วัตถุประสงค์ของการทบทวนนี้คืออะไร
จุดมุ่งหมายของการทบทวนวรรณกรรมนี้คือ การค้นหาว่าบาดแผลที่เกิดขึ้นจากการกัดจะหายได้ดีกว่าด้วยการเย็บแผลแบบใด ระหว่างการรักษาแบบเย็บปิดแผลทันที (primary closure) หรือถ้าแผลถูกเปิดทิ้งไว้ก่อนเป็นเวลาสั้นๆก่อนที่จะเย็บปิด (delayed closure) หรือไม่เย็บปิดเลย พวกเราต้องการหาว่าบาดแผลใดที่จะหายได้เร็วที่สุด และวิธีการปิดแผลมีผลต่อต่อความเป็นไปได้ของการเกิดแผลติดเชื้อ, ลักษณะของแผลเป็น, ระยะเวลาของผู้ป่วยในโรงพยาบาล, และผลข้างเคียงรุนแรง เช่น การเสียชีวิต หรือไม่ เพื่อตอบคำถามนี้ เรารวบรวม และวิเคราะห์การศึกษาที่เกี่ยวข้องทั้งหมด (การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ) การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (randomised controller trials) เป็นการศึกษาทางการแพทย์ที่ประชากรถูกเลือกแบบสุ่มต่อการได้รับการรักษาที่แตกต่างกัน ประเภทของการทดลองนี้ให้หลักฐานสุขภาพที่น่าเชื่อถือมากที่สุด เราพบสี่การศึกษาที่เกี่ยวข้อง.
ใจความสำคัญ
การศึกษาทั้งหมดที่เราพบมีความเกี่ยวข้องกับสุนัขกัด ในแง่ของการเกิดแผลติดเชื้อนั้น เราไม่สามารถแน่ใจได้ว่าจะการเย็บปิดแผลสุนัขกัดแบบ primary closure หรือ delayed closure หรือ ไม่เย็บเลย แบบไหนที่ดีกว่ากัน มีความแตกต่างเล็กน้อยในลักษณะของแผลเป็นจากการโดนกัดนี้ หลักฐานที่เราพบส่วนใหญ่นั้นมีความน่าเชื่อถือต่ำเนื่องจากขนาดของการศึกษาและวิธีการที่ใช้.
มีการศึกษาอะไรในการทบทวนวรรณกรรรมนี้
แผลที่ถูกกัดโดยสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม เช่น สุนัข แมว และลิง เป็นปัญหาที่พบบ่อยทั่วโลก ในประเทศที่พัฒนาแล้ว แผลกัดจำนวนมากเกิดจากสัตว์เลี้ยงในบ้าน. ในประเทศที่มีรายได้ต่ำ การกัดยังอาจเกิดจากสัตว์ป่า สุนัขมักเป็นต้นตอของแผลจากการกัดเป็นส่วนใหญ่ บาดแผลที่ถูกกัดนั้นมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ กล่าวคือเชื้อจุลินทรีย์จากปากของสัตว์ถูกส่งเข้าไปในบาดแผล ในประเทศที่มีรายได้ต่ำ บาดแผลเหล่านี้สามารถนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงและบางรายเสียชีวิต
ความสำคัญแรกสุดเมื่อรักษาการกัดจากสัตว์ คือ การหยุดเลือดจากบาดแผล บรรเทาอาการเจ็บปวด และป้องกันการติดเชื้อ สิ่งนี้หมายรวมถึงการฉีดวัคซีนที่เหมาะสมเพื่อป้องกันบาดทะยักและพิษสุนัขบ้า มีการแนะนำว่าบาดแผลที่ถูกกัดไม่ควรเย็บปิดทันที ถ้าเป็นที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อ ซึ่งการปิดแผลที่ติดเชื้อทันทีนั้นอาจชะลอการหายของแผลและอาจส่งผลร้ายแรงแก่ชีวิตได้
ผลลัพธ์หลักของการทบทวนคืออะไร
ในเดือนกรกฎาคม 2019 เราได้ทำการสืบค้นการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบระหว่าง primary closure หรือ delayed closure หรือไม่เย็บปิด ของบาดแผลที่ถูกกัดโดยสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม เราพบสี่การศึกษาที่เกี่ยวข้องกับสุนัขกัด การศึกษาดังกล่าวจัดทำที่สหราชอาณาจักร กรีซ และจีน ไม่มีการศึกษาของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมอื่นถูกระบุ สามการศึกษาที่เรารวบรวม เปรียบเทียบ primary closure กับ การไม่เย็บปิดแผลสุนัขกัด หนึ่งการศึกษาเปรียบเทียบ primary closure กับ delayed closure ในแผลสุนัขกัด ประชากรในการศึกษาได้ถูกติดตามจากเวลาที่ระบุไว้ จาก 14 วัน ถึงสามเดือน โดยรวมแล้วผู้เข้าร่วมการศึกษาได้จากทั้งสองเพศและทุกกลุ่มอายุเป็นตัวแทน
เราไม่มั่นใจว่าการปิดแผลสุนัขกัดแบบ primary closure จะเพิ่มสัดส่วนของบาดแผลที่ไม่ติดเชื้อเมื่อเทียบกับแผลที่ไม่ได้รับการเย็บ (หลักฐานที่แน่นอนต่ำมาก จากสองการศึกษาที่รวมแล้วมี 782 ผู้เข้าร่วม) และการเปรียบเทียบกับ delayed closure (หลักฐานความมั่นใจต่ำมาก จากหนึ่งการศึกษา 120 ผู้เข้าร่วม) มีความแตกต่างเล็กน้อยในลักษณะบาดแผลสุนัขกัดเมื่อเปรียบเทียบระหว่าง primary closure กับไม่เย็บปิดแผลเลย (หลักฐานความแน่นอนปานกลางจากหนึ่งการศึกษา กับผู้เข้าร่วมโครงการ 182 คน) ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานสัดส่วนการหายของบาดแผล ระยะเวลาการหายของแผล ระยะเวลาการพักในโรงพยาบาล หรือเหตุการณ์อันไม่พึงประสงค์ จำนวนประชากรในการศึกษาที่รวบรวมนั้นมีขนาดเล็ก และคนที่ประเมินผลลัพธ์นั้นได้ทราบถึงแต่ละการรักษาที่ได้ให้ต่อผู้เข้าร่วม ทั้งคู่เป็นเหตุผลว่าทำไมผลการศึกษาจึงยังไม่เป็นที่แน่ใจ
ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนนี้
เราค้นหาการศึกษาที่ได้รับการตีพิมพ์จนถึงเดือนกรกฎาคม 2019
การศึกษาทั้งหมดที่เราระบุถึงนั้นเกี่ยวข้องกับสุนัขกัด ไม่มีหลักฐานความแน่นอนระดับสูงในการสนับสนุนหรือโต้แย้งคำแนะนำที่มีอยู่ที่เกี่ยวกับ primary closure สำหรับสุนัขกัด ประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้น และอันตรายของ primary closure เปรียบเทียบกับ delayed closure หรือไม่มีการเย็บปิดสำหรับบาดแผลจากสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมกัดนั้นยังคงไม่ชัดเจนและยังคงต้องการการศึกษาเพิ่มเติมในอนาคต
สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมกัด เป็นอาการที่พบบ่อยในห้องตรวจฉุกเฉินและสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิทั่วโลก องค์การอนามัยโลก (WHO) แนะนำให้เลื่อนเวลาการเย็บบาดแผลที่ถูกกัด แต่คำแนะนำนี้ยังไม่เคยได้รับการประเมินผ่าน systematic review
เพื่อประเมินผลของการเย็บแผลแบบ primary closure เปรียบเทียบกับ delayed closure หรือไม่เย็บปิดเลย ของบาดแผลจากสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมกัด
ในเดือนกรกฎาคม 2019 เราสืบค้นใน the Cochrane Wounds Specialised Register; the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); Ovid MEDLINE (including In-Process & Other Non-Indexed Citations); Ovid Embase และ EBSCO CINAHL Plus นอกจากนี้เรายังได้สืบค้นทะเบียนการทดลองทางคลินิกสำหรับการศึกษาที่กำลังดำเนินการ และการศึกษาที่ไม่ได้ตีพิมพ์ และรายการเอกสารอ้างอิงจากการศึกษาที่เกี่ยวข้องที่ถูกนำเข้าในการศึกษา รวมถึงการทบทวนวรรณกรรม การวิเคราะห์เมตต้า และรายงานเกี่ยวกับเทคโนโลยีสุขภาพเพื่อระบุการศึกษาเพิ่มเติม ไม่มีข้อจำกัดด้านภาษา วันที่ตีพิมพ์ หรือสถานที่ที่ทำการศึกษา
พวกเรารวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบที่เปรียบเทียบการปิดแบบ primary closure กับ delayed closure หรือไม่เย็บปิดเลย สำหรับบาดแผลบาดเจ็บจากสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมกัด
สองผู้ทบทวนวรรณกรรมกลั่นกรองหัวเรื่อง บทคัดย่อและสิ่งตีพิมพ์ฉบับเต็ม ใช้เกณฑ์การคัดเข้า และรวบรวมข้อมูล อย่างเป็นอิสระต่อกัน เรารวมข้อมูลโดยใช้ random-effects model ตามความเหมาะสม เราใช้ เครื่องมือ “ความเสี่ยงของการเกิดอคติ” ของ Cochrane และประเมินความแน่นอนของหลักฐานโดยใช้วิธี GRADE
เราพบสามการทดลอง (878 ผู้เข้าร่วมโครงการ) ที่เปรียบเทียบ primary closure กับการไม่เย็บแผล สำหรับแผลสุนัขกัด และ หนึ่งการศึกษา (120 ผู้เข้าร่วมโครงการ) ที่เปรียบเทียบprimary closure กับ delayed closure ไม่มีการศึกษาของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมอื่นถูกระบุ การทดลองมาจากสหราชอาณาจักร (1 การศึกษา) กรีซ (1 การศึกษา) และจีน ( 2 การศึกษา) โดยรวมแล้วผู้เข้าร่วมการศึกษาได้จากทั้งสองเพศและทุกกลุ่มอายุเป็นตัวแทน
เราไม่แน่ใจว่า primary closure ช่วยปรับปรุงสัดส่วนของบาดแผลที่ไม่มีการติดเชื้อเปรียบเทียบกับไม่มีการเย็บปิด ความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์นี้ถูกตัดสินว่าต่ำมาก (อัตราส่วนความเสี่ยง (risk ratio; RR) 1.01 95%CI 0.97 ถึง1.05; จาก 2 การศึกษา, 782 ผู้เข้าร่วมโครงการ I2 = 0%) เราลดระดับหลักฐาน หนึ่งระดับจากความเสี่ยงของอคติที่สูง (risk of bias) และสองระดับสำหรับความไม่แน่ชัด (imprecision) ไม่มีความแตกต่างทางคลินิกที่มีความสำคัญในเรื่องความสวยงาม (ที่มีลักษณะทางกายภาพหรือความสวยงามที่รับได้) ของบาดแผลสุนัขกัด เมื่อเปรียบเทียบระหว่าง primary closure กับการไม่เย็บแผล (mean difference (MD) -1.31, 95% CI -2.03 ถึง -0.59; 1 การศึกษา, 182 ผู้เข้าร่วมโครงการ) ความแน่นอนของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์นี้ถูกตัดสินว่าอยู่ระดับปานกลาง (เราลดการประเมินโดยระดับหนึ่งสำหรับความไม่แน่ชัด)
เราไม่แน่ใจว่า primary closure ช่วยปรับปรุงสัดส่วนของบาดแผลสุนัขกัดที่ไม่มีการติดเชื้อเทียบกับ delayed closure ตามหลักฐานสำหรับผลลัพธ์นี้ถูกตัดสินว่าความเชื่อมั่นต่ำมาก (RR 0.98, 95% CI 0.90 ถึง 1.07; 1 การศึกษา, 120 ผู้เข้าร่วมโครงการ; I2 = 0%). เราลดระดับหลักฐาน หนึ่งระดับจากความเสี่ยงของอคติที่สูง (risk of bias) และสองระดับสำหรับความไม่แน่ชัด (imprecision)
ไม่มีการศึกษาใดจากทั้งสี่การศึกษาที่รายงานผลอันไม่พึงประสงค์ใดๆ เช่น ความตาย หรือ โรคพิษสุนัขบ้า แต่อย่างไรก็ดี การศึกษาเหล่านี้ไม่มีขนาดใหญ่พอที่จะให้ค่าประมาณที่แม่นยำสำหรับผลลัพธ์เหล่านี้ ผลลัพธ์ที่สำคัญ เช่น ระยะเวลาของการหายของแผล สัดส่วนของบาดแผลที่หาย และระยะเวลาการพักในโรงพยาบาลนั้นไม่ได้รับการประเมิน
บทคัดย่อและบทสรุปเรื่องนี้แปลโดย พญ. กนกรัตน์ ไทยวัชรามาศ ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 30 ธันวาคม 2018