เรื่องนี้มีปัญหาอย่างไร
จุดมุ่งหมายของ Cochrane รีวิวนี้เพื่อหายาซึ่งมีประสิทธิภาพสูงสุดในการป้องกันการสูญเสียเลือดมากเกินไปในการคลอด และมีผลข้างเคียงน้อยที่สุด นักวิจัยของ Cochrane รวบรวมและวิเคราะห์การศึกษาที่เกี่ยวข้องเพื่อตอบคำถามนี้ (วันที่สืบค้น: 24 พฤษภาคม 2018)
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
มีเลือดออกมากเกินไปหลังคลอดคือ สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้แม่ตายในการคลอดบุตรทั่วโลก แม้ว่าผู้หญิงส่วนใหญ่จะมีเลือดออกปานกลางตอนคลอด แต่บางคนอาจมีเลือดออกมากเกินไป และอาจก่อให้เกิดความเสี่ยงร้ายแรงต่อสุขภาพและชีวิตของพวกเขา เพื่อลดการมีเลือดออกมากเกินไปตอนคลอด การให้ยาเป็นประจำเพื่อให้มดลูกบีบรัดตัว (uterotonic) ได้กลายเป็น แนวปฏิบัติมาตรฐานทั่วโลก
มีการใช้ยาต่างๆเป็นประจำเพื่อลดการมีเลือดออกมากเกินไป ได้แก่ oxytocin, misoprostol, ergometrine, carbetocin, prostaglandins แบบฉีด และการให้ยาเหล่านี้ร่วมกัน แต่ละชนิด มีประสิทธิภาพและผลข้างเคียงต่างกัน ผลข้างเคียงบางส่วนที่พบได้แก่: อาเจียน ความดันโลหิตสูงและไข้ ในปัจจุบัน oxytocin ได้รับการแนะนำให้เป็นยามาตรฐานเพื่อลดการมีเลือดออกมากเกินไป เราวิเคราะห์หลักฐานที่มีอยู่เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลและผลข้างเคียงของยาแต่ละตัว
เราพบข้อมูลเชิงประจักษ์อะไรบ้าง
เรารวบรวมการศึกษา 196 ฉบับในสตรีรวม 135,559 คน เราเปรียบเทียบ uterotonic เจ็ดตัวกับตัวอื่น ๆ และกับสตรีที่ไม่ได้รับ uterotonic การศึกษาได้ดำเนินการใน 53 ประเทศ ในการศึกษาส่วนใหญ่ สตรีคลอดปกติในโรงพยาบาล
การวิเคราะห์แสดงให้เห็นว่า ยาทั้งหมดมีประสิทธิภาพในการป้องกันการสูญเสียเลือดที่เท่ากับ หรือเกินกว่า 500 มิลลิลิตรเมื่อเปรียบเทียบกับการไม่ได้รักษาโดยยา uterotonic เมื่อเทียบกับ oxytocin (ยาแนะนำมาตรฐาน) ยาที่ดีที่สุดสำหรับผลลัพธ์นี้คือ ergometrine บวก oxytocin, carbetocin และ misoprostol บวก oxytocin เราพบยา misoprostol, prostaglandins แบบฉีด และ ergometrine อาจทำให้ผลลัพธ์นี้มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อย หรือไม่มีเลยเมื่อเปรียบเทียบกับ oxytocin
ยาทั้งหมดมีประสิทธิภาพในการป้องกันการสูญเสียเลือดที่เท่ากับ หรือเกินกว่า 1000 มิลลิลิตรเมื่อเปรียบเทียบกับการไม่ได้รักษาโดยยา uterotonic, Ergometrine บวก oxytocin และ misoprostol บวก oxytocin มีความแตกต่างน้อย หรือไม่มีความแตกต่างในผลลัพธ์นี้เมื่อเทียบกับ oxytocin มีความไม่แน่นอนว่า carbetocin และ ergometrine เพียงอย่างเดียวมีความแตกต่างในตัวชี้วัดนี้ อย่างไรก็ตาม misoprostol มีประสิทธิภาพน้อยกว่าในการป้องกันการสูญเสียเลือดที่เท่ากับ หรือเกินกว่า 1000 มล. เทียบกับ oxytocin
Misoprostol บวก oxytocin ลดการใช้ uterotonics เพิ่มเติม และอาจจะยัง ช่วยลดความเสี่ยงของการให้เลือดเมื่อเทียบกับ oxytocin Carbetocin, prostaglandins ชนิดฉีด และ ergometrine บวก oxytocin อาจจะลดการใช้ uterotonics เพิ่มเติม แต่ความแน่นอนของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ ไม่พบความแตกต่างที่มีความหมายระหว่างยาทั้งหมด สำหรับมารดาเสียชีวิตหรืออาการแทรกซ้อนรุนแรง เนื่องจากภาวะเหล่านี้เป็นสิ่งที่หายากในการศึกษาดังกล่าว
การใช้ยาสองชนิดด้วยกันเพิ่มผลข้างเคียงที่สำคัญ เมื่อเทียบกับ oxytocin สตรีที่ได้รับ misoprostol บวก oxytocin มักจะประสบปัญหาอาเจียนและไข้ขึ้น สตรีที่ได้รับ ergometrine บวก oxytocin ยังมีแนวโน้มที่จะมีอาเจียน และอาจทำให้ความเสี่ยงของความดันโลหิตสูงแตกต่างเพียงเล็กน้อย หรือไม่มีเลยแต่ความแน่นอนของหลักฐานต่ำสำหรับผลลัพธ์นี้
การวิเคราะห์ให้ผลคล้ายกันไม่ว่าสตรีจะคลอดปกติ หรือผ่าตัดคลอด ในโรงพยาบาลหรือในชุมชน มีความเสี่ยงสูงหรือต่ำต่อการมีเลือดออกมากเกินไปหลังคลอด ไม่ว่าพวกเขาได้รับ misoprostol ขนาดสูงหรือต่ำ และ ไม่ว่าจะได้รับ oxytocin แบบ bolus หรือ infusion หรือทั้งสองอย่าง
หมายความว่าอย่างไร
ยาทั้งหมดโดยทั่วไปมีประสิทธิภาพในการป้องกันเลือดออกมากเกินไปเมื่อเทียบกับไม่ได้รับการรักษาด้วยยา uterotonic, Ergometrine บวก oxytocin, carbetocin และ misoprostol บวก oxytocin อาจมีประโยชน์เพิ่มเติมเมื่อเทียบกับ oxytocin ที่เป็นมาตรฐานในปัจจุบัน สำหรับยาสองชนิดรวมกัน อย่างไรก็ตาม สตรีอาจถูกรบกวนด้วยผลข้างเคียงที่มีนัยสำคัญเมื่อเปรียบเทียบกับ oxytocin Carbetocin อาจมีผลประโยชน์เพิ่มเติมบางอย่างเมื่อเทียบกับ oxytocin และดูเหมือนจะไม่ มีการเพิ่มขึ้นของผลข้างเคียง
ยาทั้งหมดโดยทั่วไปมีประสิทธิภาพในการป้องกันการตกเลือดหลังคลอดเมื่อเทียบกับยาหลอกหรือไม่ได้รับการรักษาด้วยยา uterotonic, Ergometrine บวก oxytocin, carbetocin และ misoprostol บวก oxytocin อาจมีประโยชน์เพิ่มเติมเมื่อเทียบกับ oxytocin ที่เป็นมาตรฐานในปัจจุบัน การใช้ยาสองชนิดด้วยกันเพิ่มผลข้างเคียงที่สำคัญ Carbetocin อาจจะมีประสิทธิภาพมากกว่า oxytocin ในผลลัพธ์บางอย่างโดยไม่มีการเพิ่มขึ้นของผลข้างเคียง
ตกเลือดหลังคลอดเป็นสาเหตุนำของการตายของมารดาทั่วโลก ยา uterotonic สามารถป้องกันการตกเลือดหลังคลอด และมีการแนะนำให้ใช้เป็นประจำ คำแนะนำปัจจุบันขององค์การอนามัยโลก (WHO) เพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอดคือการให้ oxytocin 10 IU (หน่วยสากล) เข้ากล้าม หรือทางหลอดเลือดดำ มียา uterotonic หลายตัวสำหรับการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด แต่ยังคงมีความไม่แน่นอนว่ายาตัวใดมีประสิทธิภาพสูงสุดและมีผลข้างเคียงน้อยที่สุด นี่คือการปรับปรุง Cochrane review ซึ่งตีพิมพ์ครั้งแรกในปี 2018 เมษายน และปรับปรุงเพื่อรวมผลจากการทดลองขนาดใหญ่ขององค์การอนามัยโลก
เพื่อค้นหายา uterotonic ที่มีประสิทธิภาพสูงสุดเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอดโดยมีผลข้างเคียงน้อยที่สุด และจัดอันดับตามโปรไฟล์ของประสิทธิผลและผลข้างเคียง
เราได้ทำการสืบค้นงานวิจัยจากฐานข้อมูล Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register, ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (จนถึงวันที่ 24 พฤษภาคม 2018) และรายการเอกสารอ้างอิงของงานวิจัยที่สืบค้นได้
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ หรือการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบแบบคลัสเตอร์ เปรียบเทียบประสิทธิภาพและผลข้างเคียงของยา uterotonic กับยา uterotonic ตัวอื่น ยาหลอก หรือไม่มีการรักษาสำหรับการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด มีสิทธิ์รับการคัดเลือกเข้า เราไม่รวมการทดลองแบบ quasi-randomised trials การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบที่ตีพิมพ์เป็นบทคัดย่อมีสิทธิ์รับการคัดเลือกเข้าถ้าสามารถดึงข้อมูลได้เพียงพอ
ผู้วิจัยอย่างน้อยสามคนประเมินการศึกษาเพื่อนำเข้ามาทบทวน และความเสี่ยงของอคติ คัดลอกและตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่รวบรวมได้ อย่างอิสระต่อกัน เราประเมินและจัดอันดับผลการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด ≥ 500 มล.และ PPH ≥ 1000 mL เป็นผลลัพธ์หลัก ตัวชี้วัดรองได้แก่ การเสียเลือด และผลที่เกี่ยวข้อง ตัวชี้วัดการเจ็บป่วย ความผาสุข ความพึงพอใจของมารดา และผลข้างเคียง ยังมีรายงานผลลัพธ์หลักสำหรับกลุ่มย่อยที่ระบุไว้ก่อน แบ่งตามวิธีการเกิด ความเสี่ยงเบื้องต้นต่อการเกิดการตกเลือดหลังคลอด สถานะภาพของสถานพยาบาล ขนาด รูปแบบ และวิธีการให้ยา เราทำ meta-analyses แบบ pairwise และ network เพื่อตรวจสอบผลสัมพัทธ์และอันดับของยาทั้งหมด
Network meta-analysis รวมการทดลอง 196 ฉบับ (สตรี 135,559 คน) เกี่ยวข้องกับ uterotonic เจ็ดตัว และยาหลอก หรือไม่ รักษา ดำเนินการใน 53 ประเทศ (รวมประเทศรายได้ สูง กลาง และต่ำ) การทดลองส่วนใหญ่ดำเนินการในโรงพยาบาล (187/196, 95.4%) ในสตรีที่คลอดช่องคลอด (71.5%, 140/196)
ผลของ network meta-analysis ระบุว่า ยาทุกตัวมีประสิทธิภาพในการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด ≥ 500 มิลลิลิตรเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา ยา uterotonic สูงสุด 3 อันดับสำหรับการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด ≥ 500 มล.ได้แก่ ergometrine บวก oxytocin, misoprostol บวก oxytocin และ carbetocin มีหลักฐานว่า ergometrine บวก oxytocin (RR 0.70, 95% CI 0.59 ถึง 0.84 ความเชื่อมั่นปานกลาง), carbetocin (RR 0.72, 95% CI 0.56 ถึง 0.93 ความเชื่อมั่นปานกลาง) และ misoprostol บวก oxytocin (RR 0.70, 95% CI 0.58 ถึง 0.86 ความเชื่อมั่นต่ำ) อาจลดการตกเลือดหลังคลอด ≥ 500 มล. เมื่อเทียบกับ oxytocin หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ บอกว่ายา misoprostol, prostaglandins แบบฉีด และ ergometrine อาจทำให้ผลลัพธ์นี้มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อย หรือไม่มีเลยเมื่อเปรียบเทียบกับ oxytocin
ยาทั้งหมด ยกเว้น ergometrine และ prostaglandins แบบฉีดมีประสิทธิภาพในการป้องกันการสูญเสียเลือดที่เท่ากับ หรือเกินกว่า 1000 มิลลิลิตรเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือการไม่ได้รักษา หลักฐานความเชื่อมั่นสูงแนะนำว่า ergometrine บวก oxytocin (RR 0.83, 95% CI 0.66 ถึง 1.03) และ misoprostol บวก oxytocin (RR 0.88, 95% CI 0.70 ถึง 1.11) มีความแตกต่างน้อย หรือไม่มีความแตกต่างในผลของการตกเลือดหลังคลอด ≥ 1000 มล.เทียบกับ oxytocin หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ บอกว่ายา ergometrine อาจทำให้ผลลัพธ์นี้มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อย หรือไม่มีเลยเมื่อเปรียบเทียบกับ oxytocin ในขณะที่หลักฐานสำหรับ carbetocin มีความเชื่อมั่นต่ำมาก หลักฐานความเชื่อมั่นสูงแสดงให้เห็นว่า misoprostol มีประสิทธิภาพน้อยกว่าในการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด ≥ 1000 มล.เมื่อเทียบกับ oxytocin (RR 1.19, 95% CI 1.01 ถึง 1.42) แม้ผลรักษาสัมพัทธ์เปรียบเทียบระหว่าง uterotonics ทั้งหมด (ยกเว้น misoprostol) และ oxytocin, ergometrine บวก oxytocin, misoprostol บวก oxytocin และ carbetocin เป็นยาอันดับสูงสุดสำหรับการตกเลือดหลังคลอด ≥ 1000 มล.
Misoprostol บวก oxytocin ลดการใช้ uterotonics เพิ่มเติม (RR 0.56, 95% CI 0.42 ถึง 0.73, high certainty) และอาจจะช่วยลดความเสี่ยงของการให้เลือด (RR 0.51, 95% CI 0.37 ถึง 0.70, moderate certainty) เมื่อเทียบกับ oxytocin Carbetocin, prostaglandins ชนิดฉีด และ ergometrine บวก oxytocin อาจจะลดการใช้ uterotonics เพิ่มเติม แต่ความแน่นอนของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ ไม่สามารถตรวจพบความแตกต่างมีความหมายระหว่างยาทั้งหมดสำหรับมารดาเสียชีวิตหรือเจ็บป่วยรุนแรงเนื่องจากผลเหล่านี้หายากในการทดลองสุ่มที่รวบรวมมาและที่มีรายงาน
การใช้ยาสองชนิดด้วยกันเพิ่มผลข้างเคียงที่สำคัญ เมื่อเทียบกับ oxytocin, misoprostol บวก oxytocin เพิ่มโอกาสในการอาเจียน (RR 2.11, 95% CI 1.39 ถึง 3.18, ความแน่นอนสูง) และไข้ (RR 3.14, 95% CI 2.20 ถึง 4.49, ความแน่นอนปานกลาง) Ergometrine บวก oxytocin เพิ่มโอกาสในการอาเจียน (RR 2.93, 95% CI 2.08 ถึง 4.13, ความแน่นอนปานกลาง) และอาจทำให้แตกต่างน้อย หรือไม่แตกต่างกันในความเสี่ยงของความดันโลหิตสูง อย่างไรก็ตามผลมีความแตกต่างกันมาก และความแน่นอนของหลักฐานต่ำ สำหรับผลลัพธ์นี้
การวิเคราะห์กลุ่มย่อยไม่พบความแตกต่างของกลุ่มย่อยที่สำคัญ ในวิธีการคลอด (ผ่าตัดเปรียบเทียบกับคลอดทางช่องคลอด) สถานที่คลอด (โรงพยาบาลเปรียบเทียบกับชุมชน) ความเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอด (สูงเปรียบเทียบกับต่ำ) ขนาดของยา misoprostol (≥ 600 ไมโครกรัมเทียบกับ< 600 mcg) และ วิธีการให้ oxytocin (bolus เปรียบเทียบกับ bolus บวก infusion เปรียบเทียบกับ infusion อย่างเดียว)
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 10 มีนาคม 2019