครรภ์แรกและครรภ์หลังที่มีสุขภาพดี การศึกษาทั้งหมดไม่รวมสตรีที่มีครรภ์คลอดก่อนกำหนดหรือตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อน เทคนิคที่ใช้ในการเริ่มต้นการระงับปวดแบบ epidural แตกต่างกันระหว่างการศึกษา: การศึกษา 7 ฉบับ ใช้การระงับปวดแบบ spinal epidural ร่วมกัน, การศึกษา 10 ฉบับใช้การระงับปวดแบบ epidural และ การศึกษา 1 ฉบับใช้ dural puncture epidural (DPE) นอกจากนี้ยังมีความแตกต่างในยาแก้ปวดที่ใช้ การศึกษา 8 ฉบับใช้ ropivacaine ร่วมกับ fentanyl, การศึกษา 3 ฉบับใช้ ropivacaine ร่วมกับ sufentanil, การศึกษา 2 ฉบับใช้ levobupivacaine ร่วมกับ sufentanil, การศึกษา 1 ฉบับใช้ levobupivacaine ร่วมกับ fentanyl และ การศึกษา 4 ฉบับใช้ bupivacaine ร่วมกับ fentanyl การศึกษาส่วนใหญ่ได้รับการประเมินว่ามีความเสี่ยงต่ำของอคติใน randomisation, blinding, attrition และ reporting ยกเว้น allocation concealment ที่มีการศึกษา 8 ฉบับที่ได้รับการประเมินว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติที่ไม่แน่นอน และการศึกษา 3 ฉบับมีความเสี่ยงของการมีอคติสูง
ผลลัพธ์ของเราแสดงให้เห็นว่า AMB มีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ของอาการปวดขั้นรุนแรงที่ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับ BI (risk ratio (RR) 0.71; 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 0.55 ถึง 0.91; I 2 = 57%) (การศึกษา 16 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 1528 คน) และ ปริมาณการใช้ LA ต่อชั่วโมงที่ต่ำกว่าโดยใช้ bupivacaine equivalents (mean difference (MD) -0.84 มก./ชม. 95% CI -1.29 ถึง -0.38, I 2 = 87%) (การศึกษา 16 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 1642 คน) ทั้งสองมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลาง AMB เกี่ยวข้องกับการลดลงโดยประมาณของอุบัติการณ์ความเจ็บปวดที่เกิดระหว่างให้ยา 29.1% (อุบัติการณ์ 202 ต่อ 1000, 95% CI 157 ถึง 259) ดังนั้นจึงถือว่ามีนัยสำคัญทางคลินิก
อุบัติการณ์ของการผ่าตัดคลอด (RR 0.85; 95% CI 0.69 ถึง 1.06; I 2 = 0%) (การศึกษา 16 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 1735 คน) และการคลอดด้วยเครื่องมือ (RR 0.85; 95% CI 0.71 ถึง 1.01; I 2 = 0%) (การศึกษา 17 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 4550 คน) ไม่มีนัยสำคัญ ทั้ง 2 ฉบับมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลาง ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในระยะเวลาของการระงับเจ็บครรภ์คลอด (MD -8.81 นาที; 95% CI -19.38 ถึง 1.77; I 2 = 50%) (การศึกษา 17 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 4544 คน) มีความเชื่อมั่นในระดับปานกลาง เนื่องจากความแตกต่างในวิธีการและระยะเวลาในการวัดผล เราจึงไม่ได้รวบรวมข้อมูลสำหรับความพึงพอใจของมารดาและคะแนน Apgar ผลลัพธ์ที่รายงานโดยการบรรยายบ่งชี้ว่า AMB อาจเกี่ยวข้องกับความพึงพอใจของมารดาที่เพิ่มขึ้น (การศึกษา 8 ฉบับรายงานความพึงพอใจที่เพิ่มขึ้น และ การศึกษา 6 ฉบับ รายงานว่าไม่มีความแตกต่าง) และการศึกษาทั้งหมดพบว่าไม่มีความแตกต่างในคะแนน Apgar
ยกเว้น epidural อย่างเดียวเทียบกับ CSE ซึ่งพบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มย่อยในการใช้ LA ระหว่าง AMB และ BI ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญในการวิเคราะห์กลุ่มย่อยที่เหลือ
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชา สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 2 กรกฎาคม 2023 Edit โดย ผกากรอง 3 ตุลาคม 2023