คำถามการทบทวนวรรณกรรม: เราตรวจสอบหลักฐานสำหรับการรักษาโดยการให้ธาตุเหล็กกับคนที่มีจำนวนเม็ดเลือดแดงต่ำ (โลหิตจาง) ก่อนที่จะมีการผ่าตัดใหญ่เพื่อดูว่าจะลดความต้องการการได้รับเลือดในระหว่างผ่าตัด เราพบการศึกษาหกเรื่องที่ตอบคำถามนี้
ความเป็นมา: โรคโลหิตจาง เป็นปัญหาที่พบบ่อยสำหรับคนที่จะผ่าตัด โลหิตจางอาจทำให้เกิดอาการวิงเวียนศีรษะ หายใจตื้นและขาดพลังงาน เช่นเดียวกับการเพิ่มความเสี่ยงของการผ่าตัดและการถ่ายเลือด ภาวะโลหิตจางมักเกิดจากการขาดธาตุเหล็ก และการรักษาด้วยธาตุเหล็ก - ด้วยยาเม็ดหรือการฉีด - ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพในสถานการณ์อื่น ๆ ในการรักษาโรคโลหิตจาง มีการวิจัยที่จำกัด ได้ประเมินว่าการรักษาด้วยธาตุเหล็กก่อนการผ่าตัดได้ผลหรือไม่
วันที่ค้นหา:เมื่อวันที่ 30 กรกฎาคม 2018 เราได้ดำเนินการค้นหาที่หลากหลายของวรรณกรรมทางการแพทย์เพื่อค้นหาการศึกษาทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง
ลักษณะการศึกษา: เราศึกษาในผู้ใหญ่ที่มีภาวะโลหิตจางที่มีการกำหนดที่จะได้รับการผ่าตัด ที่ได้รับการรักษาด้วยธาตุเหล็กหรือการดูแลตามปกติหรือ การรักษาด้วยธาตุเหล็กหลอก (ยาหลอก) ก่อนการผ่าตัด เรายังเปรียบเทียบการรักษาด้วยเหล็กในรูปแบบที่แตกต่างกัน เรารวบรวม 6 การศึกษาที่มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 372 คน
ผลลัพธ์ที่สำคัญ: การรักษาด้วยธาตุเหล็ก ไม่ลดความเสี่ยงในการได้รับเลือด ปัจจุบันมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะบอกว่าการรักษาด้วยธาตุเหล็กก่อนการผ่าตัดจะช่วยป้องกันการได้รับเลือดขณะผ่าตัดหรือไม่ ปัจจุบัน มีการศึกษาน้อยเกินไปและเกี่ยวข้องกับจำนวนคนที่น้อยเกินไป และยังไม่สามารถมีผลที่เชื่อถือได้สำหรับผลของการรักษานี้
คุณภาพของหลักฐาน: ข้อจำกัดที่สำคัญสำหรับการทดลองทั้งหมดคือกลุ่มตัวอย่างมีขนาดเล็ก จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมในการทดลองที่มีขนาดใหญ่กว่าและได้รับการออกแบบมาอย่างดีก่อนที่จะให้คำตอบที่แน่ชัดว่าการรักษาด้วยธาตุเหล็กก่อนการผ่าตัดจะเป็นประโยชน์หรือไม่ ผู้การทบทวนวรรณกรรมนี้ได้ตัดสินว่า 5 ใน 6 การศึกษา ที่รวมอยู่ในการทบทวนนี้มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ (และผลลัพธ์มีแนวโน้มที่จะเชื่อถือได้) ทั้งนี้แม้ว่าจะมีการขาดการปกปิดผู้เข้าร่วมโครงการใน 5 การทดลอง (ซึ่งมักจะลดความน่าเชื่อถือของหลักฐาน) เพราะการวัดที่ใช้ในการประเมินการรักษาว่าทำงานได้ดีอย่างไร (ระดับฮีโมโกลบินในเลือด) ไม่น่าจะได้รับอิทธิพลจากการที่ผู้เข้าร่วมโครงการหรือผู้วิจัยทราบว่าได้รับการรักษาใด ผลของ 1 การศึกษา มีความเสี่ยงสูงต่อการมีอคติเพราะผู้เข้าร่วมโครงการที่ไม่ได้รับการรักษา 80% ของการรักษาที่กำหนด ไม่ได้รวมอยู่ในการวิเคราะห์นี้
โดยรวมแล้วคุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ (ตามเกณฑ์ GRADE) เมื่อมีการวิจัยเพิ่มเติมในอนาคต มีแนวโน้มที่จะเปลี่ยนผลของการทบทวนวรรณกรรมนี้
การใช้ธาตุเหล็กรักษาภาวะโลหิตจางก่อนการการผ่าตัดไม่ได้แสดงให้เห็นว่ามีการลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิกในสัดส่วนของผู้เข้าร่วมการทดลองที่ได้รับเลือดเมื่อเทียบกับไม่มีการรักษาด้วยเหล็ก ผลลัพธ์สำหรับการรักษาด้วยธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำจะสอดคล้องกับการเพิ่มขึ้นของฮีโมโกลบินและ ferritin เมื่อเทียบกับการให้เหล็กโดยการกิน แต่ไม่ได้ให้หลักฐานที่น่าเชื่อถือ ข้อสรุปเหล่านี้ได้จาก 6 การศึกษา ซึ่งในจำนวนนี้ มี 3 การศึกษาที่มีผู้เข้าร่วมจำนวนน้อยมาก นอกจากนี้ RCTs ที่ออกแบบมาอย่างดีและมี power เพียงพอที่จะวิเคราะห์ประสิทธิภาพที่แท้จริงของการบำบัดด้วยธาตุเหล็กสำหรับโรคโลหิตจางก่อนการผ่าตัด มี 2 การศึกษาที่กำลังดำเนินการอยู่ในขณะนี้และจะรวมผู้เข้าร่วมที่ได้รับการสุ่ม 1500 คน
ภาวะโลหิตจางก่อนผ่าตัดพบได้บ่อย และพบได้ 5% ถึง 76% ของผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ภาวะโลหิตจางก่อนผ่าตัดเกี่ยวข้องกับการเพิ่มความเสี่ยงของการได้รับเลือดระหว่างการผ่าตัด การอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น และเพิ่มความเจ็บป่วยและความตาย การขาดธาตุเหล็กเป็นสาเหตหนึ่งที่พบบ่อยที่สุดของภาวะโลหิตจาง การรักษาโดยให้ธาตุเหล็กโดยการกินหรือทางหลอดเลือดดำสามารถใช้ในการรักษาภาวะโลหิตจางได้ การให้ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดได้แสดงให้เห็นว่ามีประสิทธิภาพมากกว่าในบางภาวะ เช่น โรคลำไส้อักเสบ หัวใจล้มเหลวเรื้อรัง และการตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากเป็นการแก้ไขอย่างรวดเร็วของการสะสมธาตุเหล็ก มีการศึกษาจำนวนจำกัดที่ตรวจสอบการรักษาด้วยธาตุเหล็กสำหรับภาวะโลหิตจางก่อนการผ่าตัด จุดมุ่งหมายของการทบทวนวรรณกรรมนี้คือ การสรุปหลักฐานสำหรับการเสริมเหล็ก ทั้งโดยการกินและทางหลอดเลือด สำหรับการจัดการภาวะโลหิตจางก่อนการผ่าตัด
เพื่อประเมินผลของการรักษาด้วยธาตุเหล็กก่อนการผ่าตัด (โดยการกินหรือให้ทางหลอดเลือด) ในการลดความจำเป็นสำหรับการได้รับเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางที่จะต้องผ่าตัด
เราทำการสืบค้นเมื่อวันที่ 30 กรกฎาคม 2018 เราทำการสืบค้นใน Cochrane Injuries Group's Specialised Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, the Cochrane Library), Ovid MEDLINE(R), Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid OLDMEDLINE(R), Embase Classic and Embase (Ovid), CINAHL Plus (EBSCO), PubMed, และทะเบียนการทดลองทางคลินิกและเราคัดกรองเอกสารอ้างอิงด้วย เราค้นหาเพิ่มเติมในวันที่ 28 พฤศจิกายน 2019; ในขณะนี้มี 1 การศึกษากำลังรอการจัดสถานะภาพ (awaiting classification)
เรารวบรวม randomised controlled trials (RCTs) ทั้งหมด ที่เปรียบเทียบธาตุเหล็ก (iron monotherapy) ที่ให้ก่อนผ่าตัดกับยาหลอก, การไม่มีการรักษา, การดูแลมาตรฐานหรือการรักษาด้วยธาตุเหล็กรูปแบบอื่นสำหรับผู้ใหญ่ที่ได้รับการผ่าตัด เรากำหนดภาวะโลหิตจางเป็นค่าฮีโมโกลบินที่น้อยกว่า 13 g/dL สำหรับผู้ชาย และ 12 g/dL สำหรับสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
ผู้ทบทวนวรรณกรรมสองคนรวบรวมข้อมูลและผู้ทบทวนวรรณกรรมคนที่ 3 ตรวจสอบข้อมูลที่รวบรวมทั้งหมด รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับสัดส่วนของผู้ป่วยที่ได้รับเลือด ปริมาณการถ่ายเลือดต่อผู้ป่วย (หน่วย) คุณภาพชีวิต ระดับเฟอร์ริติน และระดับฮีโมโกลบิน วัดเป็นตัวแปรต่อเนื่องที่จุดเวลาที่กำหนดไว้ต่อไปนี้: สภาพพื้นฐาน (baseline) สภาพก่อนการผ่าตัดแต่ภายหลังการได้รับ intervention และสภาพหลังการผ่าตัด เราทำการวิเคราะห์ทางสถิติโดยใช้Cochrane software, Review Manager 5 เราสรุปข้อมูล ในรูปแบบตารางและ forest plots เราใช้วิธีการ GRADE ประเมินคุณภาพโดยรวมของหลักฐาน
RCTs 6 เรื่อง รวบรวมผู้เข้าร่วม 372 คน ประเมินการรักษาด้วยธาตุเหล็กก่อนการผ่าตัดเพื่อแก้ไขภาวะโลหิตจางก่อนการผ่าตัด มี 4 การศึกษาที่เปรียบเทียบการรักษาด้วยธาตุเหล็ก (ทั้งโดยการกิน (1 การศึกษา) หรือทางหลอดเลือดดำ (3 การศึกษา)) กับไม่มีการรักษา, ยาหลอกหรือการดูแลปกติ, และ 2 การศึกษาเทียบการรักษาด้วยธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำกับการรักษาด้วยเหล็กโดยการกิน การรักษาด้วยเหล็ก มีการให้ในช่วงระยะเวลาที่แตกต่างกันตั้งแต่ 48 ชั่วโมงถึง 3 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัด ผู้เข้าร่วม 372 คนที่เข้าร่วมในการวิเคราะห์ของเราน้อยกว่าจำนวนที่ต้องการ คือ 819 คน ตามที่คำนวณโดยการคำนวณขนาดข้อมูลของเรา-เพื่อตรวจสอบการได้รับเลือดที่ลดลง 30% การทดลองห้าเรื่อง มีผู้เข้าร่วม 310 คน รายงานสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่ได้รับเลือด
การวิเคราะห์อภิมานของการรักษาด้วยธาตุเหล็กหรือยาหลอกหรือการดูแลมาตรฐานพบว่าไม่มีความแตกต่างในสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่ได้รับเลือด (risk ratio (RR) 1.21, 95% CI 0.87 ถึง 1.70; 4 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 200 คน; คุณหลักฐานมีคุณภาพปานกลาง) มีเพียงการศึกษาหนึ่งเรื่องที่เปรียบเทียบกับการรักษาด้วยธาตุเหล็กทางการกินกับทางหลอดเลือดดำและวัดผลลัพธ์นี้ และรายงานว่าไม่มีความแตกต่างกันในความเสี่ยงของการได้รับเลือดระหว่างกลุ่ม
ไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มการรักษาด้วยธาตุเหล็กและยาหลอก/กลุ่มที่ได้รับการดูแลตามมาตรฐานสำหรับระดับฮีโมโกลบินก่อนผ่าตัดหลังการรักษา (MD) 0.63 g/dL, 95% CI -0.07 ถึง 1.34; 2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 83 คน; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำทำให้มีการเพิ่มขึ้นของระดับฮีโมโกลบินก่อนการผ่าตัดเมื่อเทียบกับการกิน (MD 1.23 g/dL, 95% CI 0.80 ถึง 1.65; 2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 172 คน; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) ระดับ ferritin เพิ่มขึ้นโดยการให้เหล็กทางหลอดเลือดดำ, ทั้งเมื่อเทียบกับการดูแลมาตรฐาน ((MD 149.00, 95% CI 25.84 ถึง 272.16; การศึกษา 1 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 63 คน; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) หรือกับการให้ธาตุเหล็กโดยการกิน (MD 395.03 ng/mL, 95% CI 227.72 ถึง 562.35; 2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 151 คน; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ)
ไม่มี่การศึกษาใดที่วัดเรื่องคุณภาพชีวิต, ความตายระยะสั้นหรือเจ็บป่วยหลังผ่าตัด บางการศึกษาวัดผลลัพธ์แต่ไม่ได้รายงานข้อมูล และการศึกษาที่รายงานข้อมูลมีข้อมูลไม่เพียงพอ ดังนั้นยังมีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับผลลัพธ์เหล่านี้ การรวมการวิจัยใหม่ในอนาคตมีแนวโน้มที่จะเปลี่ยนผลลัพธ์เหล่านี้
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว