วัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรมนี้คืออะไร
สารยับยั้ง PARP เป็นยากลุ่มใหม่ที่ขัดขวางการซ่อมแซมดีเอ็นเอในเซลล์มะเร็งและนำไปสู่การตายของเซลล์ จุดมุ่งหมายของการทบทวนวรรณกรรมนี้คือ เพื่อค้นหาประสิทธิภาพและความปลอดภัยในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะลุกลามเฉพาะที่หรือระยะแพร่กระจาย ผู้ทบทวนวรรณกรรมได้รวบรวมและวิเคราะห์การศึกษาที่เกี่ยวข้องทั้งหมดเพื่อตอบคำถามนี้ และพบการศึกษา 5 รายการที่เกี่ยวข้อง เป้าหมายหลักของการทบทวรวรรณกรรรมครั้งนี้คือการตรวจสอบว่าสารยับยั้ง PARP ช่วยยืดเวลาการมีชีวิตของผู้ป่วยได้หรือไม่ นอกจากนี้เรายังประเมินด้วยว่าสารนี้ยืดเวลาก่อนที่โรคจะลุกลาม (โดยปกติหมายถึงการเติบโตมากกว่า 20% หรือการพัฒนาของการแพร่กระจายใหม่) ทำให้มะเร็งลดขนาดลง หรือส่งผลข้างเคียงมากขึ้น
ในการทบทวนวรรณกรรมนี้สิ่งที่ศึกษาคืออะไร
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมของผู้เข้าร่วมที่เป็นมะเร็งเต้านมระยะลุกลามเฉพาะที่ หรือ ระยะแพร่กระจายโดยเปรียบเทียบ 1) ยาเคมีบำบัดร่วมกับสารยับยั้ง PARP เปรียบเทียบกับยาเคมีบำบัดชนิดเดียวกันที่ไม่มีสารยับยั้ง PARP หรือ 2) การรักษาด้วยสารยับยั้ง PARP เปรียบเทียบกับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดอื่น ๆ เรารวมการศึกษาที่รายงานเกี่ยวกับผลลัพธ์หลักของการรอดชีวิตโดยรวม และผลลัพธ์ทุติยภูมิซึ่งรวมถึงการรอดชีวิตที่ปราศจากโรค ขนาดของมะเร็งที่ลดลง คุณภาพชีวิต และผลข้างเคียง
ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นอย่างไร
เราค้นหาการทดลองที่เผยแพร่จนถึง เดือนมิถุนายน 2020 และรวมผลการศึกษา 5 รายการ ที่เกี่ยวข้องกับผู้เข้าร่วม 1474 คน
ผลลัพธ์หลักของการทบทวนคืออะไร
สำหรับผู้ที่เป็นมะเร็งเต้านม HER2-negative ในระยะลุกลามเฉพาะที่หรือระยะแพร่กระจาย (ผู้ที่เป็นมะเร็งเต้านมที่ทดสอบโปรตีนที่เรียกว่า human epidermal growth factor receptor-2), BRCA germline mutated (ผู้เข้าร่วมมีการกลายพันธุ์ในยีน BRCA), การตรวจสอบอย่างเป็นระบบของเราพบเฉพาะสารยับยั้ง PARP นั้น:
- อาจลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตได้ 13% (เช่นผู้ที่ได้รับการรักษาด้วย สารยับยั้ง PARP เหล่านี้โดยรวมจะมีอายุยืนยาวขึ้นเมื่อเทียบกับผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยยาที่เอามาเปรียบเทียบ)
- ลดความเสี่ยงของการพัฒนาของโรคได้ 37%;
- อาจช่วยเพิ่มโอกาสในการเล็กลงของมะเร็ง (66.9% สำหรับสารยับยั้ง PARP เทียบกับ 48.9% สำหรับการรักษาอื่นๆ):
- ให้ผลข้างเคียงเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเมื่อเทียบกับแขนการรักษาอื่นๆ
ข้อมูลคุณภาพชีวิตถูกรวบรวมไว้ในการศึกษา 2 รายการ และหลักฐานที่มีอยู่แสดงให้เห็นว่าสารยับยั้ง PARP นั้นดีกว่าเมื่อเทียบกับการเลือกใช้ยาเคมีบำบัดในแง่ของผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้เข้าร่วม
ในผู้ที่เป็นมะเร็งเต้านม HER2-negative ในระยะลุกลามเฉพาะที่หรือระยะแพร่กระจาย, มะเร็งเต้านมที่มี BRCA germline mutated, สารรยับยั้ง PARP ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยไม่มีโรคและมีแนวโน้มที่จะเพิ่มอัตราการรอดชีวิตและการตอบสนองของมะเร็งโดยรวม การทบทวนอย่างเป็นระบบนี้แสดงหลักฐานที่สนับสนุนการใช้สารยับยั้ง PARP ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของกลยุทธ์การรักษาสำหรับผู้ป่วยมะเร็งเต้านมในกลุ่มนี้ รายละเอียดความเป็นพิษของสารยับยั้ง PARP อาจไม่เลวร้ายไปกว่ายาเคมีบำบัด แต่จำเป็นต้องมีข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับผลลัพธ์ด้านคุณภาพชีวิต โดยเน้นถึงความสำคัญของการรวบรวมข้อมูลดังกล่าวในการศึกษาในอนาคต การศึกษาในอนาคตควรได้รับการขับเคลื่อนเพื่อตรวจสอบความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกในเรื่องการรอดชีวิตโดยรวม และสามารถมุ่งเน้นไปที่บทบาทของสารยับยั้ง PARP ในประชากรมะเร็งเต้านมอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง รวมถึงกลุ่มที่มี HER2-positive, BRCA-negative / homologous recombination repair-deficiency และ Programmed Death-Ligand 1 (PDL1)positiv
มะเร็งเต้านมระยะลุกลามเฉพาะที่และระยะแพร่กระจายยังคงเป็นความท้าทายในการรักษา ด้วยผลการศึกษาที่เกิดขึ้นใหม่ สิ่งสำคัญคือต้องตีความข้อมูลทางคลินิกที่มีอยู่และใช้หลักฐานที่นำเสนอออกมา นำมาใช้กับการรักษาที่มีประสิทธิผลสูงสุดกับผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม Poly (ADP Ribose) Polymerase (PARP) inhibitors เป็นยากลุ่มใหม่และมีบทบาทในการรักษามะเร็งเต้านมระยะลุกลามเฉพาะที่และระยะแพร่กระจาย
เพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพความปลอดภัยและอันตรายที่อาจเกิดขึ้นของสารยับยั้ง Poly (ADP-Ribose) Polymerase (PARP) ในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะลุกลามเฉพาะที่หรือระยะแพร่กระจาย ผลลัพธ์หลักที่สนใจคือความอยู่รอดโดยรวม (overall survival) ผลลัพธ์ทุติยภูมิ ได้แก่ การรอดชีวิตที่ปราศจากโรค, อัตราการตอบสนองของมะเร็ง, คุณภาพชีวิต และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
เมื่อวันที่ 8 มิถุนายน 2020 เราได้ค้นหา Cochrane Breast Cancer Group Specialized Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE ผ่าน OvidSP, Embase via OvidSP, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) และ ClinicalTrials .gov นอกจากนี้เรายังค้นหาการดำเนินการจากการประชุมด้านมะเร็งวิทยาที่สำคัญ ตลอดจนรายการอ้างอิงที่สแกนจากสิ่งพิมพ์ที่เข้าได้กับเกณฑ์การคัดเข้า และติดต่อผู้ทำการทดลองที่เกี่ยวข้องเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติมหากจำเป็น
เรารวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบกับผู้เข้าร่วมที่เป็นมะเร็งเต้านมระยะลุกลามเฉพาะที่หรือระยะแพร่กระจาย โดยเปรียบเทียบกับ 1) ยาเคมีบำบัดร่วมกับสารยับยั้ง PARP เปรียบเทียบกับยาเคมีบำบัดชนิดเดียวกันที่ไม่มีสารยับยั้ง PARP หรือ 2) การรักษาด้วยสารยับยั้ง PARP เปรียบเทียบกับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดอื่น ๆ เรารวมการศึกษาที่รายงานเกี่ยวกับผลลัพธ์หลักของการรอดชีวิตโดยรวม และผลลัพธ์ทุติยภูมิซึ่งรวมถึงการรอดชีวิตที่ปราศจากโรค อัตราการตอบสนองของมะเร็ง คุณภาพชีวิต และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
เราใช้กระบวนการระเบียบวิธีมาตรฐานที่ Cochrane กำหนดไว้ สรุปทางสถิติสำหรับจุดสิ้นสุดใช้ hazard ratios (HR) ที่มีช่วงความเชื่อมั่น (CI) 95% สำหรับการรอดชีวิตโดยรวม และการรอดชีวิตโดยไม่มีโรค และใช้ odds ratios (OR) สำหรับอัตราการตอบสนอง (response rate: RR) และความเป็นพิษ
เราพบบทความ 49 รายการ สำหรับการสังเคราะห์เชิงคุณภาพโดยอธิบายถึงการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม 5 รายการ ที่รวมอยู่ในการสังเคราะห์เชิงปริมาณ (การวิเคราะห์เมตต้า) การทดลองที่ 6 ได้รับการประเมินว่ามีคุณสมบัติเหมาะสม แต่ได้สิ้นสุดลงก่อนกำหนดและไม่มีข้อมูลที่จะรวมไว้ในการวิเคราะห์เมตต้าของเรา ความเสี่ยงของการมีอคติอยู่ในระดับต่ำถึงไม่ชัดเจนในทุกการศึกษา ยกเว้นในประเด็น performance bias (ความเสี่ยงสูง 3/5) และ detection bias ของผลลัพธ์ด้านคุณภาพชีวิต (ความเสี่ยงสูง 2/2) และการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (ความเสี่ยงสูง 3/5)
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูงแสดงให้เห็นว่าอาจมีข้อได้เปรียบเล็กน้อยเรื่องการรอดชีวิตโดยรวม (HR 0.87, 95% CI 0.76 ถึง 1.00; 4 การศึกษา; ผู้ป่วย 1435 คน) หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูงแสดงให้เห็นว่าสารยับยั้ง PARP ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของ PFS ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะลุกลามเฉพาะที่/ระยะแพร่กระจาย ที่มี HER2-negative หรือมี BRCA germline mutated (HR 0.63, 95% CI 0.56 ถึง 0.71; 5 การศึกษา; ผู้ป่วย 1474 คน) ไม่มีความแตกต่างกันทางสถิติสำหรับผลลัพธ์เหล่านี้ การวิเคราะห์กลุ่มย่อยสำหรับผลลัพธ์ในเรื่องของ PFS จากข้อมูลจากการทดลองได้ดำเนินการสำหรับ triple-negative breast cancer, hormone-positive และ/หรือ มะเร็งเต้านมที่เป็นบวก HER2-positive breast cancer, BRCA1 และ BRCA2 germline mutations และผู้ป่วยที่เคยได้รับยาเคมีบำบัดมาก่อนสำหรับมะเร็งเต้านมระยะลุกลามหรือไม่ การวิเคราะห์กลุ่มย่อย แสดงให้เห็นการได้ประโยชน์ในเรื่องของ PFS โดยไม่คำนึงถึงกลุ่มย่อยที่เลือก การวิเคราะห์ pooled analysis แสดงให้เห็นว่าสารยับยั้ง PARP มีแนวโน้มที่จะส่งผลให้อัตราการตอบสนองของมะเร็งดีขึ้นในระดับปานกลางเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการรักษาอื่นๆ (66.9% เทียบกับ 48.9%; RR 1.39, 95% CI 1.24 ถึง 1.54; 5 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 1185 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง)
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยที่สุด ที่รายงานจากทั้ง 5 การศึกษา ได้แก่ ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ ภาวะโลหิตจาง และความเหนื่อยล้า เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ตั้งแต่ระดับ 3 ขึ้นไปอาจเกิดขึ้นน้อยในผู้ป่วยที่ได้รับสารยับยั้ง PARP (59.4% ในกลุ่ม PARP เทียบกับ 64.5% ในกลุ่มที่ไม่ใช่ PARP, RR 0.98, 95% CI 0.91 ถึง 1.04; 5 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 1443 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง)
มีงานวิจัยเพียง 2 รายการ เท่านั้นที่รายงานผลลัพธ์ด้านคุณภาพชีวิตดังนั้นจึงไม่สามารถทำการวิเคราะห์เมตต้าได้ อย่างไรก็ตามการศึกษาทั้ง 2 รายการ ที่ประเมินคุณภาพชีวิต พบว่าสารยับยั้ง PARP นั้นดีกว่าเมื่อเทียบกับการเลือกใช้ยาเคมีบำบัดของแพทย์ในแง่ของผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้เข้าร่วม
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว วันที่ 18 พฤษภาคม 2021