คำถามที่ต้องการทบทวน
ประโยชน์และความเสี่ยงของยาที่ใช้เพื่อป้องกันลิ่มเลือด (เรียกว่า 'ยาต้านลิ่มเลือด') ในระยะสั้นและระยะยาวหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมองเนื่องจากเลือดออกในสมอง (เรียกว่า 'เลือดออกในสมอง') มีประโยชน์อย่างไร
ความเป็นมา
ผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองเนื่องจากเลือดออกในสมองมีแนวโน้มที่จะเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดมากกว่าคนที่ไม่มีเลือดออกในสมอง การไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ในช่วงต้นหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมองอาจทำให้เกิดลิ่มเลือดในเส้นเลือดที่ขาและกระดูกเชิงกราน สภาวะทางการแพทย์ของผู้ป่วยทั้งในระยะสั้นและระยะยาวหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมองยังสามารถทำให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงของปอด สมอง หัวใจ ขา หรืออวัยวะอื่นๆ การอุดตันเหล่านี้อาจทำให้เจ็บป่วยร้ายแรงหรือเสียชีวิตได้ ยาต้านลิ่มเลือดสามารถป้องกันการอุดตันได้ อย่างไรก็ตาม ยาเหล่านี้ยังสามารถนำไปสู่ปัญหาเลือดออก ซึ่งอาจทำให้เจ็บป่วยร้ายแรงหรือเสียชีวิตได้ ไม่ทราบแน่ชัดว่ายาต้านการแข็งตัวของเลือดมีประโยชน์หรือเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยหลังจากเลือดออกในสมอง นี่คือการอัปเดตของ Cochrane Review ซึ่งเผยแพร่ครั้งล่าสุดในปี 2017
ลักษณะของการศึกษา
เราอัปเดตการค้นหาที่ครอบคลุมของเราสำหรับการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม ซึ่งเป็นการทดสอบการรักษาที่ยุติธรรมที่สุดในเดือนตุลาคม 2021 เราพบการทดลอง 9 ฉบับ ซึ่งรวมถึง 1491 คนที่มีเลือดออกในสมองในอดีต การทดลอง 4 ฉบับศึกษาการใช้ยาฉีดทำให้เลือดไม่แข็งตัวในระยะสั้น (เรียกว่า 'ยาต้านการแข็งตัวของเลือด') ในผู้รอดชีวิตจากเลือดออกในสมองที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ การทดลอง 3 ฉบับศึกษาการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดให้ทางปากในระยะยาวในผู้รอดชีวิตจากเลือดออกในสมองที่มีหัวใจเต้นผิดปกติ (เรียกว่าภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ 'atrial fibrillation') งานวิจัย 1 ฉบับ ศึกษาการใช้ยาทำให้เลือดไม่จับตัวกันให้ทางปากเป็นเวลานาน (เรียกว่า 'ยาต้านเกล็ดเลือด') หลังจากเลือดออกในสมอง และอีกการศึกษาหนึ่งเรื่องเปรียบเทียบยาต้านเกล็ดเลือด 2 ชนิดที่แตกต่างกัน
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
เราไม่พบประโยชน์หรือความเสี่ยงที่สำคัญของยาต้านการแข็งตัวของเลือดแบบฉีดระยะสั้นหรือยาต้านเกล็ดเลือดชนิดรับประทานให้ระยะยาว แม้ว่ายาต้านการแข็งตัวของเลือดให้ทางปากในระยะยาวจะช่วยลดความเสี่ยงของการมีเลือดออกหรือการแข็งตัวของเลือดที่สำคัญในผู้รอดชีวิตจากภาวะเลือดออกในสมองที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ แต่ผลที่พบนี้ไม่แม่นยำ และเรามีความมั่นใจในระดับปานกลางเท่านั้นเกี่ยวกับหลักฐาน เราไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในประโยชน์หรือความเสี่ยงเมื่อเปรียบเทียบยาต้านเกล็ดเลือดระยะยาว 2 ชนิด (cilostazol กับแอสไพริน) สำหรับผู้ที่เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองหรือโรคหลอดเลือดสมองขนาดเล็กเนื่องจากการแข็งตัวของเลือดและเลือดออกในสมองในอดีต
บทสรุป
แม้ว่ายาต้านการแข็งตัวของเลือดดูเหมือนจะให้ผลดีหลังจากเลือดออกในสมอง แต่เราไม่สามารถแน่ใจได้บนพื้นฐานของการทดลองที่ดำเนินการไปแล้ว จำเป็นต้องมีการทดลองที่ใหญ่ขึ้นเพื่อให้แน่ใจเกี่ยวกับผลกระทบของยาเหล่านี้หลังจากเลือดออกในสมอง การทดลองที่กำลังดำเนินอยู่ 8 ฉบับจะช่วยแก้ไขความไม่แน่นอนเหล่านี้หากพวกเขารับผู้เข้าร่วมจำนวนมาก
เราไม่ได้ระบุผลที่เป็นประโยชน์หรืออันตรายของการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในระยะสั้นและการให้ยาต้านเกล็ดเลือดทางปากในระยะยาวหลัง ICH ในผลลัพธ์ที่สำคัญ แม้ว่าจะมีการลดลงอย่างมีนัยสำคัญใน MACE และเหตุการณ์หลอดเลือดอุดตันที่สำคัญทั้งหมดหลังจากการรักษาระยะยาวด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานสำหรับภาวะ atrial fibrillation หลังจาก ICH การประมาณการแบบรวมนั้นไม่แม่นยำ ความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับปานกลางเท่านั้น และผลกระทบต่อผลลัพธ์ที่สำคัญอื่นๆ มีความไม่แน่นอน RCTs ขนาดใหญ่ที่มีความเสี่ยงของอคติต่ำเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อให้เกิดความแน่ชัดเกี่ยวกับผลการรักษาด้วยยาต้านลิ่มเลือดหลัง ICH
นี่คือการอัปเดตของ Cochrane Review ที่เผยแพร่ครั้งล่าสุดในปี 2017 ผู้รอดชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองเนื่องจากเลือดออกในสมอง (ICH) มีความเสี่ยงต่อเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญ (MACE) การรักษาด้วยยาต้านลิ่มเลือด (ยาต้านเกล็ดเลือดหรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด) อาจลดความเสี่ยงของ MACE ขาดเลือดหลังจาก ICH แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือด
เพื่อตรวจสอบประสิทธิผลและความปลอดภัยโดยรวมของยาต้านลิ่มเลือดใน MACE และส่วนประกอบของยาสำหรับผู้ที่มี ICH
เราค้นหา Cochrane Stroke Group Trials Register (5 ตุลาคม 2021) เรายังค้นหา Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL: the Cochrane Library 2021, Issue 10), MEDLINE Ovid (ตั้งแต่ปี 1948 ถึงตุลาคม 2021) และ Embase Ovid (ตั้งแต่ปี 1980 ถึงตุลาคม 2021) การลงทะเบียนออนไลน์ของการทดลองทางคลินิกที่ค้นหาคือ US National Institutes of Health Ongoing Trials Register ClinicalTrials.gov (clinicaltrials.gov) และ World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (5 ตุลาคม 2021) เราคัดกรองรายการอ้างอิงของการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่รวบรวมไว้สำหรับ RCT เพิ่มเติมที่อาจเกี่ยวข้อง
เราเลือก RCTs ที่ผู้เข้าร่วมที่มี ICH ทุกช่วงอายุได้รับการจัดสรรให้อยู่ในกลุ่มการรักษาด้วยยาต้านลิ่มเลือดเป็นการแทรกแซงหรือตัวเปรียบเทียบ
ตามระเบียบวิธีการมาตรฐานที่แนะนำโดย Cochrane ผู้ประพันธ์ 2 คนประเมิน RCT ที่เลือกแต่ละรายการสำหรับความเสี่ยงของอคติและดึงข้อมูลโดยอิสระ ผลลัพธ์หลักประกอบด้วย MACE และผลลัพธ์รอง ได้แก่ การเสียชีวิต ส่วนประกอบแต่ละส่วนของ MACE คอมโพสิต การเพิ่มขึ้นของ ICH สถานะการทำงาน และสถานะความรู้ความเข้าใจ เราประเมินผลกระทบโดยใช้ความถี่ของผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นในช่วงระยะเวลาทั้งหมดของการติดตาม และคำนวณอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) สำหรับ RCT แต่ละรายการ เราจัดกลุ่ม RCT แยกกันสำหรับการวิเคราะห์ตาม 1) ชนิดของการรยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ใช้สำหรับสิ่งแทรกแซงและตัวเปรียบเทียบ และ 2) ระยะเวลาของการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (ระยะสั้นกับระยะยาว) เรารวบรวมความตั้งใจที่จะปฏิบั (intention-to-treat) ของประชากรใน RCT โดยใช้ fixed-effect model สำหรับการวิเคราะห์เมตา แต่ใช้ random-effects model หาก RCT แตกต่างกันอย่างมากในการออกแบบหรือผลลัพธ์มีความแตกต่างกันมาก (I2 ≥ 75%) เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
เราพบ RCTs ที่เสร็จสมบูรณ์ใหม่ 7 ฉบับในการอัปเดตนี้ ซึ่งส่งผลให้มี RCTs ทั้งหมด 9 ฉบับตามการดูแลระดับทุติยภูมิ ซึ่งประกอบด้วยผู้เข้าร่วม 1491 คน (อายุเฉลี่ยระหว่าง 61 ถึง 79 ปี และสัดส่วนของผู้ชายอยู่ระหว่าง 44% ถึง 67%) สัดส่วนของ RCTs ที่รวมอยู่ซึ่งมีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดอคติ โดยแยกตามหมวดหมู่ ได้แก่ การสร้างลำดับเลขสุ่ม (67%) การปกปิดการจัดสรร (67%) ประสิทธิภาพ (22%) การตรวจจับ (78%) การออกจากการศึกษา (89%) และการรายงาน (78%)
สำหรับการเริ่มต้นเทียบกับการหลีกเลี่ยงการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในระยะสั้นหลัง ICH ไม่มี RCT รายงาน MACE หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลของการเริ่มใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดระยะสั้นแบบป้องกันต่อการตาย (RR 1.00, 95% CI 0.59 ถึง 1.70, P = 1.00; RCTs 3 ฉบับ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก), ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (RR 0.84, 95 % CI 0.51 ถึง 1.37, P = 0.49; RCTs 4 ฉบับ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก), ICH (RR 0.24, 95% CI 0.04 ถึง 1.38, P = 0.11; RCTs 2 ฉบับ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) และสถานะการช่วยตัวเองได้ (RR 2.03, 95% CI 0.78 ถึง 5.25, P = 0.15; RCT 1 ฉบับ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) ในช่วง 90 วัน
สำหรับการเริ่มต้นเทียบกับการหลีกเลี่ยงการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดทางปากในระยะยาวสำหรับภาวะหัวใจเต้นผิดปกติหลัง ICH การเริ่มใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดทางปากในระยะยาวอาจลด MACE (RR 0.61, 95% CI 0.40 ถึง 0.94, P = 0.02; RCTs 3 ฉบับ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง ) และอาจลดเหตุการณ์หลอดเลือดอุดตันที่สำคัญทั้งหมด (RR 0.27, 95% CI 0.14 ถึง 0.53, P = 0.0002; RCTs 3 ฉบับ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) แต่อาจส่งผลให้เสียชีวิตเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่าง (RR 1.05, 95% CI 0.62 ถึง 1.78, P = 0.86; RCTs 3 ฉบับ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) อาจเพิ่มเลือดออกในกะโหลกศีรษะ (RR 2.43, 95% CI 0.88 ถึง 6.73, P = 0.09; RCTs 3 ฉบับ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) และอาจส่งผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างในความสามารถช่วยตัวเอง (RR 0.98, 95% CI 0.78 ถึง 1.24, P = 0.87; RCTs 2 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ในช่วง 1 ถึง 3 ปี
สำหรับการเริ่มต้นเทียบกับการหลีกเลี่ยงการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดระยะยาวหลัง ICH หลักฐานไม่แน่นอนเกี่ยวกับผลของการเริ่มการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดระยะยาวต่อ MACE (RR 0.89, 95% CI 0.64 ถึง 1.22, P = 0.46; RCT 1 ฉบับ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง), การเสียชีวิต (RR 1.08, 95% CI 0.76 ถึง 1.53, P = 0.66; RCT 1 ฉบับ; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง), เหตุการณ์หลอดเลือดอุดตันที่สำคัญทั้งหมด (RR 1.03, 95% CI 0.68 ถึง 1.55, P = 0.90; RCT 1 ฉบับ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง), ICH (RR 0.52, 95% CI 0.27 ถึง 1.03, P = 0.06; RCT 1 ฉบับ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) และความสามารถช่วยตัวเองได้ (RR 0.95, 95% CI 0.77 ถึง 1.18, P = 0.67; RCT 1 ฉบับ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) ในการติดตามผลเป็นระยะเวลาที่ค่ามัธยฐาน 2 ปี
สำหรับผู้ใหญ่ภายใน 180 วันของโรคหลอดเลือดสมองตีบที่ไม่ใช่มีสาเหตจากหัวใจหรือการขาดเลือดชั่วคราวแลมีะประวัติทางคลินิกของ ICH ก่อนหน้า ไม่มีหลักฐานของผลของยา cilostazol ระยะยาวเมื่อเทียบกับแอสไพรินใน MACE (RR 1.33, 95% CI 0.74 ถึง 2.40 , P = 0.34; กลุ่มย่อยของ RCT 1 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ), การเสียชีวิต (RR 1.65, 95% CI 0.55 ถึง 4.91, P = 0.37; กลุ่มย่อยของ RCT 1 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) หรือ ICH (RR 1.29, 95 % CI 0.35 ถึง 4.69, P = 0.70; กลุ่มย่อยของ RCT 1 ฉบับ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) ในการติดตามผลค่ามัธยฐาน 1.8 ปี; ไม่มีรายงานเหตุการณ์หลอดเลือดอุดตันที่สำคัญและสถานะการช่วยเหลือตัวเอง
แปลโดย แพทย์หญิงวิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย ผกากรอง 11 เมษายน 2023