เรื่องนี้มีประเด็นอย่างไร
สตรีหลังคลอดจำนวนมากมีอาการปวดฝีเย็บซึ่งอยู่บริเวณระหว่างช่องคลอดและทวารหนัก การทบทวนวรรณกรรมของ Cochrane นี้ต้องการทราบว่าการใช้ยาต้านการอักเสบชนิดที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) เช่นแอสไพริน(aspirin)หรือ ไอบูโปรเฟน (Ibuprofen) สามารถลดการปวดแผลฝีเย็บได้หรือไม่
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
อาการปวดที่สตรีบางรายมีที่ฝีเย็บหลังการคลอดบุตร สามารถเป็นแบบเฉียบพลัน ถ้าฝีเย็บฉีกขาดระหว่างการคลอดหรือจำเป็นต้องมีการตัดฝีเย็บ (การตัดฝีเย็บ) สตรีบางรายแม้ไม่มีการฉีกขาดหรือมีการตัด ก็มีอาการปวดได้เช่นกัน ซึ่งการปวดฝีเย็บจะมีผลต่อการเคลื่อนไหวของมารดา ส่งผลต่อการเลี้ยงดูบุตรหลังคลอดได้ การทบทวนวรรณกรรมนี้ เป็นส่วนหนึ่งของชุดการวิจัยประสิทธิผลของการลดการปวดฝีเย็บของยาแก้ปวดชนิดต่างๆทันทีหลังการคลอด เรามุ่งเฉพาะไปที่ NSAIDs เช่น แอสไพรินและไอบูโปรเฟน
เราพบหลักฐานอะไรบ้าง
เราพบการศึกษา 35 รายการที่มีสตรี 5136 คนที่ประเมิน NSAIDs 16 ชนิด (แอสไพริน และไอบูโปรเฟน เป็นต้น) เรารวมการศึกษาถึงวันที่ 9 ธันวาคม 2019 การศึกษาที่เราพบทำในสตรีที่มีการบาดเจ็บที่ฝีเย็บและไม่ได้ให้นมบุตร การศึกษาดำเนินการระหว่างปี 1967 ถึง 2013 และมีสตรีเพียงไม่กี่คน
การศึกษาพบว่าการให้ NSAIDs ครั้งเดียวอาจระงับความเจ็บปวดได้ดีกว่าที่ 4 ชั่วโมงหลังกินยา (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) เมื่อเทียบกับการให้ยาหลอกหรือไม่ได้รับยาใดๆ ในสตรีที่ไม่ได้ให้นมบุตร และมีการฉีกขาดของฝีเย็บ เราไม่แน่ใจว่า NSAID และยาหลอกมีความแตกต่างกันหรือไม่ในการ บรรเทาอาการปวดอย่างเพียงพอที่ 6 ชั่วโมง
สตรีที่ได้รับ NSAID ครั้งเดียวอาจจะมีโอกาสน้อยกว่าที่จะต้องการยาบรรเทาปวดเพิ่มเติมที่ 4 ชั่วโมง (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) หลังกินยา เมื่อเทียบกับการให้ยาหลอกหรือไม่ได้รับยาใดๆ เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่าง NSAIDs และยาหลอกสำหรับสตรีที่ต้องการการบรรเทาอาการปวดเพิ่มเติม ที่ 6 ชั่วโมงหรือไม่ (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่ใช่ทุกการศึกษาที่มีการประเมินผลข้างเคียงของยา แต่บางการศึกษารายงานผลข้างเคียงของมารดา เช่น อาการง่วงนอน ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ ไม่สบายกระเพาะอาหาร หลักฐานไม่แน่นอนอย่างมาก เกี่ยวกับความแตกต่างของผลข้างเคียงของมารดาระหว่าง NSAIDs และยาหลอก ที่ 6 ชั่วโมงหลังการให้ยา (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) มี 1 การศึกษาขนาดเล็ก (สตรี 90 คน) รายงานว่าไม่พบอาการข้างเคียงของมารดาที่ 4 ชั่วโมง หลังการได้รับยา ไม่มีการศึกษาที่ประเมินผลข้างเคียงต่อทารกแรกเกิด
NSAID อาจดีกว่าพาราเซตามอลในการบรรเทาอาการปวดที่ 4 ชั่วโมงหลังการให้ยา เราไม่แน่ใจว่า NSAID และพาราเซตามอลมีความแตกต่างกันหรือไม่ในการ บรรเทาอาการปวดอย่างเพียงพอ ที่ 6 ชั่วโมง หรือในจำนวนสตรีที่ต้องการการบรรเทาอาการปวดเพิ่มเติมที่เวลา 4 ชั่วโมงหลังการให้ยา สตรีที่ได้รับ NSAID อาจมีโอกาสน้อยกว่า ในการต้องการการบรรเทาอาการปวดเพิ่มเติมที่เวลา 6 ชั่วโมงเมื่อเทียบกับสตรีที่ได้รับพาราเซตามอล การศึกษา 1 รายการรายงานว่าไม่มี ผลข้างเคียงของมารดา ที่เวลา 4 ชั่วโมง (สตรี 210 คน) มี 3 การศึกษาขนาดเล็กพบอาการข้างเคียงในมารดาที่ 6 ชั่วโมง หลังการให้ยา แต่เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มหรือไม่ ไม่ได้มีการรายงานอาการข้างเคียงที่เกิดกับทารกแรกเกิดในการศึกษาที่รวบรวบนำเข้าและทุกการศึกษาคัดมารดาที่ให้นมบุตรออก
การเปรียบเทียบผลในการใช้ SAIDs ต่างชนิดและขนาดยาที่แตกต่างกัน ไม่พบมีความแตกต่างอย่างชัดเจนต่อประสิทธิผลในผลลัพธ์ที่สำคัญที่ประเมินในการทบทวนวรรณกรรมนี้ อย่างไรก็ตาม มีข้อมูลเพียงเล็กน้อยสำหรับ NSAIDs บางตัว
ไม่มีการวิจัยใดได้รายงานผลลัพธ์รองของการทบทวนวรรณกรรมนี้ ซึ่งได้แก่ การที่มารดาต้องอยู่รักษาในโรงพยาบาลนานขึ้น หรือการกลับมารับการรักษาใหม่เนื่องจากการปวดฝีเย็บ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ อาการปวดฝีเย็บที่ 6 สัปดาห์หลังคลอด ความพึงพอใจมารดา ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด หรือการหมดความสามารถ (disability) เนื่องจากการปวดฝีเย็บ
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
สำหรับสตรีที่ไม่ได้ให้นมบุตร NSAID เพียงครั้งเดียวอาจดีกว่ายาหลอกหรือพาราเซตามอลสำหรับอาการปวดฝีเย็บที่เวลา 4 ชั่วโมง ไม่พบอาการข้างเคียงที่รุนแรง แต่ไม่ได้มีการศึกษาอาการข้างเคียงในทุกงานวิจัย ในสตรีที่ให้นมบุตร ไม่มีข้อมูล และสตรีเหล่านี้ควรขอความช่วยเหลือ เนื่องจากไม่แนะนำให้ NSAID บางตัวในสตรีที่ให้นมบุตร
ในสตรีที่ไม่ได้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่และมีการฉีกขาดของฝีเย็บ การให้ยา NSAID (เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือพาราเซตตามอล) อาจลดอาการปวดฝีเย็บอย่างเฉียบพลันหลังคลอดได้มากกว่า และสตรีต้องการยาเพิ่มน้อยกว่า แต่ยังมีความไม่แน่นอนอยู่เนื่องจากหลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำหรือต่ำมาก ความเสี่ยงของการเกิดอคติไม่ชัดเจนในการศึกษาจำนวนมาก อาการข้างเคียงส่วนใหญ่ไม่ได้ประเมิน และมารดาที่ให้นมบุตรไม่ได้ร่วมในการวิจัย แม้ว่าการทบทวนวรรณกรรมนี้จะให้การบ่งบอกถึงผลที่อาจเกิดขึ้น แต่ข้อสรุปของเราก็มีความไม่แน่นอน สาเหตุหลักของการลดระดับความเชื่อมั่น คือการรวมการศึกษาที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดอคติและความไม่สอดคล้องกันในผลการศึกษาของแต่ละการศึกษา
การศึกษาในอนาคตควรตรวจสอบผลข้างเคียงของ NSAIDs รวมถึงผลกระทบต่อทารกแรกเกิดและความเข้ากันได้ของ NSAIDs กับการให้นมบุตรและควรประเมินผลลัพธ์รองอื่น ๆ การวิจัยในอนาคตอาจพิจารณาสตรีที่มีและไม่มีแผลฝีเย็บรวมทั้งการฉีกขาดของฝีเย็บ สามารถทำการศึกษาคุณภาพสูงเพื่อประเมินประสิทธิภาพของ NSAIDs เทียบกับพาราเซตามอลและประสิทธิภาพของการรักษาหลายรูปแบบ
มารดาหลังคลอดจำนวนมากมีอาการปวดฝีเย็บ โดยเฉพาะอย่างยิ่งมารดาที่มีการฉีกขาดของฝีเย็บ การลดการปวดของฝีเย็บจึงมีความสำคัญในการดูแลหลังคลอด ยาต้านการอักเสบชนิดที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) เป็นยาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการลดการปวดหลังคลอด ประสิทธิผลและความปลอดภัยของการใช้ยานี้ควรได้รับการประเมิน นี่เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรก ในปี 2016
เพื่อศึกษาประสิทธิผลของ NSAIDs ครั้งเดียว ในการลดการปวดฝีเย็บแบบเฉียบพลันในช่วงแรกหลังคลอด
ในการปรับปรุงครั้งนี้เราสืบค้น Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register, ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (9 December 2019), OpenSIGLE and ProQuest Dissertations and Theses (28 กุมภาพันธ์ 2020) และเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่สืบค้นมาได้
การศึกษาทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม ( RCTs) ที่มีการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ NSAID ครั้งเดียวเทียบกับการใช้ยาหลอก (placebo) หรือเทียบกับยาพาราเซตตามอล (paracetamol) หรือเทียบกับยา NSAID ชนิดอื่น ในสตรีที่ปวดฝีเย็บในช่วงแรกของการคลอด การวิจัยแบบ Quasi-RCTs และ cross-over trials ไม่ได้ร่วมเข้ามาในการทบทวรวรรรกรรมครั้งนี้ เรารวมเอกสารที่อยู่ในรูปบทคัดย่อก็ต่อเมื่อมีข้อมูลเพียงพอที่จะตัดสินได้ว่าตรงตามเกณฑ์การรวมที่กำหนดไว้ล่วงหน้า
ผู้ประพันธ์การทบทวน 2 คน (FW and VS) ประเมินการวิจัยที่พบอย่างอิสระ เพื่อพิจารณานำเข้า(inclusion) และความเสี่ยงของการเกิดอคติ (risk of bias) และจัดการข้อขัดแย้งโดยการสนทนากัน ผู้ประพันธ์การทบทวน 2 คนดำเนินการอย่างอิสระในการ คัดลอกข้อมูล รวมถึงการคำนวณค่าคะแนนการลดความเจ็บปวด และตรวจสอบความถูกต้อง และประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยวิธีแนวทางของ GRADE
เราพบการศึกษา 35 รายการ ที่ NSAIDs 16 ชนิด เกี่ยวข้องกับสตรี 5136 คน (ไม่มีใครที่ให้นมบุตร) การศึกษาตีพิมพ์ระหว่างปี 1967 ถึง 2013 ความเสี่ยงของการมีอคติ เนื่องจากกระบวนการสุ่ม การปกปิดการจัดกลุ่ม และการปกปิดผู้ประเมินผลลัพธ์ โดยทั่วไปมีรายงานที่ไม่ชัดเจน แต่ผู้เข้าร่วมและผู้ดูแลได้รับการปกปิด และโดยทั่วไปข้อมูลผลลัพธ์มีความสมบูรณ์ เราปรับลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐาน เนื่องจากความเสี่ยงของอคติ อคติในการตีพิมพ์ที่น่าสงสัย และความไม่แม่นยำเนื่องจากผู้เข้าร่วมจำนวนน้อย
NSAID เทียบกับ ยาหลอก
เปรียบเทียบกับสตรีที่ได้ยาหลอก พบว่าจำนวนสตรีที่ได้ยา NSAID ครั้งเดียว อาจจะ สามารถลดการปวดได้พอเพียง ที่ 4 ชั่วโมง (RR 1.91, 95% CI 1.64 ถึง 2.23; 10 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 1573 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และที่ 6 ชั่วโมง (RR 1.92, 95% CI 1.69 ถึง 2.17; 17 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 2079 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) แม้ว่าเราจะมีความมั่นใจน้อยกว่าสำหรับผลที่ 6 ชั่วโมง ที่ 4 ชั่วโมงหลังการให้ยาสตรีที่ได้รับ NSAID อาจมีโอกาสน้อยdกว่าที่จะ ต้องใช้ ยาระงับปวดเพิ่มเติม เมื่อเทียบกับสตรีที่ได้รับยาหลอก (RR 0.39, 95% CI 0.26 ถึง 0.58; 4 การศึกษา, สตรี 486 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และอาจเป็น มีโอกาสน้อยกว่าที่จะ ต้องใช้ยาระงับปวดเพิ่มเติม ที่ 6 ชั่วโมงหลังการให้ยาครั้งแรก แม้ว่าหลักฐานจะมีความแน่นอนน้อยกว่า ที่ 6 ชั่วโมง (RR 0.32, 95% CI 0.26 ถึง 0.40; 10 การศึกษา, สตรี 1012 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
การศึกษา 1 รายการรายงานว่าไม่มีผลข้างเคียงที่ 4 ชั่วโมงหลังการให้ยา (สตรี 90 คน) อาจมีความแตกต่างน้อยหรือไม่มีความแตกต่าง ของอาการข้างเคียงของมารดาระหว่าง NSAIDs และยาหลอก ที่ 6 ชั่วโมงหลังการให้ยา (RR 1.38, 95% CI 0.71 ถึง 2.70, 13 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 1388 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) พบอาการข้างเคียงของแม่ของกลุ่มที่ได้รับ NSAID 14 รายงาน ได้แก่ อาการง่วงซึม (drowsiness 5), ไม่สบายท้อง ( abdominal discomfort 2), อ่อนแรง (weakness 1), วิงเวียน (dizziness 2), ปวดศรีษะ (headache 2), จุกแน่นลิ้นปี่ปานกลาง (moderate epigastralgia 1), ไม่ระบุ (not specified 1) อาการข้างเคียงกลุ่มที่ได้ยาหลอก 8 รายงาน ได้แก่ ง่วงซึม (drowsiness 2), ปวดศรีษะเล็กน้อย (light headed 1), คลื่นไส้ (nausea 1), ปวดหลัง (backache 1), วิงเวียน (dizziness 1), จุกแน่นลิ้นปี่ (epigastric pain 1), ไม่ระบุ (not specified 1) อย่างไรก็ตามไม่ได้มีการรายงานอาการข้างเคียงในทุกการศึกษา ไม่มีการประเมิน ผลข้างเคียงของทารกแรกเกิด ในการศึกษาใด ๆ
NSAID เทียบกับพาราเซตามอล
NSAIDs อาจทำให้สตรี ได้รับการ บรรเทาอาการปวดอย่างเพียงพอ ที่ 4 ชั่วโมงเมื่อเทียบกับพาราเซตามอล (RR 1.54, 95% CI 1.07 ถึง 2.22; 3 การศึกษา, สตรี 342 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างในการบรรเทาอาการปวดอย่างเพียงพอระหว่าง NSAIDs และพาราเซตามอลหรือไม ที่เวลา 6 ชั่วโมงหลังการให้ยา (RR 1.82, 95% CI 0.61 ถึง 5.47; 2 การศึกษา, สตรี 99 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) หรือ ต้องการ ยาระงับปวดเพิ่มเติม ที่ 4 ชั่วโมง (RR 0.55, 95% CI 0.27 ถึง 1.13; 1 การศึกษา, สตรี 73 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) NSAIDs อาจลดความเสี่ยงในการต้องใช้ยาระงับปวดเพิ่มเติม ที่ 6 ชั่วโมงเมื่อเทียบกับพาราเซตามอล (RR 0.28, 95% CI 0.12 ถึง 0.67; 1 การศึกษา, สตรี 59 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
การศึกษา 1 รายการรายงานว่าไม่มีผลข้างเคียงต่อแม่ที่ 4 ชั่วโมงหลังการให้ยา (สตรี 210 คน) ที่ 6 ชั่วโมงหลังให้ยา เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่ม ของอาการข้างเคียงในมารดา (RR 0.74, 95% CI 0.27 ถึง 2.08, 3 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 300 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) มี 1 รายที่มีอาการ คัน (pruritis) ในกลุ่มที่ได้รับ NSAID และ 1 รายมีอาการง่วงนอน (sleepiness) ในกลุ่มที่ได้รับพาราเซตตามอล ผลข้างเคียงของทารกแรกเกิด ไม่ได้รับการประเมินในการศึกษาใด ๆ ที่รวมอยู่
การเปรียบเทียบระหว่าง NSAID ชนิดต่างๆ และการให้ยาขนาดแตกต่างกันของยาชนิดเดียวกัน ไม่แสดงให้เห็นความแตกต่างกันในประสิทธิผลและผลลัพธ์หลัก (primary outcomes) อย่างไรก็ตามมีข้อมูลน้อย สำหรับ NSAID บางตัว
ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานเกี่ยวกับผลลัพธ์รองของการทบทวนวรรณกรรมนี้
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชา สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 18 มกราคม 2021