วัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรมนี้คืออะไร
จุดมุ่งหมายของการทบทวน Cochrane นี้คือเพื่อประเมินผลของวิธีการจ่ายเงินที่แตกต่างกันสำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำงานในสถานพยาบาลผู้ป่วยนอก คณะผู้ทบทวนวรรณกรรม รวบรวมและวิเคราะห์การศึกษาทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับเรื่องนี้ เพื่อที่จะตอบคำถามนี้ และพบการศึกษา 27 รายการ
ใจความสำคัญ
การทบทวนวรรณกรรมนี้ชี้ให้เห็นว่า วิธีการจ่ายเงินที่แตกต่างกันอาจส่งผลต่อพฤติกรรมของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพทั้งในทางบวกและทางลบ ตัวอย่างเช่น ในขณะที่ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอาจได้รับการสนับสนุนให้ให้บริการที่เฉพาะเจาะจงมากขึ้น พวกเขาอาจได้รับการสนับสนุนให้ให้บริการที่ไม่จำเป็น ช่องว่างที่สำคัญยังคงอยู่ในความเข้าใจว่า การจ่ายเงินของผู้ให้บริการด้านสุขภาพมีผลต่อบริการด้านสุขภาพ กำลังใจในการทำงาน และภาระงานของผู้ให้บริการด้านสุขภาพและสุขภาพของผู้ป่วย
การทบทวนวรรณกรรมนี้ได้ศึกษาอะไร
ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอาจได้รับเงินในรูปแบบต่างๆ วิธีการจ่ายเงินที่แตกต่างกันสามารถกระตุ้นให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพให้การรักษาผู้ป่วยที่ต้องการด้วยวิธีที่ดีที่สุดและประหยัดค่าใช้จ่ายมากที่สุด แต่ยังสามารถสนับสนุนให้ผู้ให้บริการด้านสุขภาพเสนอการดูแลที่มีคุณภาพต่ำ ราคาแพงและไม่จำเป็น และเพื่อหลีกเลี่ยงการรักษาบางอย่าง หรือผู้ป่วยบางประเภท วิธีการจ่ายเงินที่แตกต่างกันอาจส่งผลต่อกำลังใจในการทำงานและภาระงานของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ และอาจมีค่าใช้จ่ายมากหรือน้อยสำหรับระบบการดูแลสุขภาพ
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมได้สืบค้นการศึกษาเกี่ยวกับผลของวิธีการจ่ายเงินที่แตกต่างกันสำหรับผู้ให้บริการด้านสุขภาพที่ทำงานในการดูแลผู้ป่วยนอก การดูแลผู้ป่วยนอกคือการที่ผู้ป่วยได้รับการดูแลสุขภาพจากผู้ให้บริการทางการแพทย์นอกโรงพยาบาลและไม่จำเป็นต้องใช้เตียง ศูนย์สุขภาพ ศูนย์วางแผนครอบครัว และคลินิกทันตกรรม เป็นตัวอย่างของการบริการสำหรับผู้ป่วยนอก
วิธีการจ่ายเงินที่ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมสนใจมีดังนี้
- จ่ายตามผลงาน: ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจะได้รับค่าตอบแทนสำหรับการปฏิบัติงานบางอย่าง หรือบรรลุเป้าหมายบางอย่าง
- ค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ: ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจะได้รับเงินสำหรับแต่ละบริการที่ให้กับผู้ป่วย
- เงินเดือน: ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจะได้รับเงินตามเวลาที่พวกเขาใช้ในที่ทำงาน
- ค่าธรรมเนียมต่อคน: ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจะได้รับค่าตอบแทนตามจำนวนผู้ป่วยที่มี
- การผสมผสานของแนวทางต่างๆเหล่านี้
ผลลัพธ์หลักของการทบทวนวรรณกรรมนี้คืออะไร
ผู้ประพันธ์ Cochrane review พบการศึกษาที่เกี่ยวข้อง 27 รายการ การศึกษาส่วนใหญ่ดูที่แพทย์ปฐมภูมิในประเทศที่มีรายได้สูง
เมื่อเปรียบเทียบการจ่ายตามผลงานและวิธีการจ่ายเงินอื่น ๆ (รวมถึงค่าธรรมเนียมต่อคน เงินเดือน และค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ) กับวิธีการจ่ายเงินอื่น ๆ ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอาจให้บริการบางอย่างมากขึ้นรวมถึงการฉีดวัคซีน นอกจากนี้ยังอาจให้การดูแลที่มีคุณภาพดีขึ้นรวมถึงวิธีการใช้ยาบางชนิด แต่การปรับปรุงเหล่านี้อาจลดลงเมื่อการจ่ายตามผลการดำเนินงานสิ้นสุดลง ผลต่อสุขภาพของผู้ป่วยอาจแตกต่างกัน เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลต่อขวัญกำลังใจในการทำงาน หรือภาระงาน หรือค่าใช้จ่ายของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเนื่องจากไม่มีหลักฐานหรือหลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก
เมื่อเปรียบเทียบวิธีการจ่ายค่าธรรมเนียมสำหรับบริการกับวิธีการจ่ายเงินอื่น ๆ (เช่นค่าธรรมเนียมต่อคน หรือเงินเดือน) ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่จ่ายโดยค่าธรรมเนียมสำหรับบริการอาจให้บริการที่ไม่จำเป็นมากกว่าที่จ่ายด้วยเงินเดือน เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลต่อคุณภาพหรือปริมาณการดูแล สุขภาพของผู้ป่วย ขวัญกำลังใจในการทำงานหรือภาระงาน หรือค่าใช้จ่ายของผู้ให้บริการด้านสุขภาพ เนื่องจากไม่มีหลักฐานหรือมีความเชื่อมั่นต่ำมาก
เมื่อเปรียบเทียบค่าธรรมเนียมสำหรับบริการกับวิธีการจ่ายเงินอื่น ๆ (รวมถึงค่าธรรมเนียมสำหรับบริการร่วมกับค่าธรรมเนียมต่อคน และค่าธรรมเนียมสำหรับบริการร่วมกับเงินเดือน) เปรียบเทียบกับวิธีการจ่ายเงินอื่น ๆ ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอาจให้บริการเฉพาะเจาะจงมากขึ้น เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลกระทบต่อคุณภาพของการดูแลสุขภาพของผู้ป่วย ขวัญกำลังใจในการทำงานหรือภาระงาน ค่าใช้จ่ายหรือผลกระทบที่ไม่ได้ตั้งใจของผู้ให้บริการด้านสุขภาพเนื่องจากขาดหลักฐานหรือมีความเชื่อมั่นต่ำมาก
เมื่อเปรียบเทียบวิธีการคิดค่าธรรมเนียมสำหรับบริการโดยใช้ค่าธรรมเนียมที่สูงกว่าเทียบกับวิธีการคิดค่าธรรมเนียมสำหรับบริการโดยใช้ค่าธรรมเนียมที่ต่ำกว่า ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอาจให้บริการบางอย่างมากขึ้นรวมถึงการฉีดวัคซีน เราไม่แน่ใจว่าค่าธรรมเนียมที่สูงขึ้นมีผลต่อต้นทุนหรือไม่เนื่องจากหลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลต่อคุณภาพของการดูแลสุขภาพของผู้ป่วย ขวัญกำลังใจในการทำงานหรือภาระงานของผู้ให้บริการสุขภาพ หรือผลที่ไม่ได้ตั้งใจเนื่องจากไม่มีหลักฐาน
ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นอย่างไร
ผู้ทบทวนสืบค้นการศึกษาที่ได้รับการตีพิมพ์จนถึงวันที่ 5 มีนาคม 2019
สำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำงานในการดูแลสุขภาพผู้ป่วยนอก P4P หรือการเพิ่มระดับการชำระเงิน FFS อาจเพิ่มปริมาณการให้บริการด้านสุขภาพ (หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) และ P4P อาจปรับปรุงคุณภาพการให้บริการเล็กน้อยสำหรับเงื่อนไขที่เป็นเป้าหมาย (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ ) ผลของการเปลี่ยนแปลงวิธีการชำระเงินที่มีต่อผลลัพธ์ด้านสุขภาพนั้นไม่แน่นอน เนื่องจากหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก ข้อมูลเพื่อสำรวจอิทธิพลของคุณลักษณะของวิธีการจ่ายเงินที่เฉพาะเจาะจง เช่นขนาดของสิ่งจูงใจและประเภทของมาตรการการปฏิบัติมีไม่เพียงพอ นอกจากนี้เนื่องจากมีหลักฐานที่จำกัด และมีความเชื่อมั่นต่ำมาก จึงไม่แน่ใจว่าการเปลี่ยนรูปแบบการจ่ายเงินโดยไม่มีเงินทุนเพิ่มเติมสำหรับผู้เชี่ยวชาญจะมีผลในลักษณะเดียวกันหรือไม่
มีความจำเป็นในการวิจัยที่ดำเนินการอย่างดีเพิ่มเติม เกี่ยวกับวิธีการจ่ายเงินสำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำงานในสถานพยาบาลผู้ป่วยนอก ในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง การศึกษาเพิ่มเติมเปรียบเทียบผลของการวิธีที่ต่างกันในการจ่ายเงินเดียวกัน และการศึกษาที่พิจารณาผลที่ตามมาโดยไม่ได้ตั้งใจของวิธีการการจ่ายเงิน
การเปลี่ยนแปลงวิธีการจ่ายเงินสำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ รวมถึงแผนการจ่ายตามผลงาน ถูกนำมาใช้มากขึ้นโดยรัฐบาล บริษัทประกันสุขภาพและนายจ้างเพื่อช่วยให้สิ่งจูงใจทางการเงินสอดคล้องกับเป้าหมายของระบบสุขภาพ ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ เรามุ่งเน้นไปที่การเปลี่ยนแปลงวิธีการและระดับการจ่ายเงินสำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพทุกประเภท ในการดูแลสุขภาพผู้ป่วยนอก การดูแลสุขภาพผู้ป่วยนอกซึ่งนิยามอย่างกว้าง ๆ ว่าเป็นการดูแลแบบ "นอกโรงพยาบาล" รวมถึงการดูแลเบื้องต้น มีความสำคัญต่อระบบสุขภาพในการลดการใช้บริการโรงพยาบาลที่มีราคาแพงกว่า
เพื่อประเมินผลของวิธีการจ่ายเงินที่แตกต่างกันสำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำงานในผู้ป่วยนอก ต่อปริมาณและคุณภาพของการให้บริการด้านสุขภาพ ผลต่อผู้ป่วย ผลต่อของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ ต้นทุนการให้บริการและผลข้างเคียง
เราค้นหา CENTRAL, MEDLINE, Embase (สืบค้นเมื่อ 5 มีนาคม 2019) และฐานข้อมูลอื่น ๆ นอกจากนี้เรายังสืบค้น clinical trials platforms, grey literature คัดกรองรายการเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่รวมไว้ทำการสืบค้นหาข้อมูลอ้างอิงสำหรับการศึกษาที่รวมไว้และติดต่อผู้เขียนการศึกษาเพื่อค้นหาการศึกษาเพิ่มเติม เราคัดกรองบันทึกจากการสืบค้นหาที่อัปเดตในเดือนสิงหาคม 2020 สำหรับการศึกษาที่อาจเกี่ยวข้อง ซึ่งจัดอยู่ในประเภทรอการจัดหมวดหมู่
การศึกษาแบบ Randomised trials, non-randomised trials, controlled before-after studies, interrupted time series และ repeated measures studies ที่เปรียบเทียบวิธีการชำระเงินแบบต่างๆ สำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำงานในระบบผู้ป่วยนอก
ผู้วิจัยใช้ระเบียบวิธีวิจัยตามมาตรฐานของ Cochrane เราทำการสังเคราะห์แบบมีโครงสร้าง ก่อนอื่นเราจัดหมวดหมู่การเปรียบเทียบวิธีการจ่ายเงินและผลลัพธ์ จากนั้นจึงอธิบายถึงผลของวิธีการจ่ายเงินประเภทต่างๆ ในประเภทผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน ในกรณีที่เป็นไปได้เราใช้ meta-analysis เพื่อสังเคราะห์ผลของวิธีการการจ่ายเงินภายใต้หมวดหมู่เดียวกัน ในกรณีที่ไม่สามารถทำ meta-analysis ได้เราได้รายงานค่าเฉลี่ย / ค่ามัธยฐานและช่วงค่าประมาณทั้งหมดที่มีอยู่ เราได้รายงานอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) สำหรับผลลัพธ์แบบ dichotomous และความแตกต่างสัมพัทธ์ (ตามการเปลี่ยนแปลงเปอร์เซ็นต์หรือความแตกต่างเฉลี่ย (MD)) สำหรับผลลัพธ์แบบต่อเนื่อง
เรารวมการศึกษา 27 รายการไว้ในการทบทวนวรรณกรรมนี้: การทดลองแบบสุ่ม 12 รายการ การศึกษาแบบ before-and-after studies 13 รายการ การศึกษาแบบ interrupted time series 1 รายการ และการศึกษาแบบ repeated measure 1 รายการ ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพส่วนใหญ่เป็นแพทย์ปฐมภูมิ วิธีการจ่ายเงินส่วนใหญ่ดำเนินการโดยแผนประกันสุขภาพในประเทศที่มีรายได้สูงโดยมีการศึกษาเพียง 1 รายการจากประเทศที่มีรายได้ต่ำหรือปานกลาง การศึกษาที่รวมไว้แบ่งออกเป็น 4 กลุ่มโดยพิจารณาจากการเปรียบเทียบวิธีการจ่ายเงินที่แตกต่างกัน
(1) จ่ายตามประสิทธิภาพ (P4P) ร่วมกับวิธีการจ่ายเงินที่มีอยู่เปรียบเทียบ กับวิธีการจ่ายเงินที่มีอยู่สำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำงานในาการดูแลสุขภาพผู้ป่วยนอก
แรงจูงใจ P4P อาจช่วยเพิ่มสถานะการสร้างภูมิคุ้มกันของเด็ก (RR 1.27, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 1.19 ถึง 1.36; ผู้ป่วย 3760 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) และอาจเพิ่มจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการถามคำถามโดยละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับโรคโดยเภสัชกร (MD 1.24, 95% CI 0.93 ถึง 1.54; ผู้ป่วย 454 รายหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) P4P อาจช่วยปรับปรุงการให้ยาลดความดันโลหิตที่แนะนำตามแนวทางปฏิบัติของแพทย์ได้เล็กน้อยเมื่อเทียบกับวิธีการจ่ายเงินที่มีอยู่ (RR 1.07, 95% CI 1.02 ถึง 1.12; ผู้ป่วย 362 ราย; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลของแรงจูงใจ P4P เพิ่มเติมต่อการลดความดันโลหิตเฉลี่ยสำหรับผู้ป่วยและค่าใช้จ่ายในการให้บริการเมื่อเทียบกับวิธีการจ่ายเงินที่มีอยู่ (หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก) ผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับภาระงานหรือผลลัพธ์ของวิชาชีพด้านสุขภาพอื่น ๆ ไม่ได้รายงานในการศึกษาที่รวมอยู่ด้วย การทดลองแบบสุ่ม 1 รายการ พบว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม สมรรถนะของผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับการจูงใจไม่คงอยู่หลังจากสิ้นสุดของวิธีการ P4P
(2) ค่าธรรมเนียมการบริการ (FFS) เทียบ กับวิธีการจ่ายเงินที่มีอยู่สำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำงานในสถานพยาบาลผู้ป่วยนอก
เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลของ FFS ต่อปริมาณการให้บริการด้านสุขภาพ (จำนวนผู้ป่วยนอกและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล) ผลลัพธ์ด้านสุขภาพของผู้ป่วย และค่ายาทั้งหมด เมื่อเทียบกับวิธีการจ่ายเงินที่มีอยู่เนื่องจากหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก ผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับภาระงานหรือผลลัพธ์ของวิชาชีพด้านสุขภาพอื่น ๆ ไม่ได้รายงานในการศึกษาที่รวมอยู่ด้วย การทดลองแบบสุ่ม 1 รายการรายงานว่าแพทย์ที่ได้รับเงินผ่าน FFS อาจตรวจผู้ป่วยที่ปกติมากกว่าแพทย์ที่ได้รับเงินเดือน (หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) อาจบ่งบอกว่ามีการให้บริการที่ไม่จำเป็นมากขึ้นผ่าน FFS
(3) FFS ผสมกับวิธีการ่ายเงินที่มีอยู่เมื่อเทียบกับวิธีการจ่ายเงินที่มีอยู่สำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำงานในการตั้งค่าการดูแลสุขภาพผู้ป่วยนอก
วิธีการจ่ายเงินแบบผสม FFS อาจเพิ่มปริมาณการให้บริการด้านสุขภาพเมื่อเทียบกับวิธีการจ่ายเงินที่มีอยู่ (RR 1.37, 95% CI 1.07 ถึง 1.76; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลของการจ่ายเงินแบบผสมของ FFS ต่อคุณภาพของการให้บริการ ผลลัพธ์ด้านสุขภาพของผู้ป่วยและผลลัพธ์ของผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ เมื่อเทียบกับวิธีการจ่ายเงินที่มีอยู่เนื่องจากหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก ไม่ได้รายงานผลด้านต้นทุนและผลข้างเคียงในการศึกษา
(4) FFS ที่ปรับปรุงแล้วเมื่อเทียบกับ FFS สำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำงานในการดูแลสุขภาพผู้ป่วยนอก
FFS ที่เพิ่มขึ้น (การจ่าย FFS ที่สูงขึ้น) อาจเพิ่มอัตราการฉีดวัคซีนของเด็ก (RR 1.25, 95% CI 1.06 ถึง 1.48; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) เราไม่แน่ใจว่าการจ่ายเงิน FFS ที่สูงขึ้นจะส่งผลให้มีการใช้บริการเบื้องต้นมากขึ้นหรือไม่และเกี่ยวกับผลของ FFS ที่เพิ่มขึ้นต่อค่าใช้จ่ายสุทธิต่อปีสำหรับเด็กที่ได้รับบริการ เทียบกับ FFS ปกติหรือไม่ (หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก) คุณภาพของการให้บริการ ผลลัพธ์ของผู้ป่วย ผลลัพธ์ของผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพและผลข้างเคียงไม่มีการรายงานในการศึกษาที่รวมไว้
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 28 มกราคม 2021