การบล็อกเส้นประสาทส่วนปลายคืออะไร?
การระงับความรู้สึกทางเส้นประสาทเป็นการป้องกันหรือบรรเทาความเจ็บปวดโดยการขัดขวางการส่งสัญญาณความเจ็บปวดที่เดินทางไปตามเส้นประสาทไปยังสมอง โดยการฉีดยาชาเฉพาะที่ (สารที่ทำให้เกิดการชา) รอบ ๆ เส้นประสาทระหว่างหรือทันทีหลังการผ่าตัด การบรรเทาอาการปวดจากการบล็อกเส้นประสาทอาจมีฤทธิ์เพียงไม่กี่ชั่วโมงภายหลังการผ่าตัด หลังจากนั้นคนไข้อาจมีอาการปวดในระดับปานกลางถึงรุนแรง
dexamethasone คืออะไร?
Dexamethasone เป็นสเตียรอยด์ที่อาจลดอาการปวดและการตอบสนองต่อการอักเสบที่เกิดจากความเสียหายของเนื้อเยื่อภายหลังหลังการผ่าตัด (ความร้อน ความเจ็บปวด ความแดงและอาการบวม) ในผู้ที่ได้รับการบล็อกเส้นประสาทการให้ dexamethasone ร่วมกับยาชาเฉพาะที่บริเวณเส้นประสาทส่วนปลาย (perineural) หรือเข้าทางหลอดเลือดดำ (ทางหลอดเลือดดำ) เพื่อช่วยเพิ่มเวลาการบรรเทาอาการปวดจากเส้นประสาทส่วนปลาย
นักวิจัยตรวจสอบอะไร
เรามองหาการทดลองที่มีการควบคุมแบบสุ่มซึ่งตรวจสอบว่า dexamethasone ที่ให้ทาง perineural หรือทางหลอดเลือดดำจะช่วยเพิ่มระยะเวลาการบรรเทาอาการปวดจากเส้นประสาทส่วนปลายที่มารับการผ่าตัดแขนหรือขา และการลดความรุนแรงของอาการปวดภายหลังการผ่าตัด นอกจากนี้เรายังตรวจสอบว่า dexamethasone ที่ให้ทาง perineural หรือทางหลอดเลือดดำทำให้เกิดผลข้างเคียงหรือเป็นอันตรายหรือไม่ เราค้นหาวรรณกรรมทางการแพทย์สำหรับบทความที่มีทั้งผู้ใหญ่หรือเด็กที่เข้ารับการผ่าตัดแขนหรือขา และได้รับการระงับความรู้สึกที่เส้นประสาทส่วนปลายที่มีเผยแพร่จนถึงวันที่ 25 เมษายน 2017 เรายังประเมินคุณภาพของหลักฐานสำหรับแต่ละผลลัพธ์
นักวิจัยตรวจสอบอะไร?
เรานำเข้า 35 การศึกษา ผู้เข้าร่วมโครงการ 2702 คน อายุ 15 ถึง 78 ปี
เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก การให้ยาในกลุ่ม dexamethasone ทาง perineural ช่วยเพิ่มระยะเวลาของการระงับความรู้สึกจากการบล็อกประสาทสัมผัสได้นานถึง 6 ชั่วโมงครึ่ง (27 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 1625 คนมีหลักฐานคุณภาพต่ำ) และในกลุ่มที่ให้ dexamethasone ทางหลอดเลือดดำช่วยเพิ่มระยะเวลาของการระงับความรู้สึกจากการบล็อกประสาทสัมผัสได้นานถึง 6 ชั่วโมง (8 การศึกษาผู้เข้าร่วม 499 คน , หลักฐานคุณภาพปานกลาง). เมื่อเปรียบเทียบกับ dexamethasone ทาง perineural และทางหลอดเลือดดำพบว่า ระยะเวลาของการบล็อกประสาทสัมผัสจะนานขึ้นในกลุ่ม dexamethasone ทาง perineural ถึงสามชั่วโมง (9 การศึกษาผู้เข้าร่วม 720 คนหลักฐานคุณภาพปานกลาง)
ในกลุ่ม dexamethasone ทาง perineural พบว่า ความรุนแรงของอาการปวดภายหลังการผ่าตัดที่ 12 ชั่วโมงต่ำกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก (จาก 5 การศึกษาผู้เข้าร่วม 257 คนมีหลักฐานคุณภาพต่ำมาก) และความรุนแรงของอาการปวดภายหลังการผ่าตัดที่ 24 ชั่วโมง (9 การศึกษาผู้เข้าร่วม 469 รายหลักฐานคุณภาพต่ำ) เมื่อเราเปรียบเทียบ dexamethasone ทางหลอดเลือดดำกับยาหลอกความรุนแรงของอาการปวดหลังการผ่าตัดยังต่ำกว่าในกลุ่ม dexamethasone ทางหลอดเลือดดำมากกว่ากลุ่มที่ได้รับยาหลอกที่ 12 ชั่วโมง (3 การศึกษาผู้เข้าร่วม 162 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ) และที่ 24 ชั่วโมง (5 การศึกษาผู้เข้าร่วม 257 คนต่ำ หลักฐานคุณภาพ). ปริมาณยาแก้ปวด opioid ที่ต้องการก็ลดลงเช่นกันในผู้เข้าร่วมวิจัยที่ได้รับ dexamethasone ทาง perineural และทางหลอดเลือดดำ ไม่มีความแตกต่างของความรุนแรงของอาการปวดภายหลังการผ่าตัดหรือปริมาณของยาแก้ปวด opioid ที่ต้องใช้เมื่อเปรียบเทียบกับ dexamethasone ทางperineural และทางหลอดเลือดดำ เราสรุปได้ว่าวิธีหนึ่งในการบริหาร dexamethasone ไม่ได้ช่วยบรรเทาอาการปวดได้ดีกว่าวิธีอื่น
มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง 5 เหตุการณ์ใน 3 การศึกษา เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการบล็อก (pneumothorax หรือการยุบของปอด) เกิดขึ้นกับผู้เข้าร่วมวิจัยรายหนึ่งในการทดลองเปรียบเทียบ dexamethasone ทาง perineural และยาหลอก อย่างไรก็ตามไม่มีการรายงานว่าเกิดขึ้นในกลุ่มใด 4 ่เหตุการณ์ที่ไม่เกี่ยวข้องกับการบล็อกเกิดขึ้นใน 2 การวิจัย ในการเปรียบเทียบ dexamethasone ทาง perineural, dexamethasone ทางหลอดเลือดดำและยาหลอก ผู้เข้าร่วมวิจัย 2 คนในกลุ่มยาหลอกต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลภายในหนึ่งสัปดาห์หลังการผ่าตัด 1 รายเกิดจากการล้มและอีก 1 รายเกิดจากการติดเชื้อที่ลำไส้ ผู้เข้าร่วมคนหนึ่งในกลุ่มยาหลอกได้เกิดอาการปวดเรื้อรังที่เรียกว่า Complex Regional Pain Sydrome และผู้เข้าร่วมวิจัย 1 คนในกลุ่ม dexamethasone ทางหลอดเลือดเกิดภาวะปอดอักเสบ คุณภาพของหลักฐานสำหรับปัญหาด้านความปลอดภัยต่ำมาก
หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำถึงปานกลางแสดงให้เห็นว่าเมื่อใช้เป็นสารเสริมฤทธิ์ในการระงับความรู้สึกที่เส้นประสาทส่วนปลายในการผ่าตัดแขน ในการให้ dexamethasone ทั้งทาง perineural และทางหลอดเลือดดำ อาจช่วยยืดระยะเวลาของการระงับปวดภายหลังการบล็อกประสาทสัมผัสและมีประสิทธิภาพในการลดความรุนแรงของอาการปวดหลังการผ่าตัดและการใช้ opioid ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะตรวจสอบประสิทธิภาพของ dexamethasone ในการเสริมฤทธิ์ระงับความรู้สึกในการบล็อกเส้นประสาทส่วนปลายในการผ่าตัดขาส่วนล่างและไม่มีหลักฐานในเด็ก ผลการวิจัยของเราอาจไม่สามารถนำไปใช้กับผู้เข้าร่วมวิจัยที่มีความเสี่ยงต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับ dexamethasone
ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะตรวจสอบประสิทธิภาพของ dexamethasone ในการเสริมฤทธิ์ระงับความรู้สึกในการบล็อกเส้นประสาทส่วนปลายในการผ่าตัดขาส่วนล่างและไม่มีหลักฐานในเด็ก ผลการวิจัยของเราอาจไม่สามารถนำไปใช้ได้กับผู้เข้าร่วมวิจัยที่มีความเสี่ยงต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับ dexamethasone 9 การวิจัยที่ยังคงดำเนินการวิจัยอยู๋และได้ลงทะเบียนที่ ClinicalTrials.gov อาจเปลี่ยนแปลงผลลัพธ์ของการวิจัยนี้
การบล็อกเส้นประสาทส่วนปลาย (การฉีดยาชาเฉพาะที่รอบเส้นประสาท) ที่ใช้สำหรับการระงับความรู้สึกหรือการระงับปวด ข้อจำกัดในการใช้ยาแก้ปวดหลังผ่าตัดคือผลของยาแก้ปวดมักอยู่ได้เพียงไม่กี่ชั่วโมง หลังจากนั้นจะเกิดอาการปวดปานกลางถึงรุนแรงที่บริเวณผ่าตัดและการปวดดังกล่าวอาจส่งผลให้จำเป็นต้องใช้ยาแก้ปวดอย่างอื่น ยาเสริมหลายตัวถูกใช้เพื่อยืดระยะเวลาของการบล็อกเส้นประสาทส่วนปลายรวมถึงการให้ dexamethasone ทาง perineural หรือทางหลอดเลือดดำ
การทบทวนวรรณกรรมนี้เปรียบเทียบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ การให้ perineural dexamethasone เทียบกับยาหลอก, dexamethasone ทางหลอดเลือดดำเทียบกับยาหลอกและ perineural dexamethasoneเทียบกับ dexamethasone ทางหลอดเลือดดำ ในการเสริมฤทธิ์การระงับเส้นประสาทส่วนปลายเพื่อบรรเทาอาการปวดหลังผ่าตัด
เราสืบค้น Cochrane Central Register ของ Controlled Trials (CENTRAL); MEDLINE, Embase, DARE, Web of Science and Scopus จนถึง 25 เมษายน 2017 นอกจากนี้เรายังค้นหาฐานข้อมูลใน Google Scholar และการประชุมบทคัดย่อจาก American Society of Anesthesiologists, สมาคมวิสัญญีแพทย์ของแคนาดา, American Society of Regional Anesthesia และ European Society of Regional Anesthesia
เรารวบรวมการทดลองแบบสุ่มควบคุมทั้งหมด (RCTs) โดยเปรียบเทียบ dexamethasone ทาง perineural กับยาหลอก, dexamethasone ทางหลอดเลือดดำกับยาหลอกหรือ dexamethasone ทาง perineural กับ dexamethasone ทางหลอดเลือดดำในผู้เข้าร่วมวิจัยที่ได้รับการบล็อกเส้นประสาทส่วนปลายสำหรับการผ่าตัดแขนขาส่วนบนหรือส่วนล่าง
ผู้วิจัยใช้ระเบียบวิธีการวิจัยตามมาตรฐานของ Cochrane
เรารวมการทดลอง 35 ครั้งจากผู้เข้าร่วม 2702 คนที่มีอายุ 15 ถึง 78 ปี การศึกษา 33 รายที่ลงทะเบียนเข้าร่วมการผ่าตัดขาส่วนบนและอีกสองคนที่ได้รับการผ่าตัดแขนขาส่วนล่าง ความเสี่ยงของความลำเอียงอยู่ในระดับต่ำใน 13 การศึกษา และสูง / ไม่ชัดเจนใน 22
dexamethasone ทาง perineural เทียบกับยาหลอก
ระยะเวลาของการระงับความรู้สึกภายหลังการบล็อกประสาทสัมผัส ในกลุ่ม ที่ได้ dexamethasone ทาง perineural นานกว่าอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเทียบกับยาหลอก (ค่าเฉลี่ยความแตกต่าง (MD) 6.70 ชั่วโมง ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 5.54 ถึง 7.85 ผู้เข้าร่วม 1625 คน; 27 การศึกษา ) ความรุนแรงของอาการปวดภายหลังการผ่าตัดที่ 12 และ 24 ชั่วโมงต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่ม dexamethasone ทาง perineural เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม (MD -2.08, 95% CI -2.63 ถึง -1.53; ผู้เข้าร่วม 257; 5 การศึกษา) และ (MD -1.63, 95% CI -2.34 ถึง -0.93; ผู้เข้าร่วม 469; 9 การศึกษา ) ตามลำดับ ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญที่ 48 ชั่วโมง (MD -0.61, 95% CI -1.24 ถึง 0.03; ผู้เข้าร่วม 296 คน; 4 การศึกษา ) โดยพบว่า คุณภาพของหลักฐานต่ำมากสำหรับความรุนแรงของอาการปวดหลังการผ่าตัดที่ 12 ชั่วโมงและต่ำมากสำหรับผลลัพธ์ที่เหลือ การใช้ opioid สะสม ภายหลังผ่าตัด 24 ชั่วโมงในกลุ่ม dexamethasone ทาง perineural ลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับยาหลอก (MD 19.25 mg, 95% CI 5.99 ถึง 32.51; ผู้เข้าร่วม 380 คน; 6 การศึกษา )
dexamethasone ทางหลอดเลือดดำเทียบกับยาหลอก
ระยะเวลาของระงับคามรู้สึกภายหลังการบล็อกประสาทสัมผัสนานกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ได้ dexamethasone ทางหลอดเลือดดำเมื่อเทียบกับยาหลอก (MD 6.21, 95% CI 3.53 ถึง 8.88; ผู้เข้าร่วม 499 คน; 8 การศึกษา ) ความรุนแรงของอาการปวดภายหลังการผ่าตัดที่ 12 และ 24 ชั่วโมงต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่ม dexamethasone ทางเส้นเลือดดำ เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม (MD -1.24, 95% CI -2.44 ถึง -0.04; ผู้เข้าร่วม 162 คน; 3 การศึกษา ) และ (MD -1.26, 95% CI -2.23 ถึง -0.29; ผู้เข้าร่วม 257 คน; 5 การศึกษา) ตามลำดับ ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญที่ 48 ชั่วโมง (MD -0.21, 95% CI -0.83 ถึง 0.41; ผู้เข้าร่วม 172 คน; 3 การศึกษา) คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับปานกลางสำหรับระยะเวลาของการบล็อกประสาทสัมผัสและความรุนแรงของความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดที่ 24 ชั่วโมงและต่ำสำหรับผลลัพธ์ที่เหลือ การใช้ opioid สะสม ภายหลังผ่าตัด 24 ชั่วโมงในกลุ่ม dexamethasone ทาง หลอดเลือดดำลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับยาหลอก (MD -6.58 mg, 95% CI -10.56 ถึง -2.60; ผู้เข้าร่วม 287 คน; 5 การศึกษา)
การให้ Dexamethasone ทาง perinerual เทียบกับทางหลอดเลือดดำ
ระยะเวลาของการระงับความรู้สึกภายหลังการบล็อกประสาทสัมผัสนานกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่ม dexamethasone ทาง perineural เมื่อเทียบกับทางหลอดเลือดดำ ในระยเวลาสามชั่วโมง (MD 3.14 ชั่วโมง 95% CI 1.68 ถึง 4.59 ผู้เข้าร่วม 720 คน; 9 การศึกษา ) เราพบว่าความรุนแรงของอาการปวดหลังการผ่าตัดที่ 12 ชั่วโมงและ 24 ชั่วโมงนั้นต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่ม dexamethasone ทาง perineural เมื่อเทียบกับการให้ทางหลอดเลือดดำอย่างไรก็ตาม MD ไม่ได้เกินความแตกต่างที่สำคัญขั้นต่ำที่กำหนดไว้ล่วงหน้าของเราที่กำหนด Visual Analgue Scale / Numerical Rating Scale = 1.2 ดังนั้นผลลัพธ์จึงไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก (MD -1.01, 95% CI -1.51 ถึง -0.50; ผู้เข้าร่วม 217 คน; 3 การศึกษา ) และ (MD -0.77, 95% CI -1.47 ถึง -0.08; ผู้เข้าร่วม 309 คน; 5 การศึกษา) ตามลำดับ . ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของความรุนแรงของการปวดหลังผ่าตัดที่ 48 ชั่วโมง (MD 0.13, 95% CI -0.35 ถึง 0.61; ผู้เข้าร่วม 227 คน; 3 การศึกษา) คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับปานกลางสำหรับระยะเวลาของการบล็อกประสาทสัมผัสและความรุนแรงของความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดที่ 24 ชั่วโมงและต่ำสำหรับผลลัพธ์ที่เหลือ ไม่มีความแตกต่างในการใช้ opioid สะสมภายหลังการผ่าตัดตลอด 24 ชั่วโมงสะสม (MD -3.87 mg, 95% CI -9.93 ถึง 2.19; ผู้เข้าร่วม 242 คน; 4 การศึกษา)
อุบัติการณ์ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง
ไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับการบล็อก (pneumothorax) เกิดขึ้นกับผู้เข้าร่วมวิจัยรายหนึ่งในการทดลองเปรียบเทียบ dexamethasone ทาง perineural และยาหลอก อย่างไรก็ตามไม่มีการรายงานการจัดสรรกลุ่ม สี่เหตุการณ์ที่ไม่เกี่ยวข้องกับการบล็อกเกิดขึ้นในสองการวิจัย ในการเปรียบเทียบ dexamethasone ทาง perineural, dexamethasone ทางหลอดเลือดดำและยาหลอก ผู้เข้าร่วมสองคนในกลุ่มยาหลอกต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลภายในหนึ่งสัปดาห์หลังการผ่าตัด หนึ่งรายเกิดจากการล้มและอีก 1 รายเกิดจากการติดเชื้อที่ลำไส้ ผู้เข้าร่วมวิจัย 1 รายในกลุ่มยาหลอกเกิดภาวะ Complex Regional Pain Syndrome Type I และ1 รายในกลุ่มที่ได้รับ dexamethasone ทางหลอดเลือดดำเกิดภาวะปอดอักเสบ คุณภาพของหลักฐานต่ำมากเนื่องจากจำนวนเหตุการณ์ที่เกิดน้อยมาก
แปลโดย ผศ.พญ. หลิงหลิง สาลัง ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 25 สิงหาคม 2020