ประเด็นคืออะไร
เมื่อต้องวทำการฟอกไตโดยใช้เครื่องทำความสะอาดเลือด (เรียกว่าการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (HD)) การรักษาโดยทำให้เลือดบางจะช่วยป้องกันลิ่มเลือดในท่อฟอกเลือด อย่างไรก็ตาม การทำให้เลือดบางเกินไประหว่างการรักษาอาจทำให้เกิดปัญหาเลือดออกได้ มียาหลายชนิดที่ทำให้เลือดบางลง แต่ก็ยังไม่ชัดเจนว่ายาชนิดใดดีที่สุดหรือปลอดภัยที่สุด
เราทำอะไร
เราค้นหาการทดลองวิจัยทั้งหมดที่ประเมินการรักษาการทำให้เลือดบางในช่วง HD สำหรับผู้ใหญ่และเด็กจนถึงเดือนพฤศจิกายน 2023 เราวัดความเชื่อมั่นที่เราอาจมีเกี่ยวกับผลการวิจัยนี้โดยใช้ "GRADE"
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 113 ฉบับ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย 4535 รายที่ได้รับการรักษาด้วย HD ผู้ป่วยจะได้รับการบำบัดการทำให้เลือดบางในรูปแบบต่างๆ การรักษาที่พวกเขาได้รับถูกตัดสินโดยการสุ่ม (เช่นการโยนเหรียญ) การศึกษาส่วนใหญ่ศึกษาการรักษาที่เรียกว่า "low molecular weight heparin" และเปรียบเทียบการรักษานี้กับ standard blood thinning care (เรียกว่า "standard heparin") น่าเสียดายที่การศึกษานี้ศึกษาในผู้ป่วยจำนวนเล็กน้อยและศึกษาความเสี่ยงของการแข็งตัวหรือมีเลือดออกในระหว่างการรักษา 1 หรือ 2 เดือนเท่านั้น เนื่องจากกรอบเวลาอันสั้นนี้ และข้อจำกัดอื่นๆ ของการศึกษาวิจัย เราไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลลัพธ์ การวิจัยในปัจจุบันไม่ได้บอกเราว่าการรักษาการทำให้เลือดบางวิธีหนึ่งดีกว่าหรือปลอดภัยกว่าการรักษาอื่นสำหรับผู้ป่วยในระหว่างการฟอกไต
บทสรุป
เรายังไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับวิธีที่ดีที่สุดในการทำให้เลือดบางลงสำหรับการรักษาด้วย HD จากการวิจัยที่มีอยู่
วิธีการต้านการแข็งตัวของเลือด รวมถึง UFH และ LMWH มีความเสี่ยงในการเปรียบเทียบที่ไม่แน่นอนต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในวงจรนอกร่างกาย ในขณะที่ภาวะเลือดออกรุนแรงและเลือดออกเล็กน้อยไม่ได้มีการรายงานอย่างเพียงพอ regional citrate อาจลดการตกเลือดเล็กน้อย แต่ไม่มีรายงานผลต่อการตกเลือดที่สำคัญและการเกิด extracorporeal circuit thrombosis
หลักฐานที่สนับสนุนการตัดสินใจทางคลินิกสำหรับวิธีการต้านการแข็งตัวของเลือดสำหรับ HD รูปแบบต่างๆ มีความเชื่อมั่นต่ำและต่ำมาก เนื่องจากการศึกษาที่มีอยู่ไม่ได้ออกแบบมาเพื่อวัดผลการรักษาต่อผลลัพธ์ทางคลินิกที่สำคัญ
การฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม (HD) จำเป็นต้องมีการป้องกันการแข็งตัวของเลือดที่ปลอดภัยและมีประสิทธิผล เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดภายในวงจรนอกร่างกายระหว่างการฟอกไต เพื่อให้สามารถฟอกไตได้อย่างเพียงพอ และลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ รวมถึงเลือดออกรุนแรง Low molecular weight heparin (LMWH) อาจให้ในปริมาณที่คาดการณ์ได้มากกว่า มีฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดที่เชื่อถือได้ และให้ยาได้ง่ายกว่า unfractionated heparin (UFH) สำหรับการต้านการแข็งตัวของเลือดใน HD แต่อาจสะสมในไตและทำให้เลือดออกได้
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของกลยุทธ์ในการต้านการแข็งตัวของเลือด (รวมทั้งยา heparin and non-heparin) สำหรับภาวะ HD ในระยะยาวในผู้ที่มีภาวะไตวาย วิธีการใดๆ ที่ป้องกันการแข็งตัวภายในวงจรนอกร่างกายโดยไม่ทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือดภายในผู้ป่วย เช่น regional citrate, citrate enriched dialysate, heparin-coated dialysers, pre-dilution haemodiafiltration (HDF) และ saline flushes ก็ถูกนำเข้าในการทบทวนนี้
เราค้นหา Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies จนถึงเดือนพฤศจิกายน 2023 ผ่านการติดต่อกับผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลโดยใช้คำค้นหาที่เกี่ยวข้องกับการทบทวนวรรณกรรมนี้ การศึกษาใน Register จะถูกค้นหาผ่านการค้นหาของ CENTRAL, MEDLINE และ EMBASE, รายงานการประชุม, International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal และ ClinicalTrials.gov
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) และการศึกษาแบบกึ่งสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (quasi-RCTs) ประเมินสารต้านการแข็งตัวของเลือดที่ให้ในระหว่างการรักษา HD ในผู้ใหญ่และเด็กที่มีภาวะไตวาย
ผู้ประพันธ์ 2 คน ประเมินความเสี่ยงของการเกิดอคติและดึงข้อมูลอย่างอิสระต่อกัน ผลการรักษาถูกประเมินโดยใช้ random effects meta-analysis และแสดง relative risk (RR) หรือ mean difference (MD) และช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) ความเชื่อมั่นของหลักฐานได้รับการประเมินโดยใช้แนวทาง Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
เรารวมการศึกษา 113 ฉบับ สุ่มผู้เข้าร่วม 4535 คน ความเสี่ยงของการเกิดอคติในแต่ละการศึกษาได้รับการตัดสินว่าสูงหรือไม่ชัดเจนสำหรับประเด็นประเมินความเสี่ยงของการมีอคติส่วนใหญ่
เมื่อเปรียบเทียบกับ UFH, LMWH มีผลกระทบที่ไม่เชื่อมั่นต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในวงจรนอกร่างกาย (การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 91 คน: RR 1.58, 95% CI 0.46 ถึง 5.42; I 2 = 8%; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ในขณะที่มีรายงานการมีเลือดออกมากและการมีเลือดออกเล็กน้อยไม่เพียงพอ
การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดแบบ regional citrate อาจลดความเสี่ยงของการมีเลือดออกเล็กน้อยเมื่อเทียบกับ UFH (การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 82 คน: RR 0.34, 95% CI 0.14 ถึง 0.85; I 2 = 0%; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีการศึกษารายงานข้อมูลเปรียบเทียบ regional citrate กับ UFH เกี่ยวกับความเสี่ยงของ extracorporeal circuit thrombosis และภาวะเลือดออกที่รุนแรง
ผลของ LMWH, danaparoid, prostacyclin, สารยับยั้ง thrombin โดยตรง, สารยับยั้ง factor XI หรือ heparin-grafted membranes มีความไม่แน่นอนเนื่องจากมีข้อมูลไม่เพียงพอ ผลของ LMWH ที่แตกต่างกัน ขนาดยา LMWH ที่แตกต่างกัน และการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด LMWH โดยใช้สายเลือดเข้าและออก หรือการฉีดยาครั้งเดียวเทียบกับการให้ยาแบบต่อเนื่อง มีความไม่แน่นอน หลักฐานในการเปรียบเทียบ citrate กับ citrate อื่นหรือกลุ่มควบคุมยังไม่เพียงพอ ผลของ UFH เมื่อเทียบกับการไม่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือ UFH ในขนาดที่แตกต่างกันมีความไม่แน่นอน
ไม่ค่อยมีรายงานการเสียชีวิต ผลลัพธ์การเข้าถึงหลอดเลือดฟอกไต การถ่ายเลือด มาตรการต้านการแข็งตัวของเลือด และค่าใช้จ่ายในการให้การรักษา ไม่มีการศึกษาที่ประเมินผลของการรักษาต่อภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่ร้ายแรง โรคหลอดเลือดสมองที่ไม่ร้ายแรง และการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มีการรายงานที่ไม่สอดคล้องกันและไม่ค่อยมีการรายงาน
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 18 มกราคม 2024