ที่มาและความสำคัญของปัญหา
จุลินทรีย์เช่นแบคทีเรียที่มีอยู่ตรงตำแหน่งของแผลผ่าตัดหลังจากการผ่าตัดสามารถทำให้เกิดการติดเชื้อของแผลผ่าตัดได้ การติดเชื้อที่แผลผ่าตัดส่งผลให้ค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพเพิ่มขึ้น, แผลหายช้าและทำให้เกิดความเจ็บปวด ยาปฏิชีวนะเป็นยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียหรือป้องกันการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย ยาปฏิชีวนะสามารถใช้ได้โดยการรับประทาน การฉีดเข้าหลอดเลือดดำ หรือการทาผิวหนังโดยตรง ยาปฏิชีวนะชนิดใช้ทาเฉพาะที่มักจะถูกนำไปใช้กับแผลหลังผ่าตัดเพราะเชื่อว่าสามารถป้องกันการติดเชื้อแผลผ่าตัดได้ โดยมีความเชื่อว่าการใช้ยาปฏิชีวนะทาเฉพาะที่จะเป็นประโยชน์มากกว่าการให้โดยการรับประทานหรือฉีดเข้าเส้นเลือดดำ เนื่องจากยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่จะออกฤทธ์เฉพาะบริเวณของร่างกายที่ทาเท่านั้น ดังนั้นจึงน่าจะมีโอกาสน้อยที่จะก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่ส่งผลกระทบต่อร่างกายเช่นคลื่นไส้และอุจจาระร่วง นอกจากนี้ยังมีความเชื่อว่าการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่จะลดโอกาสของเกิดเชื้อแบคทีเรียดื้อยา อย่างไรก็ตามยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่สามารถทำให้เกิดผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ได้ ที่พบมากที่สุดคืออาการแพ้ที่ผิวหนัง (contact dermatitis) ซึ่งสามารถทำให้เกิดผื่นแดง คันและเจ็บที่บริเวณที่ทายาปฏิชีวนะ
คำถามของการทบทวนนี้
ผู้ทบทวนได้ตรวจสอบหลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิภาพของยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่ในการป้องกันการติดเชื้อแผลผ่าตัดถ้าใช้โดยตรงกับแผลหลังการผ่าตัด โดยมุ่งเน้นไปที่ผลของยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่ในแผลผ่าตัดชนิดที่ขอบแผลอยู่ชิดกันและแผลสมานกันได้ง่าย (healing by primary intention) ขอบแผลเหล่านี้อาจอยู่ชิดกันโดยการเย็บแผล การใช้ลวดเย็บกระดาษที่ใช้ทางการแพทย์ (staples), คลิปหรือกาว
สิ่งที่ผู้ทบทวนพบ
ในเดือนพฤษภาคม 2016 ผู้ทบทวนค้นหาการศึกษาที่เกี่ยวข้องให้มากที่สุดเพื่อตรวจสอบผลของการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะต่อการหายของแผลผ่าตัดชนิด healing by primary intention ผู้ทบทวนค้นพบ 14 การศึกษาซึ่งเปรียบเทียบการใช้ยาปฏิชีวนะทาเฉพาะที่กับการไม่ใช้ยาหรือใช้น้ำยาฆ่าเชื้อ (antiseptics) (เช่น การใช้น้ำยาฆ่าเชื้อกับผิวหนังเพื่อป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรีย) และยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่อื่น ๆ การศึกษา 8 เรื่องเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดทั่วไป (general surgery) และอีก 6 เรื่องเป็นการผ่าตัดที่ผิวหนัง (dermatological surgery) (การผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับเฉพาะผิวหนัง) การศึกษาหลายเรื่องเป็นการศึกษาที่มีจำนวนผู้ป่วยน้อย(ขนาดเล็ก) และมีคุณภาพต่ำหรือที่มีความเสี่ยงของการมีอคติ หลังจากตรวจสอบการศึกษาทั้งหมด ผู้ทบทวนได้ข้อสรุปว่าความเสี่ยงของการติดเชื้อแผลผ่าตัดอาจจะลดลงจากการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่เมื่อนำไปใช้กับแผลหลังการผ่าตัดไม่ว่าจะเปรียบเทียบกับการใช้น้ำยาฆ่าเชื้อหรือไม่มีการให้ยา เนื่องจากการติดเชื้อของแผลผ่าตัดเป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นไม่บ่อย อัตราการติดเชื้อลดลง 4.3% โดยเฉลี่ยเมื่อยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่ถูกเปรียบเทียบกับน้ำยาฆ่าเชื้อและลดลง 2% เมื่อยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่เปรียบเทียบกับการไม่ใช้ยา ต้องมีผู้ป่วย 24 คนโดยเฉลี่ยที่ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่แทนน้ำยาฆ่าเชื้อและผู้ป่วย 50 คนที่ได้ยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาเพื่อป้องกันการติดเชื้อแผลผ่าตัดได้ 1 คน มีการศึกษา 4 เรื่องที่รายงานเกี่ยวกับอาการแพ้ที่ผิวหนังแต่มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะตรวจสอบว่าการแพ้ที่ผิวหนังเกิดมากขึ้นจากยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่หรือน้ำยาฆ่าเชื้อหรือเมื่อไม่มีการให้ยา และประเด็นนี้ก็ควรได้รับการพิจารณาก่อนที่จะตัดสินใจที่จะใช้สิ่งเหล่านี้
บทสรุปเป็นภาษาง่ายๆนี้เป็นปัจจุบัน ณ เดือนพฤษภาคม 2016
ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่นำไปใช้กับแผลผ่าตัดชนิด healing by primary intention อาจจะลดความเสี่ยงของ SSI เทียบกับไม่ใช้ยาปฏิชีวนะและเมื่อเทียบกับน้ำยาฆ่าเชื้อ (หลักฐานคุณภาพระดับปานกลาง) ไม่สามารถสรุปเกี่ยวกับผลกระทบของยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ต่ออาการไม่พึงประสงค์เช่นการแพ้ที่ผิวหนัง เนื่องจากอำนาจการทดสอบทางสถิติน้อย (ขนาดกลุ่มตัวอย่างเล็ก) นอกจากนี้ยังไม่สามารถที่จะสรุปว่าถ้ามีการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่เพิ่มขึ้นจะส่งผลให้เกิดเชื้อแบคทีเรียดื้อยาปฏิชีวนะหรือไม่ ผลของยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่ชนิดต่างๆก็ไม่ชัดเจน
การติดเชื้อแผลผ่าตัด (SSI) ทำให้แผลหายช้า ผลในแง่ความสวยงามลดลงและเพิ่มค่าใช้จ่าย มีการใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ในการลดความเสี่ยงของการปนเปื้อนของเชื้อจุลินทรีย์หลังการผ่าตัดโดยมีจุดประสงค์เพื่อลด SSIs
วัตถุประสงค์หลักของการทบทวนนี้คือการตรวจสอบว่าการใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ทาที่แผลผ่าตัดที่ heal by primary intention ช่วยลดอุบัติการณ์ของ SSI และจะเพิ่มอัตราการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ (การแพ้ที่ผิวหนัง การติดเชื้อที่เกิดจากดื้อยาปฏิชีวนะและ อาการแพ้ชนิดรุนแรง) หรือไม่
ในเดือนพฤษภาคม 2015 ผู้ทบทวนค้นหา: Cochrane Wounds Specialised Register; the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; the Cochrane Library); Ovid MEDLINE; Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations); Ovid Embase and EBSCO CINAHL นอกจากนี้ยังสืบค้นทะเบียนการทดลองทางคลินิกสำหรับการศึกษาที่ยังทำอยู่และบรรณานุกรมของสิ่งพิมพ์ที่เกี่ยวข้องเพื่อหาการศึกษาที่สามารถนำมาทบทวน ไม่มีข้อจำกัดของภาษา ช่วงเวลาหรือสถานที่ที่ศึกษา และค้นหาซ้ำในเดือนพฤษภาคม 2016 เพื่อให้แน่ใจว่าได้รวมการศึกษาที่เป็นปัจจุบัน
การศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCT) และการทดลองกึ่งสุ่ม (quasi-randomised trials ) ที่มีการประเมินผลกระทบของยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ (สูตรใด ๆ รวมทั้งการชุบยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ในผ้าปิดแผล impregnated dressings) ในคนที่มีแผลผ่าตัดที่ healing by primary intention เข้าเกณฑ์ในการนำมาทบทวน
ผู้ทบทวน 2 คนเลือกและดึงข้อมูลจากรายงานการศึกษาที่รวบรวมได้อย่างเป็นอิสระต่อกัน และประเมินความเสี่ยงของการมีอคติของแต่ละการศึกษา อัตราส่วนความเสี่ยงจะถูกคำนวณสำหรับตัวแปร dichotomous และเมื่อจำนวนการศึกษาที่เปรียบเทียบได้มีเพียงพอ จะรวมผลของการศึกษาหลายการศึกษาเข้าด้วยกันโดยทำ meta-analysis
มีการศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมรวม 10 เรื่อง และการศึกษาแบบ quasi-randomised 4 เรื่องรวมผู้เข้าร่วมการศึกษา 6466 คนที่เข้าเกณฑ์ในการทบทวน การศึกษา 6 เรื่องเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดเล็กในแผนกผู้ป่วยนอกหรือแผนกฉุกเฉิน การศึกษาอีก 8 เรื่องเกี่ยวกับการผ่าตัดใหญ่ซึ่งทำในห้องผ่าตัด มีการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่แตกต่างกันรวม 9 ชนิด 2 การศึกษาเป็นการเปรียบเทียบผู้ป่วย 3 กลุ่ม อีก 2 การศึกษาเป็นการเปรียบเทียบ 4 กลุ่ม และ 10 การศึกษาเป็นการเปรียบเทียบระหว่าง 2 กลุ่ม กลุ่มควบคุมประกอบด้วย; ยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่ชนิดอื่น (2 การศึกษา), น้ำยาฆ่าเชื้อเฉพาะที่ ( 6 การศึกษา) และไม่มียาปฏิชีวนะ (10 การศึกษา) ซึ่งประกอบด้วยครีมที่ไม่มีฤทธ์ใดๆ ( 5 การศึกษา) ไม่มีการรักษา ( 4 การศึกษา) และอีก 1 การศึกษาใช้ครีมที่ไม่มีฤทธ์ใดๆ1กลุ่มไม่มีการรักษาอีก1กลุ่ม
ความเสี่ยงของการมีอคติใน 14 การศึกษาแตกต่างกัน โดย 7 การศึกษามีความเสี่ยงของการมีอคติสูง 5 การศึกษามีความเสี่ยงของการมีอคติไม่ชัดเจนและ 2 การศึกษามีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ ส่วนใหญ่ความเสี่ยงของการมีอคติเป็นความเสี่ยงของการคัดเลือกอาสาสมัคร (selection bias)
12 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 6259 คน) รายงานอัตราการติดเชื้อ แต่ผู้ทบทวนไม่สามารถดึงข้อมูลการติดเชื้อจาก 1 การศึกษา 4 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 3334 คน ) ศึกษาอาการแพ้ที่ผิวหนังเป็นผลลัพธ์ด้วย 4 การศึกษาศึกษาผลเพาะเชื้อจากแผลเพื่อดูลักษณะของเชื้อดื้อยาแต่ไม่มีผลรายงานไว้ ไม่มีรายงานการแพ้ชนิดรุนแรง (anaphylaxis)
เมื่อเทียบยาปฏิชีวนะกับไม่มียาปฏิชีวนะ
สำหรับผลเกี่ยวกับการติดเชื้อแผลผ่าตัด(SSI) ผู้ทบทวนรวมผลจากการศึกษา 8 เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 5427 คน ) พบว่ายาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่อาจจะลดความเสี่ยงของ SSI ในผู้ที่มีแผลผ่าตัดชนิด healing by primary intention เมื่อเทียบกับไม่มียาปฏิชีวนะ (RR 0.61, 95% CI 0.42-0.87; หลักฐานที่มีคุณภาพในระดับปานกลางเมื่อปรับลดหนึ่งครั้งสำหรับความเสี่ยงของการมีอคติ) ซึ่งเท่ากับการเกิด SSIs น้อยลง 20 คน ต่อผู้ป่วย 1,000 คนที่รักษาด้วยยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่ (95% CI 7 ถึง 29) และจำนวนผู้ป่วยที่ต้องให้ยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่รักษาเพื่อให้ได้ผลประโยชน์เพิ่มหนึ่งคน (NNTB) ( คือ การป้องกัน SSI 1 คน) เท่ากับ 50
รวบรวมผลจาก 3 การศึกษา ( ผู้เข้าร่วม 3012 คน) สำหรับผลของการแพ้ที่ผิวหนัง (allergic contact dermatitis) แต่การเปรียบเทียบนี้ยังมีอำนาจการทดสอบน้อยเกินไป (underpowered) และยังไม่ชัดเจนว่ายาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่มีผลต่อความเสี่ยงของการแพ้ที่ผิวหนัง (RR 3.94, 95% CI 0.46 ถึง 34.00; หลักฐานคุณภาพต่ำมากปรับลดสองครั้งสำหรับความเสี่ยงของอคติ โดยหนึ่งครั้งสำหรับ impricision)
เมื่อเทียบยาปฏิชีวนะกับน้ำยาฆ่าเชื้อ (antiseptic)
สำหรับผลเกี่ยวกับการติดเชื้อแผลผ่าตัด(SSI) ผู้ทบทวนรวมผลจากการศึกษา 8 เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 5427 คน ) พบว่ายาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่อาจจะลดความเสี่ยงของ SSI ในผู้ที่มีแผลผ่าตัดชนิด healing by primary intention เมื่อเทียบกับไม่มียาปฏิชีวนะ (RR 0.61, 95% CI 0.42-0.87; หลักฐานคุณภาพในระดับปานกลางเมื่อปรับลดหนึ่งครั้งสำหรับความเสี่ยงของการมีอคติ) ซึ่งเท่ากับจำนวน SSIs น้อยลง 43 คน ต่อผู้ป่วย1000 คนที่ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่แทนการได้นำ้ยาฆ่าเชื้อ (95% CI 17 ถึง 59) และ NNTB เท่ากับ 24
รวบรวมผลจาก 2 การศึกษา ( ผู้เข้าร่วม 541 คน) สำหรับผลของการแพ้ที่ผิวหนัง (allergic contact dermatitis) แต่ยังไม่ชัดเจนว่ามีความแตกต่างกันในความเสี่ยงของการแพ้ที่ผิวหนังระหว่างยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่และน้ำยาฆ่าเชื้อ อย่างไรก็ตามการเปรียบเทียบนี้ยังมีอำนาจการทดสอบน้อยเกินไป (underpowered) และไม่สามารถตัดการที่อาจมีความแตกต่างได้ (RR 0.97, 95% CI 0.52 ถึง1.82; หลักฐานคุณภาพต่ำมากปรับลดสองครั้ง หนึ่งครั้งสำหรับความเสี่ยงของอคติ อีกหนึ่งครั้งสำหรับความไม่แน่ชัด ( imprecision)
เมื่อเทียบยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่กับยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่
การศึกษา 1 เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 99 คน) เทียบครีม mupirocin กับครีมผสมของ neomycin / polymyxin B / bacitracin zinc และดูผลของ SSI ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนในความเสี่ยงของ SSI อย่างไรก็ตามการเปรียบเทียบนี้มีอำนาจจำแนกต่ำ (หลักฐานคุณภาพต่ำมากปรับลดสองครั้ง หนึ่งครั้งสำหรับความเสี่ยงของอคติและอีกหนึ่งครั้งสำหรับความไม่แน่ชัด (imprecision)
การศึกษาแบบมี 4 กลุ่มโดย 2 กลุ่มใช้ยาปฏิชีวนะ (ครีมผสมของ neomycin sulfate/bacitracin zinc/polymyxin B sulphate เปรียบเทียบกับ bacitracin zinc โดยมีผู้ป่วย 219 คน) ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนในความเสี่ยงของ SSI ระหว่างครีมผสมรวมกันและครีม bacitracin zinc คุณภาพของหลักฐานนี้ต่ำ ปรับลดหนึ่งครั้งสำหรับความเสี่ยงของการมีอคติและอีกครั้งสำหรับความไม่แน่ชัด
ผู้แปล ศ.พญ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 26 มกราคม 2017