โรคลมชักที่ไม่ตอบสนองต่อยา (drug-resistant epilepsy) คืออะไร
โรคลมชักเป็นภาวะที่มีการเพิ่มขึ้นอย่างกะทันหันของสัญญาณไฟฟ้าสมองที่รุนแรงทำให้กระแสประสาทในสมองเกิดอาการรวน ส่งผลให้เกิดอาการชักตามมา อาการชักแสดงออกได้หลายรูปแบบ เช่น การรับสัมผัสผิดปกติ, การเคลื่อนไหวหรือความรู้สึกผิดปกติ, หมดสติ, หกล้ม, แขนขาเกร็งหรือกระตุก เป็นต้น อาการชักจากโรคลมชักสามารถเกิดขึ้นได้ซ้ำๆ โดยไม่จำเป็นต้องมีสิ่งกระตุ้น และสามารถเกิดขึ้นได้ทุกที่ทุกเวลาอย่างกะทันหันและบ่อยครั้งได้
การรักษาโรคลมชักมุ่งเน้นไปที่การหยุดหรือลดจำนวนการชักโดยมีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์น้อยที่สุด อาการชักส่วนใหญ่มักควบคุมได้ยากันชักตัวเดียว แต่โรคลมชักในบางรายไม่ตอบสนองต่อยากันชัก (drug-resistant epilepsy) และอาจต้องใช้ยามากกว่าหนึ่งตัวเพื่อควบคุมอาการชัก โรคลมชักที่ไม่ตอบสนองต่อยาจะพบมากขึ้นหากอาการชักมาจากบริเวณส่วนใดส่วนหนึ่งของสมอง (focal epilepsy) แทนที่จะเกิดที่บริเวณเปลือกด้านนอกทั้งหมดของสมอง (generalised epilepsy)
ทำไมถึงมีการทบทวนวรรณกรรมเรื่องนี้
Rufinamide เป็นยากันชักชนิดหนึ่ง ที่ให้เป็นยาเสริมกับยากันชักชนิดอื่นๆ ในการรักษาโรคลมชักเฉพาะที่ (focal epilepsy) ในผู้ใหญ่และวัยรุ่น
ผู้วิจัยต้องการทราบว่ายา rufinamide เสริมการรักษาโรคลมชักที่ไม่ตอบสนองต่อยาได้ดีเพียงใด รวมถึงประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้นและผลที่ไม่พึงประสงค์จากการรักษา
ผู้วิจัยทำการศึกษาอย่างไร
ผู้วิจัยสืบค้นการศึกษาที่ใช้ rufinamide เป็นยาเสริมในการรักษาโรคลมชักที่ไม่ตอบสนองต่อยา
ผู้วิจัยสนใจการศึกษาแบบ randomised controlled trials ซึ่งผู้เข้าร่วมการศึกษาจะถูกสุ่มให้ได้รับการรักษาอย่างใดอย่างหนึ่ง เนื่องจากรูปแบบการศึกษานี้มักให้ข้อมูลที่น่าเชื่อถือที่สุดเกี่ยวกับประสิทธิผลของการรักษา นอกจากนี้ยังประเมินแต่ละการศึกษาในเรื่องรูปแบบการวิจัย, ขนาดกลุ่มตัวอย่าง และผลลัพธ์ที่เจอนั้นสอดคล้องกันหรือไม่
วันที่สืบค้นข้อมูล: การศึกษาทีตีพิมพ์จนถึงวันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2020
สิ่งที่ผู้วิจัยพบ
ผู้วิจัยพบการศึกษา 6 ฉบับโดยมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 1759 คน (อายุ 4 ถึง 80 ปี) โดยมี 4 ฉบับที่ศึกษาในผู้ที่มีโรคลมชักเฉพาะที่ และ 2 ฉบับที่ศึกษาในเด็กที่เป็นโรค Lennox-Gastaut syndrome (โรคลมชักชนิดหนึ่งที่เจอในเด็ก) การศึกษาเหล่านี้ติดตามผลในระยะสั้น กล่าวคือ มีการให้ยาเป็นเวลาสูงสุด 96 วัน และติดตามผลต่อไปอีก 3 ถึง 6 เดือนหลังจากนั้น
การศึกษาที่รวบรวมมาได้ประเมินการรักษาด้วยยา rufinamide เสริมจากยากันชักหลักเทียบกับการให้ยาหลอกเป็นยาเสริม และขนาดยา rufinamide ในการศึกษาอยู่ในช่วง 200 มก. ถึง 3200 มก.ต่อวัน
ผู้วิจัยสนใจว่ามีจำนวนครั้งที่ผู้ป่วยชักกี่ครั้ง และต้องการทราบด้วยว่าการเพิ่มยา rufinamide จะเป็นการเพิ่มจำนวนครั้งการเกิดและประเภทของผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่
ผลลัพธ์ของการทบทวนวรรณกรรม
การเสริมยา rufinamide ควบคู่กับยากันชักตัวอื่นๆ อาจช่วยลดความถี่ที่เกิดอาการชักได้มากกว่ายาหลอก (6 การศึกษา) และอาจเพิ่มระยะเวลาที่ปลอดการชัก (seizure-free) ได้มากกว่ายาหลอกแม้ว่าจะมีเพียงการศึกษาเดียวเท่านั้นที่รายงาน
มีจำนวนผู้ป่วยที่หยุดใช้ยา rufinamide (เนื่องจากผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์หรือด้วยเหตุผลอื่นใด) มากกว่ากลุ่มที่ได้รับยาหลอก (6 การศึกษา) ซึี่งอาจหมายถึง เกิดผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์บ่อยกว่าในกลุ่มที่ได้รับยา rufinamide โดยผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ที่มีรายงาน ได้แก่ เวียนศีรษะ (3 การศึกษา), เหนื่อยล้า (3 การศึกษา), รู้สึกไม่สบาย (3 การศึกษา), ปวดศีรษะ (3 การศึกษา), รู้สึกง่วงนอน (6 การศึกษา), ป่วยหรืออาเจียน (4 การศึกษา) และมองเห็นภาพซ้อน (3 การศึกษา)
ความน่าเชื่อถือของผลการวิจัย
ผู้วิจัยมีความมั่นใจในระดับปานกลาง (ค่อนข้างมั่นใจ) เกี่ยวกับผลของยาเสริม rufinamide ที่มีต่อจำนวนการชัก และผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ที่มีรายงาน (เวียนศีรษะ, ง่วงนอน, ปวดศีรษะ, เหนื่อยล้าและรู้สึกไม่สบาย) ผลลัพธ์เหล่านี้อาจเปลี่ยนแปลงได้หากมีหลักฐานเพิ่มเติมในอนาคต
ผู้วิจัยไม่ค่อยมีความมั่นใจ (ไม่แน่ใจ) เกี่ยวกับผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์เรื่องการอาเจียนและการมองเห็นภาพซ้อนจากยาเสริม rufinamide เนื่องจากจำนวนครั้งการเกิดแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละการศึกษา ผลลัพธ์เหล่านี้มีแนวโน้มเปลี่ยนแปลงได้หากมีหลักฐานเพิ่มเติมในอนาคต
การศึกษาทั้งหมดดำเนินการหรือได้รับการสนับสนุนโดยบริษัทยาที่ผลิต rufinamide ซึ่งอาจส่งผลต่อรูปแบบการวิจัย การดำเนินการวิจัย และการรายงานผลการศึกษา โดยมีการศึกษาหนึ่งฉบับที่ไม่ได้นำเสนอรูปแบบการวิจัยให้ครบถ้วน
บทสรุป
การเสริมยา rufinamide ควบคู่กับยากันชักชนิดอื่นๆ อาจช่วยลดอาการชักได้มากกว่ายาหลอก แต่อาจเกิดผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ (ในระยะสั้น) มากกว่า ทำให้ผู้ป่วยหยุดยา rufinamide มากกว่ากลุ่มที่ได้รับยาหลอก
สำหรับผู้ที่เป็นโรคลมชักเฉพาะที่ที่ไม่ตอบสนองต่อยากันชัก ยา rufinamide มีประสิทธิผลในการลดความถี่ในการชักเมื่อใช้เป็นยาเสริมกับยากันชักชนิดอื่น อย่างไรก็ตาม การศึกษาที่รวบรวมมามีระยะเวลาติดตามผลค่อนข้างสั้น และไม่มีรายงานเกี่ยวกับการใช้ rufinamide ในระยะยาว ทั้งนี้ การใช้ยา rufinamide ในระยะสั้นสัมพันธ์กับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หลายประการ การทบทวนนี้มุ่งเน้นไปที่การใช้ยา rufinamide ในโรคลมชักเฉพาะที่ที่ไม่ตอบสนองต่อยากันชัก จึงไม่สามารถอนุมานถึงผลลัพธ์ในการรักษาโรคลมชักทั่วไปได้ ในทำนองเดียวกัน ก็ไม่สามารถอนุมานถึงผลลัพธ์ของยา rufinamide เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยวได้
โรคลมชัก (Epilepsy) เป็นความผิดปกติอย่างหนึ่งของระบบประสาทส่วนกลาง โดยมีสัญญาณกระแสประสาทของเซลล์ประสาทสมองที่ผิดปกติมากเกินไปจนก่อให้เกิดอาการชัก แม้จะมีการพัฒนายากันชัก (antiepileptic drugs, AEDs) รุ่นใหม่มากกว่า 10 ชนิดตั้งแต่ต้นปี 2000 แต่ประมาณหนึ่งในสามของผู้ที่เป็นโรคลมชักยังคงดื้อต่อยากันชัก และมักต้องได้รับยากันชักร่วมกันหลายตัว ในการทบทวนนี้ผู้วิจัยได้สรุปหลักฐานในปัจจุบันเกี่ยวกับยา rufinamide ซึ่งเป็นยากันชักชนิดใหม่ (อนุพันธ์ของ triazole ซึ่งโครงสร้างแตกต่างจากยากันชักอื่นๆ ที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน) เมื่อใช้เป็นยาเสริมสำหรับโรคลมชักที่ไม่ตอบสนองต่อยากันชัก โดยยา rufinamide ได้รับการอนุมัติจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (US Food and Drug Administration) ในเดือนมกราคม 2009 ให้ใช้รักษาเด็กอายุ 4 ปีขึ้นไปที่มีอาการ Lennox-Gastaut syndrome และได้รับอนุมัติให้ใช้เป็นยาเสริมในการรักษาโรคลมชักเฉพาะที่ (focal seizures) ในผู้ใหญ่และวัยรุ่น
บทความนี้เป็นการปรับปรุงบทความ Cochrane Review ที่ตีพิมพ์ในปีค.ศ. 2018
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความทนต่อยา (tolerability) ในการใช้ยา rufinamide เป็นยาเสริมสำหรับผู้ที่เป็นโรคลมชักที่ไม่ตอบสนองต่อยากันชัก
ผู้วิจัยสืบค้นการศึกษาโดยไม่จำกัดภาษา และได้ติดต่อบริษัทผู้ผลิตยา rufinamide และผู้วิจัยท่านอื่นในสาขานี้เพื่อหาการศึกษา่ที่เกี่ยวข้องที่ยังไม่ได้ตีพิมพ์
การทดลองแบบ randomised, double-blind, placebo-controlled, add-on trials ที่ใช้ยา rufinamide เป็นยาเสริมในผู้ป่วยโรคลมชักที่ไม่ตอบสนองต่อยากันชักโดยไม่จำกัดเพศหรืออายุ
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คนคัดเลือกการศึกษาที่เข้าเกณฑ์และดึงข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกัน โดยสนใจผลลัพธ์ดังต่อไปนี้: การลดอาการชักได้ 50% หรือมากกว่า (ผลลัพธ์หลัก); ระยะเวลาปลอดการชัก (seizure freedom), การถอนตัวจากการรักษา และผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ (ผลลัพธ์รอง) การวิเคราะห์ข้อมูลขั้นต้นใช้รูปแบบ intention-to-treat (ITT) และผู้วิจัยรายงาน risk ratios (RR) โดยรวมพร้อม 95% confidence intervals (CIs) นอกจากนี้ยังประเมิน dose response โดยใช้ regression models ผู้วิจัยประเมินความเสี่ยงของการมีอคติในแต่ละการศึกษาโดยใช้ Cochrane 'Risk of bias' และประเมินความน่าเชื่อถือโดยรวมของหลักฐานโดยใช้แนวทาง GRADE
การทบทวนนี้ประกอบด้วย 6 การศึกษา ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 1759 คน โดย 4 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 1563 คน) ทำในผู้ที่มีอาการชักเฉพาะที่ไม่สามารถควบคุมได้ และ 2 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 196 คน) ที่ทำในผู้ป่วย Lennox-Gastaut syndrome โดยรวมแล้ว อายุของผู้ใหญ่ที่เข้าร่วมอยู่ระหว่าง 18 ถึง 80 ปีและอายุของเด็กอยู่ในช่วง 4 ถึง 16 ปี ระยะพื้นฐานอยู่ในช่วง 28-56 วัน และระยะเวลาได้รับยา 84-96 วัน มี 5 การศึกษา (จากทั้งหมด 6 การศึกษา) ที่อธิบายถึงวิธีการปกปิดการสุ่มอย่างเพียงพอ และมีเพียง 3 การศึกษาเท่านั้นที่อธิบายการปกปิด (blinding) ที่ดีพอ การวิเคราะห์ทั้งหมดเป็นแบบ ITT โดยรวมแล้วมี 5 การศึกษา ที่มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ และมี 1 การศึกษา ที่มีความเสี่ยงของการมีอคติไม่ชัดเจนเนื่องจากขาดข้อมูลเกี่ยวกับรูปแบบการวิจัย การศึกษาทั้งหมดได้รับการสนับสนุนจากบริษัทผู้ผลิตยา rufinamide ดังนั้นจึงมีความเสี่ยงของการมีอคติสูงในเรื่องงบประมาณการทำวิจัย
ผลของ RR โดยรวมสำหรับ การลดอาการชักได้ 50% หรือมากกว่าคือ 1.79 (95% CI 1.44 ถึง 2.22; 6 RCTs, ผู้เข้าร่วม 1759 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) หมายความว่ายา rufinamide (เสริมกับยากันชักชนิดอื่น) มีประสิทธิผลลดความถี่ในการชักอย่างน้อย 50% ได้มากกว่ายาหลอก (ที่ใช้ร่วมกับยากันชักชนิดอื่น) อย่างมีนัยสำคัญในผู้ที่เป็นโรคลมชักที่ไม่ตอบสนองต่อยากันชัก มีข้อมูลจากเพียง 1 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 73 คน) ที่รายงาน ระยะเวลาปลอดการชัก คือ RR 1.32 (95% CI 0.36 to 4.86; 1 RCT, ผู้เข้าร่วม 73 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) ค่า RR โดยรวมสำหรับการถอนตัวจากการรักษา (ไม่ว่าด้วยเหตุผลจากยากันชักหรือเหตุผลอื่นใดก็ตาม) เท่ากับ 1.83 (95% CI 1.45 ถึง 2.31; 6 RCTs, ผู้เข้าร่วม 1759 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) แสดงให้เห็นว่ากลุ่มที่ได้รับยา rufinamide มีแนวโน้มที่จะถอนตัวจากการรักษามากกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ ผลข้างเคียงส่วนใหญ่มีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นในกลุ่มที่ได้รับยา rufinamide อย่างมีนัยสำคัญ โดยเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องอย่างมีนัยสำคัญกับยา rufinamide ได้แก่ ปวดศีรษะ, เวียนศีรษะ, ง่วงซึม, อาเจียน, คลื่นไส้, อ่อนเพลีย และเห็นภาพซ้อน ค่า RRs สำหรับผลข้างเคียงเหล่านี้มีดังนี้: ปวดศีรษะ 1.36 (95% Cl 1.08 ถึง 1.69; 3 RCTs, ผู้เข้าร่วม 1228 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นสูง); เวียนศีรษะ 2.52 (95% Cl 1.90 ถึง 3.34; 3 RCTs, ผู้เข้าร่วม 1295 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง); อาการง่วงซึม 1.94 (95% Cl 1.44 ถึง 2.61; 6 RCTs, ผู้เข้าร่วม 1759 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง); อาเจียน 2.95 (95% Cl 1.80 ถึง 4.82; 4 RCTs, ผู้เข้าร่วม 777 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ); คลื่นไส้ 1.87 (95% Cl 1.33 ถึง 2.64; 3 RCTs, ผู้เข้าร่วม 1295 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง); เหนื่อยล้า 1.46 (95% Cl 1.08 ถึง 1.97; 3 RCTs, ผู้เข้าร่วม 1295 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง); และ การเห็นภาพซ้อน 4.60 (95% Cl 2.53 ถึง 8.38; 3 RCTs, ผู้เข้าร่วม 1295 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีความแตกต่าง (heterogeneity) ที่สำคัญระหว่างการศึกษาสำหรับผลลัพธ์ใดๆ โดยรวมแล้วผู้วิจัยประเมินว่าหลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลางถึงต่ำ เนื่องจากค่า CI ที่กว้าง และความเสี่ยงที่อาจมีอคติจากการศึกษาบางฉบับที่นำมาวิเคราะห์
ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ วันที่ 20 ธันวาคม 2020