เรื่องนี้มีปัญหาอย่างไร
มากกว่าครึ่งหนึ่งของสตรีตั้งครรภ์แฝดสองจะคลอดบุตรก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ (คลอดก่อนกำหนด) และยิ่งจะพบแนวโน้มของการคลอดก่อนกำหนดที่มากขึ้นในสตรีตั้งครรภ์แฝดสาม ทารกที่คลอดก่อนกำหนดมีโอกาสมากกว่าที่จะเสียชีวิตหรือมีปัญหาทางสุขภาพเมื่อเปรียบเทียบกับทารกที่คลอดครบกำหนด โปรเจสเตอโรนเป็นสารที่สร้างขึ้นโดยธรรมชาติในร่างกายของสตรีตั้งครรภ์ซึ่งช่วยประคับประครองการตั้งครรภ์ให้ครบกำหนด
ตั้งแต่การตีพิมพ์ของการทบทวนใหม่นี้ใน Issue 10, 2017 ตอนนี้เราได้ย้ายหนึ่งการศึกษา (El-Refaie 2016) จากการศึกษาที่รวมนำเข้าเป็นการศึกษาที่รอการจัดหมวดหมู่ รอการชี้แจงเกี่ยวกับข้อมูลการศึกษา
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่า การให้โปรเจสเตอโรน (ทั้งชนิดฉีด รับประทาน เหน็บหรือทาที่ช่องคลอด) ในสตรีตั้งครรภ์แฝดในช่วงระหว่างการตั้งครรภ์ว่าจะให้ประโยชน์หรือมีโทษต่อสตรีตั้งครรภ์หรือทารกหรือไม่
เราพบหลักฐานอะไรบ้าง
เราได้ดำเนินการสืบค้นหลักฐานงานวิจัยจนถึงวันที่ 1 พฤศจิกายน 2016 พบงานวิจัยแบบ randomised controlled trials 16 เรื่อง ซึ่งดำเนินการศึกษาในสตรีตั้งครรภ์จำนวน 4548 คน
การศึกษาที่ให้โปรเจสเตอโรนแบบฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อเปรียบเทียบกับการได้รับยาหลอก พบว่าสตรีตั้งครรภ์แฝดที่ได้รับโปรเจสเตอโรนมีการคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์มากกว่า (หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) ยังไม่สามารถตอบได้อย่างชัดเจนว่ามีความแตกต่างระหว่างทารกในกลุ่มที่ได้รับโปรเจสเตอโรนในโอกาสเสียชีวิตทั้งก่อนและหลังคลอด (หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่พบงานวิจัยที่รายงานว่ามีสตรีตั้งครรภ์เสียชีวิตหรือทารกมีปัญหาด้านการพัฒนาการระยะยาวหรือความพิการ ดูเหมือนว่าจะมีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับโปรเจสเตอโรนหรือยาหลอก เช่น การคลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ (หลักฐานคุณภาพสูง) การคลอดก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ (หลักฐานคุณภาพปานกลาง) หรือ น้ำหนักของทารกน้อยกว่า 2500 กรัม (หลักฐานคุณภาพปานกลาง) และยังไม่พบการรายงานผลลัพธ์ในเด็กโต
ในการศึกษาที่สตรีตั้งครรภ์ได้รับโปรเจสเตอโรนทางช่องคลอด พบความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างสตรีตั้งครรภ์ได้รับโปรเจสเตอโรนทางช่องคลอดหรือยาหลอก ในการคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ (หลักฐานคุณภาพต่ำ) ถึงแม้จะพบว่ากลุ่มที่ได้รับโปรเจสเตอโรนมีการคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์น้อยกว่ากลุ่มที่ได้รับยาหลอก แต่ความแตกต่างที่พบนี่อาจเกิดขึ้นโดยบังเอิญ จำนวนทารกที่เสียชีวิตก่อนและหลังคลอดในทั้งสองกลุ่มมีจำนวนใกล้เคียงกัน (หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่พบงานวิจัยที่รายงานการเสียชีวิตของสตรีตั้งครรภ์ หรือ ผลลัพธ์ของทารกในระยะยาว อาจจะมีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับโปรเจสเตอโรนทางช่องคลอดหรือยาหลอกในผลลัพธ์สำคัญอย่างอื่น (การคลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ (หลักฐานคุณภาพปานกลาง) การคลอดก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ (หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือ น้ำหนักของทารกน้อยกว่า 2,500 กรัม (หลักฐานคุณภาพปานกลาง) และยังไม่พบการรายงานผลลัพธ์ในเด็กโต สำหรับผลลัพธ์อื่น ๆ เราไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ชัดเจน ยกเว้นการผ่าตัดคลอดที่สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับโปรเจสเตอโรนในช่องคลอดไม่ได้มีการผ่าตัดคลอดมากเท่ากลุ่มที่ได้รับยาหลอก (แต่อย่างไรก็ตามความแตกต่างที่พบก็ไม่ได้มาก (8%)) มีทารกจำนวนน้อยกว่าในกลุ่มที่มารดาได้รับโปรเจสเตอโรนทางช่องคลอดที่ต้องได้รับการดูแลด้วยเครื่องช่วยหายใจ
เราไม่พบการศึกษาใด ๆ ที่ศึกษาผลของโปรเจสเตอโรนที่ให้โดยการรับประทาน
หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร
โดยรวมแล้วพบว่า สตรีตั้งครรภ์แฝดที่ได้รับโปรเจสเตอโรน (ทั้งชนิดฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือผ่านช่องคลอด) ไม่พบว่าสามารถลดโอกาสของการคลอดก่อนกำหนดหรือช่วยให้ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ในทารกดีขึ้นได้
การศึกษาในอนาคตควรมุ่งค้นหาข้อมูลเกี่ยวกับสตรีตั้งครรภ์ที่มีส่วนร่วมในการศึกษาเป็นรายบุคคล เพื่อใหข้อมูลทุกอย่างที่เกี่ยวกับการรักษาด้วยโปรเจสเตอโรนทั้งชนิดฉีดเข้ากล้ามเนื้อและทางช่องคลอดในสตรีตั้งครรภ์แฝดที่จะสามารถพิจารณาร่วมกันได้
ในภาพรวม สตรีตั้งครรภ์แฝดที่ได้รับโปรเจสเตอโรน (ทั้งชนิดฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือได้รับผ่านช่องคลอด) ยังไม่พบว่าจะมีความสัมพันธ์ต่อการลดความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดหรือช่วยให้ผลลัพธ์ในทารกดีขึ้น
การศึกษาในอนาคตควรมุ่งประเด็นการศึกษาไปที่การวิเคราะห์ข้อมูล meta-analysis แบบรายบุคคล รวมข้อมูลที่มีอยู่ทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับการใช้โปรเจสเตอโรนฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หรือรับผ่านช่องคลอดในสตรีตั้งครรภ์แฝด ก่อนที่จะพิจารณาถึงความจำเป็นในการทำการทดลองในกลุ่มของสตรีที่มีความเสี่ยงสูง (เช่น สตรีตั้งครรภ์แฝดที่อัลตราซาวด์แล้วพบว่ามีปากมดลูกสั้น)
การตั้งครรภ์แฝดเป็นปัจจัยเสี่ยงที่มีความสำคัญต่อการคลอดก่อนกำหนด และมากกว่า 50% ของสตรีตั้งครรภ์แฝดสองจะมีการคลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ทารกที่คลอดก่อนกำหนดมีความเสี่ยงที่จะเกิดผลกระทบทางสุขภาพที่ไม่พึงประสงค์หลายอย่างซึ่งส่งผลต่อการตายของทารกปริกำเนิดมากกว่าครึ่งหนึ่ง โปรเจสเตอโรนเป็นสารที่สร้างขึ้นตามธรรมชาติในร่างกายของสตรีตั้งครรภ์ซึ่งช่วยประคับประครองการตั้งครรภ์ให้ครบกำหนด อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนที่สามารถบอกได้ว่าการให้โปรเจสเตอโรนแก่สตรีตั้งครรภ์แฝดซึ่งเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดสูงว่าจะมีประโยชน์และมีความปลอดภัยหรือไม่
ตั้งแต่การตีพิมพ์ของการทบทวนใหม่นี้ใน Issue 10, 2017 ตอนนี้เราได้ย้ายหนึ่งการศึกษา (El-Refaie 2016) จากการศึกษาที่รวมนำเข้าเป็นการศึกษาที่รอการจัดหมวดหมู่ รอการชี้แจงเกี่ยวกับข้อมูลการศึกษา
เพื่อประเมินประโยชน์และอันตรายต่อการใช้โปรเจสเตอโรนในการป้องกันการคลอดก่อนกำหนดในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์แฝด
เราได้ทำการสืบค้นงานวิจัยจากฐานข้อมูล Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register, ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (จนถึงวันที่ 1 พฤศจิกายน 2016) และรายการเอกสารอ้างอิงของงานวิจัยที่สืบค้นได้
เราได้รวบรวม randomised controlled trials ที่ศึกษาผลของการให้โปรเจสเตอโรนเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดในสตรีตั้งครรภ์แฝด เราไม่รวบรวมงานวิจัยแบบ quasi-randomised หรือ cross-over studies
นักวิจัยสองคน ทำการประเมินรายงานวิจัยที่ได้จากการสืบค้นตามเกณฑ์การคัดเลือกงานวิจัย สกัดข้อมูล ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดอคติ และให้คะแนนคุณภาพงานวิจัยโดยอิสระต่อกัน
เรารวบรวมงานวิจัยเชิงทดลองทั้งหมด 16 เรื่อง ซึ่งทั้งหมดเป็นการเปรียบเทียบการได้รับโปรเจสเตอโรนทางช่องคลอด หรือ การฉีดเข้ากล้ามเนื้อ เปรียบเทียบกับการได้รับยาหลอก หรือ การไม่ได้รับอะไรเลย มีจำนวนสตรีตั้งครรภ์รวมทั้งหมด 4548 คน ความเสี่ยงต่อการเกิดอคติของการศึกษาส่วนใหญ่อยู่ในระดับต่ำ ยกเว้นการศึกษาสามเรื่องที่มีการปกปิดไม่เพียงพอ หรือ มีจำนวนผู้เข้าร่วมงานวิจัยที่ขาดหายไปสูง หรือทั้งสองอย่าง หรือไม่ได้รายงานข้อมูลอย่างเพียงพอที่จะทำให้สามารถตัดสินได้ เราได้ประเมินให้คะแนนคุณภาพของหลักฐานตั้งแต่ ต่ำ จนถึง สูง และได้ปรับลดคะแนนคุณภาพลงในกรณีที่ผลการศึกษาจากแต่ละรายงานวิจัยพบความแตกต่าง หรือการมีข้อจำกัดของรูปแบบการวิจัย และการมีความไม่แม่นยำในการประมาณค่าผลลัพธ์
1 การได้รับโปรเจสเตอโรนผ่านการฉีดเข้ากล้ามเนื้อเปรียบเทียบกับการได้รับยาหลอก หรือ ไม่ได้รับการรักษา
สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับโปรเจสเตอโรนชนิดฉีดคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์มากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก (พบค่า risk ratio (RR) เท่ากับ 1.54, ช่วงความเชื่อมั่น 95%(CI) 1.06 ถึง 2.26; ข้อมูลจากสตรีตั้งครรภ์ 399 คน; วิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัย 2 เรื่อง; งานวิจัยคุณภาพต่ำ) แม้ว่า อุบัติการการเสียชีวิตของทารกปริกำเนิดในกลุ่มที่ได้รับโปรเจสเตอโรนจะสูงกว่า แต่มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับการประมาณค่า และ พบความแตกต่างระหว่างงานวิจัยค่อนข้างสูง (ค่าเฉลี่ย RR 1.45, 95% CI 0.60 ถึง 3.51; ข้อมูลจากทารก 3089 คน; งานวิจัย 6 เรื่อง; I2=71%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่พบการรายงานการเสียชีวิตของมารดา หรือ ความพิการทางระบบประสาทที่สำคัญในการติดตามผลในวัยเด็ก
ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างกลุ่มเกี่ยวกับผลลัพธ์ในสตรีตั้งครรภ์และทารก (การคลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ (RR 1.05, 95% CI 0.98 ถึง 1.13; ข้อมูลจากสตรีตั้งครรภ์ 2010 คน; งานวิจัย 5 เรื่อง; งานวิจัยมีคุณภาพสูง); การคลอดก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ (RR 1.08, 95% CI 0.75 ถึง 1.55; ข้อมูลจากสตรีตั้งครรภ์ 1920 คน; งานวิจัย 5 เรื่อง; งานวิจัยคุณภาพปานกลาง); น้ำหนักทารกน้อยกว่า 2,500 กรัม (RR 0.99, 95% CI 0.90 ถึง 1.08; ข้อมูลจากทารก 4071 คน; งานวิจัย 5 เรื่อง; ค่า I2= 76%; งานวิจัยมีคุณภาพปานกลาง) และยังไม่พบการรายงานผลลัพธ์ในเด็กโต
2 การได้รับโปรเจสเตอโรนผ่านช่องคลอดเปรียบเทียบกับการไม่ได้รับการรักษา หรือได้รับยาหลอก
ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างกลุ่มเกี่ยวกับอุบัติการณ์การคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ (RR เฉลี่ย 0.90, 95% CI 0.66 ถึง 1.23; ข้อมูลจากสตรีตั้งครรภ์ 1503 คน; งานวิจัย 5 เรื่อง; I2 = 36% งานวิจัยคุณภาพต่ำ) ถึงแม้จะพบว่า ในกลุ่มที่ได้รับโปรเจสเตอโรนจะมีการคลอดก่อน 34 สัปดาห์น้อยกว่า แต่ช่วงความเชื่อมั่นของการประมาณค่าคร่อมช่วงไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ อุบัติการณ์การเสียชีวิตของทารกปริกำเนิดในกลุ่มที่ได้รับโปรเจสเตอโรนสูงกว่า แต่มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับการประมาณค่า และ พบว่าคุณภาพของงานวิจัยอยู่ในระดับต่ำ (ค่า RR 1.23, 95% CI 0.74 ถึง 2.06; ข้อมูลจากทารก 2287 คน; งานวิจัย 3 เรื่อง; งานวิจัยมีคุณภาพต่ำ) ไม่พบการรายงานการเสียชีวิตของมารดา หรือ ความพิการทางระบบประสาทที่สำคัญในการติดตามผลในวัยเด็ก
ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างกลุ่มเกี่ยวกับผลลัพธ์ในสตรีตั้งครรภ์และทารก (การคลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ (RR เฉลี่ย 0.97, 95% CI 0.89 ถึง 1.06; ข้อมูลจากสตรีตั้งครรภ์ 1597 คน; การศึกษา 6 เรื่อง; หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง); การคลอดก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ (RR 1.53, 95% CI 0.79 ถึง 2.97; ข้อมูลจากสตรีตั้งครรภ์ 1345 คน; การศึกษา 3 เรื่อง; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ); น้ำหนักทารกน้อยกว่า 2500 กรัม (RR เฉลี่ย 0.95, 95% CI 0.84 ถึง 1.07; ข้อมูลจากทารก 2640 คน; การศึกษา 3 เรื่อง; ค่า I2 66%; หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง) และยังไม่พบการรายงานผลลัพธ์ในเด็กโต
สำหรับผลลัพธ์รองพบว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในผลลัพธ์อื่น ๆ ของมารดา ยกเว้นการผ่าคลอดทางหน้าท้อง สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับโปรเจสเตอโรนทางช่องคลอดไม่ได้มีจำนวนการผ่าตัดคลอดมากเท่ากับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก แต่อย่างไรก็ตามพบว่าความแตกต่างที่พบไม่ได้สูงมาก (8%) (RR 0.92, 95% CI 0.86 ถึง 0.98, ข้อมูลจากสตรีตั้งครรภ์ 1919 คน, งานวิจัย 5 เรื่อง; I2 = 0%) ยังไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนเกี่ยวกับผลลัพธ์ในทารก ยกเว้น การใช้เครื่องช่วยหายใจ พบว่าทารกที่แม่ได้รับโปรเจสเตอโรนทางช่องคลอดใช้เครื่องช่วยหายใจน้อยกว่า (RR 0.70, 95% CI 0.52 ถึง 0.94, ข้อมูลจากสตรีตั้งครรภ์ 2695 คน, งานวิจัย 4 เรื่อง)
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 7 มกราคม 2020