ใจความสำคัญ
• เราเชื่อมั่นว่าคุณภาพชีวิตได้รับการปรับปรุงด้วยการบำบัดแบบสามอย่างรวมกัน (corticosteroids แบบสูดดม (ICS) ร่วมกับ long-acting beta2-agonists (LABA) ร่วมกับ long-acting muscarinic antagonists (LAMA)) เมื่อเปรียบเทียบกับยาสูดดมขยายหลอดลมผสม (LABA ร่วมกับ LAMA)
• เราเชื่อมั่นพอสมควรว่าเมื่อเปรียบเทียบกับยาพ่นขยายหลอดลมแบบผสม การบำบัดแบบสามอย่างรวมกันส่งผลให้อาการลดลงและเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคปอดบวม
• เรามีความเชื่อมั่นเพียงเล็กน้อยว่าการบำบัดแบบสามอย่างรวมกันจะช่วยลดอัตราการกำเริบของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือช่วยให้การทำงานของปอดดีขึ้น เมื่อเปรียบเทียบกับยาพ่นขยายหลอดลมแบบผสม
คำถามนี้สำคัญเพราะเหตใด
COPD เป็นโรคปอดในระยะยาวที่พบบ่อยซึ่งรวมถึงโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังและถุงลมโป่งพอง มักเกี่ยวข้องกับการสูบบุหรี่ ผู้ที่เป็นโรค COPD จะมีอาการอย่างต่อเนื่อง เช่น หายใจไม่ออก ไอ และมีเสมหะ และอาจมีอาการกำเริบของโรค COPD ซึ่งอาการจะแย่ลง
COPD สามารถรักษาได้ด้วยการสูดดม ยาสูดดมนอาจมียาที่แตกต่างกัน 1, 2 หรือ 3 ชนิด ยาเหล่านี้รวมถึงยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาว (LABA และ LAMA) ซึ่งเปิด (ขยาย) ทางเดินหายใจ; และ ICS ซึ่งช่วยลดการอักเสบในทางเดินหายใจ ในบางคนที่มีอาการต่อเนื่องหรือกำเริบบ่อยๆ อาจใช้ยาทั้ง 3 ชนิดได้
LABA และ LAMA สามารถใช้ร่วมกันได้ในเครื่องสูดดมอันเดียว สิ่งนี้เรียกว่า 'เครื่องสูดดมแบบผสม' พบว่าเครื่องสูดดมแบบผสมช่วยปรับปรุงความสม่ำเสมอในการรักษาและผลลัพธ์ของผู้ป่วย LABA และ LAMA และ ICS สามารถนำมารวมกันได้ ซึ่งเรียกว่า 'การบำบัดแบบสามอย่างรวมกัน'
เราต้องการทราบว่าการบำบัดแบบสามอย่างรวมกันดีกว่าการบำบัดแบบผสมผสานในผู้ที่เป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีคงที่หรือไม่ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เราต้องการทราบว่าการบำบัดแบบสามอย่างรวมกันช่วยให้ผลลัพธ์ของผู้ป่วยดีขึ้นหรือไม่ และอาจมีผลข้างเคียงอะไรบ้าง
เราตอบคำถามเหล่านี้ว่าอย่างไร
เราค้นหาการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมทั้งหมด (ประเภทของการศึกษาที่ผู้เข้าร่วมได้รับการสุ่มให้เข้ากลุ่มการรักษากลุ่มใดกลุ่มหนึ่งจากสองกลุ่มขึ้นไป) เปรียบเทียบการรักษาด้วยการบำบัดแบบสามอย่างรวมกันหรือการรักษาด้วยยาสูดดมแบบผสมในผู้ที่เป็นโรค COPD ที่คงที่
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 4 ฉบับรวมผู้ป่วยโรค COPD จำนวน 15,412 คน การศึกษาเปรียบเทียบการบำบัดแบบสามอย่างรวมกันด้วยการสูดดม ICS/LABA/LAMA การบำบัดแบบสามอย่างรวมกันกับการสูดดม LABA/LAMA ร่วมกัน คนส่วนใหญ่ในการศึกษานี้อยู่ในช่วงอายุ 60 กลางๆ มีอาการรุนแรงหรือรุนแรงมากของโรค COPD และมีอาการกำเริบของ COPD อย่างน้อยหนึ่งครั้งเมื่อเร็วๆ นี้ มีผู้ชายมากกว่าผู้หญิงในการศึกษาที่นำเข้า
เราเชื่อมั่นใจว่าคุณภาพชีวิตจะดีขึ้นด้วยการบำบัดแบบสามอย่างรวมกันเมื่อเปรียบเทียบกับการสูดดมแบบผสม เราเชื่อมั่นพอสมควรว่าอาการจะลดลงด้วยการบำบัดแบบสามอย่างรวมกัน และผู้ที่รักษาด้วยการบำบัดแบบสามอย่างรวมกันมีความเสี่ยงต่อโรคปอดบวมเพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับผู้ที่รักษาด้วยการสูดดมแบบผสม เรามีความเชื่อมั่นเพียงเล็กน้อยในการค้นพบว่าการบำบัดแบบสามอย่างรวมกันอาจลดอัตราการกำเริบของโรค COPD เมื่อเปรียบเทียบกับการสูดดมแบบผสม ว่าอาจมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตน้อยลงด้วยการบำบัดแบบสามอย่างรวมกันเมื่อเปรียบเทียบกับการสูดดมแบบผสม หรือการบำบัดแบบสามอย่างรวมกันนั้นอาจลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หรือปรับปรุงการทำงานของปอด
จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติม โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่เกี่ยวข้องกับผู้ที่เป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่ไม่รุนแรงและผู้ที่ไม่มีอาการกำเริบของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเมื่อเร็ว ๆ นี้
หลักฐานเป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงวันที่ 30 พฤศจิกายน 2022
หลักฐานที่มีอยู่ชี้ให้เห็นว่าการบำบัดแบบสามอย่างรวมกันอาจลดอัตราการกำเริบของ COPD (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และส่งผลให้คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพดีขึ้น (หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) เมื่อเปรียบเทียบกับยาสูดพ่น LABA/LAMA ร่วมกัน แต่อาจให้ ความเสี่ยงต่อโรคปอดบวมเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงเพิ่มขึ้น (หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) การบำบัดแบบสามอย่างรวมกันอาจช่วยให้อาการทางเดินหายใจดีขึ้นและอาจปรับปรุงการทำงานของปอด (หลักฐานความน่าเชื่อมั่นปานกลางและต่ำ ตามลำดับ) อย่างไรก็ตาม ประโยชน์เหล่านี้ดูเหมือนจะไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก การบำบัดแบบ 3 อย่างรวมกันอาจลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ เมื่อเทียบกับยาสูดพ่น LABA/LAMA ร่วมกัน (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ความเชื่อมั่นของหลักฐานถูกลดระดับลงบ่อยที่สุดเนื่องจาก inconsistency หรือ indirectness จากการศึกษา 4 ฉบับที่นำเข้ามา มีความแตกต่างที่สำคัญในเกณฑ์การคัดเข้า ยาที่ใช้ในการทดลอง และระยะเวลาในการติดตามผล การตรวจสอบความแตกต่างมีจำกัดเนื่องจากมีการศึกษาที่นำเข้าจำนวนน้อย เราพบข้อมูลที่จำกัดเกี่ยวกับผลของการบำบัดแบบสามอย่างรวมกันเมื่อเปรียบเทียบกับเครื่องช่วยหายใจ LABA/LAMA ร่วมกันในผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเล็กน้อยถึงปานกลางและผู้ที่ไม่มีประวัติการกำเริบเมื่อเร็ว ๆ นี้
การจัดการโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) มักเกี่ยวข้องกับการใช้ยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์นานร่วมกัน รวมถึง beta2-agonists (LABA) และ muscarinic antagonists (LAMA) ยาขยายหลอดลม LABA และ LAMA มีแล้วในรูปแบบยาสูดดมแบบผสมรวมกัน ในบุคคลที่มีอาการต่อเนื่องหรือกำเริบบ่อย corticosteroids แบบสูดดม (ICS) ยังใช้ร่วมกับยา LABA และ LAMA ร่วมกันแบบสูดดม อย่างไรก็ตาม ประโยชน์และความเสี่ยงของการเพิ่ม ICS ลงใน LABA/LAMA แบบสูดดมร่วมกันเป็นการบำบัดแบบ 3 อย่างรวมกันยังไม่ชัดเจน
เพื่อประเมินผลของการเพิ่ม ICS ลงในยาพ่น LABA/LAMA ร่วมกันสำหรับการรักษาโรค COPD ที่มีสภาพคงที่
เราสืบค้นใน Cochrane Airways Group Register of Trials, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE และ Embase จนถึง 30 พฤศจิกายน 2022 นอกจากนี้เรายังสืบค้น ClinicalTrials.gov และ WHO ICTRP จนถึงวันที่ 30 พฤศจิกายน 2022
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมแบบคู่ขนานที่มีระยะเวลาสามสัปดาห์หรือนานกว่านั้น ซึ่งเปรียบเทียบการรักษา COPD ที่มีสภาพคงที่ด้วย ICS นอกเหนือจากยา LABA/LAMA แบบสูดดมเทียบกับ LABA/LAMA แบบสูดดมร่วมกันเพียงอย่างเดียว
เราใช้ระเบียบวิธีมาตรฐานของ Cochrane ผลลัพธ์หลักคือการกำเริบเฉียบพลันของโรค COPD คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพระบบทางเดินหายใจ โรคปอดบวม และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงอื่นๆ ผลลัพธ์รอง ได้แก่ คะแนนอาการ การทำงานของปอด ความสามารถทางกายภาพ และการเสียชีวิต เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับการศึกษาที่ให้ข้อมูลต่อผลลัพธ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าของเรา
การศึกษา 4 ฉบับ ที่มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 15,412 คน ตรงตามเกณฑ์การคัดเลือก อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมการศึกษาอยู่ระหว่าง 64.4 ถึง 65.3 ปี สัดส่วนของผู้เข้าร่วมเพศหญิงอยู่ระหว่าง 28% ถึง 40% ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่เป็น COPD ที่มีอาการ (COPD Assessment Test Score ≥ 10) โดยมีข้อจำกัดการไหลเวียนของอากาศที่รุนแรงถึงรุนแรงมาก (ปริมาณการหายใจที่ถูกบังคับในหนึ่งวินาที (FEV1) < 50% ที่คาดการณ์ไว้) และอาการกำเริบของโรค COPD ระดับปานกลางถึงรุนแรง 1 ครั้งหรือมากกว่าในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา ยาที่ใช้ในการทดลองมีความแตกต่างกันระหว่างการศึกษาต่างๆ ระยะเวลาของการติดตามผลคือ 52 สัปดาห์ในการศึกษา 3 ฉบับ และ 24 สัปดาห์ในการศึกษา 1 ฉบับ เราประเมินความเสี่ยงของ selection, performance, และ detection bias ว่าต่ำในการศึกษาที่นำเข้า การศึกษา 1 ฉบับมีความเสี่ยงสูงต่อ attrition bias และการศึกษา 1 ฉบับมีความเสี่ยงสูงต่อ reporting bias
การบำบัดสามอย่างอาจลดอัตราการกำเริบของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังในระดับปานกลางถึงรุนแรงเมื่อเปรียบเทียบกับเครื่องพ่นยา LABA/LAMA ร่วมกัน (rate ratio (RR) 0.74, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 0.67 ถึง 0.81; n = 15,397; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การวิเคราะห์กลุ่มย่อยที่แบ่งชั้นตามจำนวน eosinophil ในเลือด แสดงให้เห็นว่าอาจมีอัตราการกำเริบของโรค COPD ในระดับปานกลางถึงรุนแรงลดลงมากขึ้นด้วยการบำบัดแบบสามอย่างรวมกันในผู้เข้าร่วมที่มี eosinophil สูง (RR 0.67, 95% CI 0.60 ถึง 0.75) เมื่อเทียบกับ eosinophil ต่ำ ( RR 0.87, 95% CI 0.81 ถึง 0.93) (ทดสอบความแตกต่างของกลุ่มย่อย: P < 0.01) (จุดตัดสูง/ต่ำ: 150 eosinophil/ไมโครลิตร ในการศึกษา 3 ฉบับ; 200 eosinophil/ไมโครลิตรในการศึกษา 1 ฉบับ) อย่างไรก็ตาม พบความแตกต่างในระดับปานกลางถึงมากในกลุ่มย่อย eosinophil ทั้งสูงและต่ำ การวิเคราะห์กลุ่มย่อยเหล่านี้มีลักษณะเป็นการสังเกต ดังนั้นควรตีความผลลัพธ์ด้วยความระมัดระวัง การบำบัดแบบสามอย่างรวมกันอาจสัมพันธ์กับอัตราการกำเริบของโรค COPD รุนแรงที่ลดลง (RR 0.75, 95% CI 0.67 ถึง 0.84; n = 14,131; หลักฐานความเชื่อมั้นต่ำ)
การบำบัดแบบสามอย่างรวมกันช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ ประเมินโดยใช้ St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) ตามเกณฑ์ความแตกต่างทางคลินิกที่สำคัญขั้นต่ำ (MCID) (ลดลง 4 จุด) (35.3% เทียบกับ 42.4%, odds ratio (OR) 1.35, 95 % CI 1.26 ถึง 1.45; n = 14,070; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) การบำบัดแบบสามอย่างรวมกันอาจส่งผลให้อาการน้อยลงที่วัดโดยใช้ Transition Dyspnoea Index (TDI) (OR 1.33, 95% CI 1.13 ถึง 1.57; n = 3044; หลักฐานความน่าเชื่อมั่นปานกลาง) และการทำงานของปอดดีขึ้น วัดโดยการเปลี่ยนแปลงใน trough FEV1 (mean difference) 38.68 มล., 95% CI 22.58 ถึง 54.77; n = 11,352; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) อย่างไรก็ตาม ประโยชน์เหล่านี้ต่ำกว่าเกณฑ์ MCID สำหรับ TDI (ลดลง 1 หน่วย) และค่า FEV1 ต่ำสุด (100 มล.) ตามลำดับ
การบำบัดแบบสามอย่างรวมกันอาจสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของโรคปอดบวมในฐานะเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงเมื่อเปรียบเทียบกับยาสูดพ่น LABA/LAMA ร่วมกัน (3.3% เทียบกับ 1.9%, OR 1.74, 95% CI 1.39 ถึง 2.18; n = 15,412; หลักฐานความน่าเชื่อมั่นปานกลาง) ในทางตรงกันข้าม เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงทุกสาเหตุอาจจะคล้ายคลึงกันระหว่างกลุ่ม (19.7% เทียบกับ 19.7%, OR 0.95, 95% CI 0.87 ถึง 1.03; n = 15,412; หลักฐานความน่าเชื่อมั่นต่ำ) อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุอาจลดลงด้วยการรักษาสามอย่าง (1.4% เทียบกับ 2.0%, OR 0.70, 95% CI 0.54 ถึง 0.90; n = 15,397; หลักฐานความน่าเชื่อมั่นต่ำ)
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 20 ธันวาคม 2023