เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรคคืออะไรและทำไมระยะเวลาของการรักษาจึงมีความสำคัญ
เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรค (TBM) เป็นวัณโรคชนิดรุนแรงของเยื่อหุ้มสมองและสันหลัง มีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตและความพิการสูง ในขณะที่การรักษาผู้ป่วยวัณโรคปอด มีคำแนะนำที่เป็นมาตรฐานในระดับนานาชาติให้ใช้ยารักษาวัณโรคเป็นเวลา 6 เดือน แต่สำหรับการรักษาวัณโรคของเยื่อหุ้มสมองมีคำแนะนำและการปฎิบัติแตกต่างกันมากทั่วโลก ผู้เชี่ยวชาญบางคนแนะนำให้รักษานาน 9 เดือน 12 เดือน หรืออาจนานกว่านั้นเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ การรักษาเป็นเวลานานมีข้อเสียคืออาจทำให้เกิดการกินยาไม่ต่อเนื่อง ไม่สม่ำเสมอ ซึ่งส่งผลให้เกิดการกลับเป็นซ้ำเพิ่มขึ้นและเชื้อดื้อยา และทำให้ค่าใช้จ่ายทั้งของผู้ป่วยและระบบสุขภาพสูงขึ้น
มีหลักฐานอะไรบ้างเกี่ยวกับเรื่องนี้
การทบทวนนี้ประเมินผลของการรักษาเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรคเป็นเวลา 6 เดือนเปรียบเทียบกับการรักษาที่ใช้เวลานานกว่านั้น โดยสืบค้นหลักฐานที่มีอยู่ถึง 31 มีนาคม 2016 และมีการศึกษา 18 ฉบับ ผู้ทบทวนไม่พบการศึกษาใด ๆ ที่เปรียบเทียบการรักษาเยื่อหุ้มสมองจากเชื้อวัณโรคเป็นเวลา 6 เดือนกับการร้กษาเป็นเวลานานกว่านั้น การศึกษา 2 เรื่องจากการศึกษาที่นำเข้าทั้งหมด วิเคราะห์ผู้เข้าร่วม 2 กลุ่มที่ได้รับการรักษาเป็นระยะเวลา 6 เดือน และ กลุ่มที่ได้รับการรักษานานกว่า 6 เดือน ดังนั้น ผู้ประพันธ์รวบรวมข้อมูลจากผู้เข้าร่วม 7 กลุ่มที่ได้รับการรักษาเป็นเวลา 6 เดือน (ผู้เข้าร่วม 458 คน) ผู้เข้าร่วม 12 กลุ่มที่ได้รับการรักษานานกว่า 6 เดือน (ผู้เข้าร่วม 1423 คน) และ การศึกษาที่กำลังดำเนินการ 1 เรื่อง มีผู้เข้าร่วม 217 คน ซึ่งวิเคราะห์แยกตามประเภทวิธีการวิจัย แม้ว่ายาที่ใช้ในการศึกษาเหล่านี้มีความแตกต่างกันแต่ส่วนใหญ่ได้รับยารักษาวัณโรคสูตรมาตรฐานสูตรแรกและได้รับการติดตามการรักษานานกว่าหนึ่งปีหลังจากสิ้นสุดการรักษา การศึกษาเหล่านี้รวมทั้งผู้ใหญ่และเด็กที่เป็นเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรค แต่ผู้ป่วยบางคนติดเชื้อ HIV ด้วย
การกลับเป็นซ้ำพบไม่บ่อยในทั้ง 2 กลุ่ม มีผู้ป่วยเสียชีวิตซึ่งเกิดจากการกลับเป็นซ้ำเพียงกลุ่มละ 1 ราย การเสียชีวิตส่วนใหญ่เกิดขึ้นในช่วง 6 เดือนแรกของการรักษาในทั้งสองกลุ่ม ซึ่งแสดงให้เห็นว่าระยะเวลาการรักษาไม่ได้มีผลกระทบโดยตรงต่อความเสี่ยงของการเสียชีวิตในการศึกษาเหล่านี้ มีอัตราการตายที่สูงขึ้นในผู้ป่วยกลุ่มที่รักษานานกว่า 6 เดือนและที่ผลเป็นเช่นนี้อาจเกิดจากความแตกต่างระหว่างผู้เข้าร่วมการศึกษาในการศึกษาทั้งสองกลุ่ม มีผู้เข้าร่วมการรักษาบางรายขาดการรักษาและระดับความสม่ำเสมอของการกินยาก็ไม่มีการบันทึกไว้ชัดเจน
ไม่พบหลักฐานว่าอัตราการกลับเป็นซ้ำของโรคสูงในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาเป็นเวลาหกเดือนและการกลับเป็นซ้ำก็พบไม่บ่อยในผู้ป่วยทุกคนโดยไม่เกี่ยวกับระยะเวลาของการรักษา อาจจะมีความแตกต่างระหว่างผู้เข้าร่วมศึกษาที่รักษาเป็นเวลา 6 เดือนและผู้ที่รักษานานกว่า 6 เดือนที่ทำให้เกิดอคติ (confounding factors) ดังนั้นการวิจัยต่อไปจะสามารถยืนยันได้ว่าการรักษาด้วยระยะเวลาที่สั้นกว่ามีความปลอดภัยหรือไม่ ข้อมูลส่วนใหญ่เป็นการศึกษาในผู้ป่วยที่ไม่มีการติดเชื้อเอชไอวี ดังนั้นข้อสรุปเหล่านี้ไม่สามารถนำไปใช้กับผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีได้
การเสียชีวิตในทั้งทุกกลุ่มส่วนใหญ่เกิดขึ้นในช่วง 6 เดือนแรก; และการกลับเป็นซ้ำของโรคเกิดขึ้นไม่บ่อยในผู้เข้าร่วมการศึกษาทั้งหมดโดยไม่เกี่ยวกับระยะเวลาของการรักษา การสรุปต่อมากกว่านี้อาจไม่เหมาะสมเพราะทั้งหมดนี้เป็นข้อมูลจากการศึกษาแบบสังเกต (observational data) และมีแนวโน้มที่จะมีตัวกวน ข้อมูลเหล่านี้มาจากผู้เข้าร่วมศึกษาที่เกือบทั้งหมดไม่มีการติดเชื้อเอชไอวี ทำให้ไม่สามารถนำไปใช้สรุปประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษาเป็นเวลา 6 เดือนในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วยได้ การทำการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมโดยออกแบบเป็นอย่างดี หรือการศึกษาแบบสังเกตไปข้างหน้าในผู้ป่วยจำนวนมากพอเพื่อเปรียบเทียบการรักษานาน 6 เดือนกับการรักษานานกว่านั้น ร่วมกับการติดตามผู้ป่วยระยะยาวเมื่อเริ่มให้การรักษา เป็นสิ่งจำเป็นในการสรุปความปลอดภัยและประสิทธิภาพของการรักษาเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรคเป็นเวลา 6 เดือน
เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรค (TBM) เป็นวัณโรคชนิดรุนแรงที่ระบบประสาทและสมอง ซึ่งมีอัตราการเสียชีวิตและความพิการสูง ส่วนใหญ่แนะนำการรักษาเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรคด้วยยาต้านวัณโรคเป็นระยะเวลานานกว่าการรักษาวัณโรคปอดเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรค การรักษาเป็นเวลานานมีข้อเสียคืออาจทำให้เกิดการกินยาไม่ต่อเนื่องไม่สม่ำเสมอ ซึ่งส่งผลให้เกิดการกลับเป็นซ้ำเพิ่มขึ้นและเชื้อดื้อยา และทำให้ค่าใช้จ่ายทั้งของผู้ป่วยและระบบสุขภาพสูงขึ้น
เพื่อเปรียบเทียบผลของการรักษาระยะสั้น (6 เดือน) กับการรักษาเป็นเวลานานในผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรค (TBM)
ผู้ทบทวนได้ค้นหาฐานข้อมูลต่อไปนี้ถึง 31 มีนาคม 2016: โรคติดเชื้อ Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register; the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ที่ตีพิมพ์ใน Cochrane Library; MEDLINE; EMBASE; LILACS; INDMED; และ the South Asian Database of Controlled Clinical Trials และได้สืบค้นจาก the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) และ ClinicalTrials.gov สำหรับการทดลองที่กำลังดำเนินการอีกด้วย เราได้ทบทวนเอกสารอ้างอิงของการวิจัยที่พบและได้ติดต่อผู้เชี่ยวชาญในด้านนี้
รวบรวมการศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม (RCT) และการศึกษาแบบไปข้างหน้า (prospective cohort studies) ของเด็กและผู้ใหญ่ที่เป็นเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรค และรักษาด้วยยารักษาวัณโรคที่มี rifampicin เป็นเวลา 6 เดือนหรือนานกว่า 6 เดือน ผลลัพธ์หลักคือการกลับเป็นซ้ำของโรคและการศึกษาที่คัดเลือกมาจำเป็นต้องมีการติดตามผู้ป่วยเพื่อดูผลการรักษาอย่างน้อย 6 เดือนหลังจากเสร็จสิ้นการรักษา
ผู้ทบทวน 2 คน (SJ และ HR) ประเมินวรรณกรรมที่สืบค้นได้อย่างเป็นอิสระต่อกัน โดยพิจารณาว่าถูกต้องตามเกณฑ์นำเข้ามาทบทวนหรือไม่ เก็บผลการศึกษาที่ได้และประเมินความเสี่ยงของการมีอคติในแต่ละการศึกษา เและติดต่อผู้ที่ทำการศึกษาเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติมเมื่อมีความจำเป็น ข้อมูลส่วนใหญ่มาจากการศึกษาในผู้ป่วยกลุ่มเดียวโดยไม่มีกลุ่มเปรียบเทียบโดยตรง ดังนั้นจึงรวบรวมผลการศึกษาที่พบสำหรับแต่ละกลุ่ม และนำเสนอแยกจากกันโดยใช้การวิเคราะห์แบบ complete-case analysis หากการศึกษารายงานมากกว่าหนึ่ง cohort จะถูกนำมาวิเคราะห์แยก ประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยการใช้ประสบการณ์ เนื่องจากการประเมินคุณภาพโดยใช้วิธี Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) เป็นวิธีที่ไม่เหมาะสมสำหรับการทบทวนนี้เพราะการศึกษาทั้งหมดไม่มีการเปรียบเทียบโดยตรงระหว่างกลุ่มที่รักษาระยะสั้นและกลุ่มที่รักษาระยะยาว
มีการศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCTs) 4 เรื่อง และการศึกษาไปข้างหน้า (prospective cohort) 13 เรือง และการศึกษาหนึ่งฉบับที่อยู่ในขั้นตอนการทำเนินงาน ที่เข้าเกณฑ์การคัดเลือกเพื่อนำมาทบทวน รวมมีผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรคทั้งหมด 2098 คน ไม่มีการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่เปรียนเทียบโดยตรงระหว่างการรักษาเป็นเวลา 6 เดือนกับการรักษาที่นานกว่านั้น ดังนั้นจึงวิเคราะห์ข้อมูลของแต่ละกลุ่มเพื่อดูอัตราการกลับเป็นซ้ำแยกกันในแต่ละกลุ่ม
เรานำเข้า 20 cohorts ที่มีการรายงานในการศึกษา 18 ฉบับ หนึ่งในนั้นถูกรายงานแยกทำให้เหลือ 19 cohorts ในการวิเคราะห์หลัก ผู้ป่วยใน 7 กลุ่มที่รับการรักษาเป็นเวลา 6 เดือนมีจำนวนของผู้ป่วย 458 คน โดยการศึกษา 3 เรื่องทำในประเทศไทย 2 เรื่องในประเทศแอฟริกาใต้ ประเทศเอกวาดอร์และปาปัวนิวกินีประเทศละ 1 เรื่องระหว่างปี 1980 และ 2009 ส่วนอีก 12 กลุ่มเป็นผู้ที่ได้รับการรักษานานกว่า 6 เดือน (ตั้งแต่ 8 ถึง 16 เดือน) รวมมีจำนวนผู้ป่วย 1423 คน การศึกษา 4 เรื่องทำที่ประเทศอินเดีย 3 เรื่องในประเทศไทย ส่วนประเทศจีน, แอฟริกาใต้, โรมาเนีย, ตุรกีและเวียดนาม ประเทศละ 1 เรื่องระหว่างปี 1970 และ 2011 การศึกษาที่กำลังดำเนินการแต่ยังไม่มีการตีพิมพ์ได้ดำเนินการในประเทศอินเดีย มีผู้เข้าร่วม 217 คน
สัดส่วนของผู้เข้าร่วมการศึกษาที่เป็นโรคระยะที่ 3 (รุนแรง) สูงในกลุ่มที่ได้รับการรักษาเป็นเวลา 6 เดือน (33.2% เมื่อเทียบกับ 16.9%) แต่สัดส่วนของผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วยสูงในกลุ่มที่ได้รับการรักษานานกว่า 6 เดือน (0/458 เมื่อเทียบกับ 122/1423) แม้ว่าจะมีความแตกต่างกันของสูตรยาที่ใช้รักษา แต่ส่วนใหญ่ได้รับ isoniazid, rifampicin และ pyrazinamide ในช่วงแรกของการรักษาเหมือนกัน (intensive phase).
ผู้วิจัยสามารถติดตามผู้ป่วยได้นานเกิน 18 เดือนหลังจากเสร็จสิ้นการรักษา 3 ใน 7 เรื่องในกลุ่มที่ได้รับการรักษาเป็นเวลา 6 เดือนและ 5 ใน 12 เรื่องที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาเป็นเวลา 8 เดือนถึง 16 เดือน การศึกษาทั้งหมดมีโอกาสมีอคติในการประมาณอัตราการกลับเป็นซ้ำและการเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มอาจมีตัวกวน
การกลับเป็นซ้ำพบไม่บ่อยในทั้ง 2 กลุ่ม (3/369 (0.8%) ในกลุ่มที่รักษานาน 6 เดือนเทียบกับ 7/915 (0.8%) ในกลุ่มที่รักษานานกว่า 6 เดือน) มีผู้ป่วยเสียชีวิตซึ่งเกิดจากการกลับเป็นซ้ำเพียงกลุ่มละ 1 ราย
โดยรวมสัดส่วนของผู้เข้าร่วมการศึกษาที่เสียชีวิตสูงในกลุ่มที่ได้รับการรักษานานกว่า 6 เดือน (447/1423 (31.4%) เมื่อเทียบกับ 58/458 (12.7%)) อย่างไรก็ตามการเสียชีวิตส่วนใหญ่เกิดขึ้นในช่วง 6 เดือนแรกในทั้ง 2 กลุ่ม ซึ่งชี้ให้เห็นว่าความแตกต่างในอัตราการตายไม่ได้เกี่ยวข้องโดยตรงกับระยะเวลาของการรักษาด้วยยาต้านวัณโรค แต่เกิดจากการมีตัวกวนในการวิเคราะห์ผล การรักษาหายทางคลินิกสูงขึ้นในกลุ่มที่ได้รับการรักษาเป็นเวลา 6 เดือน (408/458 (89.1%) เมื่อเทียบกับกลุ่มที่รักษานานกว่า 6 เดือน (984/1336 (73.7%)) สอดคล้องกับข้อมูลการเสียชีวิต
ผู้ที่ได้รับการรักษา 6 เดือนมีการผิดนัด (4/370 (1.1%)) เมื่อเทียบกับผู้ที่รักษานานกว่า (8/355 (2.3%)) และการกินยาได้สม่ำเสมอก็ไม่ได้รายงานไว้ชัดเจน
ผู้แปล ศ.พญ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 28 พ.ย 2016 ปรับปรุงการแปลวันที่ 28 พฤษภาคม 2019