วัณโรคในช่องท้องคืออะไรและทำไมระยะเวลาของการรักษาจึงมีความสำคัญ
วัณโรคในช่องท้อง ( abdominal TB) เป็นวัณโรคที่ลำไส้ เยื่อบุช่องท้อง (peritoneum) ต่อมน้ำเหลืองในช่องท้องและทีพบได้ไม่บ่อยคืออวัยวะอื่นๆในช่องท้อง (เช่น ตับ ตับอ่อนและม้าม) วัณโรคในช่องท้องทำให้เกิดการเจ็บป่วยที่รุนแรงในผู้ใหญ่และเด็กและสามารถทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเช่นการแตกของลำไส้ซึ่งทำให้เสียชีวิตได้
แนวทางปฏิบัติในปัจจุบันส่วนใหญ่แนะนำให้รักษาวัณโรคในช่องท้องด้วยยารักษาวัณโรค ( antituberculous treatment, ATT) เป็นเวลาหกเดือน แต่แพทย์บางคนให้การรักษาเป็นระยะเวลานานกว่านั้นเนื่องจากความกังวลว่าระยะเวลาหกเดือนอาจจะไม่เพียงพอที่จะทำให้ผู้ป่วยหายจากโรคและป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรคหลังจากสิ้นสุดการรักษา การรักษาด้วยยารักษาวัณโรคนานมากกว่าหกเดือนมีข้อเสียคือ ผู้ป่วยอาจมีความลำบากที่จะกินยาให้ครบ; ผู้ป่วยอาจมีความเสี่ยงของผลข้างเคียงของยารักษาวัณโรคเมื่อให้เป็นเวลานาน และค่าใช้จ่ายของระบบสุขภาพและตัวผู้ป่วยเองจะเพิ่มมากขึ้น
มีหลักฐานอะไรบ้างเกี่ยวกับเรื่องนี้
ผู้ทบทวนสืบค้นหลักฐานที่มีอยู่ถึง 2 กันยายน 2016 รวม 3 การศึกษามีผู้เข้าร่วมศึกษา 328 คนเปรียบเทียบการรักษาหกเดือน กับเก้าเดือน; 2 การศึกษาทำที่ประเทศอินเดียและ 1 การศึกษาทำที่ประเทศเกาหลีใต้ การศึกษาส่วนใหญ่มีคุณภาพสูงแม้ว่า 2 การศึกษาอาจมีความเสี่ยงของการมีอคติในการตรวจสอบการกลับเป็นซ้ำของโรค การศึกษาทั้งหมดทำในผู้ใหญ่ที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวีซึ่งเป็นวัณโรคของลำไส้ (gastrointestinal TB) และ 1 การศึกษารวมผู้ป่วยที่เป็นวัณโรคของเยื่อบุช่องท้องด้วย (peritoneal TB)
ผลปรากฏว่าการกลับเป็นซ้ำของโรคเกิดน้อยมาก แต่ไม่สามารถบอกได้ว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่รักษาหกเดือนและรักษาเก้าเดือนหรือไม่เนื่องจากจำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษามีน้อย ( หลักฐานคุณภาพต่ำมาก ) การรักษาหกเดือนและเก้าเดือนอาจจะมีประสิทธิภาพในทำนองเดียวกันในแง่ของโอกาสในการรักษาหาย ( หลักฐานคุณภาพระดับปานกลาง ) การเสียชีวิตเกิดขึ้นน้อยมากในทั้ง 2 กลุ่มและการเสียชีวิตทั้งหมดเกิดขึ้นในช่วง 4 เดือนแรกของการให้ยารักษาวัณโรค ซึ่งแสดงว่าช่วงระยะเวลาของการรักษาไม่น่ามีผลต่อความเสี่ยงของการเสียชีวิต มีผู้ป่วยเพียงไม่กี่คนที่มีการกินยาไม่ดีและผู้ป่วยไม่กี่คนที่เกิดผลข้างเคียงจากยาที่นำไปสู่การหยุดยาหรือการเปลี่ยนยาและไม่สามารถตรวจสอบความแตกต่างระหว่างกลุ่มได้
การรักษาหกเดือนอาจจะดีเท่ากับการรักษาเก้าเดือนในแง่ของจำนวนของผู้ป่วยที่หายจากโรค เราไม่พบหลักฐานที่บ่งว่าการรักษาวัณโรคทางเดินอาหารและวัณโรคช่องท้องด้วยยารักษาวัณโรคหกเดือนมีความปลอดภัยน้อยกว่าการรักษาเก้าเดือน แต่ยังไม่ทราบว่ามีความแตกต่างในความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของโรคหรือไม่ ควรมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อเพิ่มความเชื่อมั่นว่าการรักษาเป็นเวลาหกเดือนจะดีเท่าการรักษาเก้าเดือนในแง่การป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรค และเพื่อให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาวัณโรคในช่องท้องในเด็กและในคนที่ติดเชื้อเอชไอวี
ผู้ทบทวนไม่พบหลักฐานที่จะชี้ให้เห็นว่าการรักษาเป็นเวลาหกเดือนไม่เพียงพอสำหรับการรักษาผู้ป่วยวัณโรคในลำไส้และช่องท้อง แต่ผู้ป่วยมีจำนวนน้อย ไม่พบว่าการรักษานานเก้าเดือนมีประโยชน์เพิ่มขึ้นในแง่ของการกลับเป็นซ้ำของโรคหลังสิ้นสุดการติดตามผู้ป่วย หรือการหายจากโรคทางคลินิกเมื่อสิ้นสุดการรักษา แต่การประมาณการการกลับเป็นซ้ำของโรคมีความเชื่อมั่นในระดับต่ำมากเพราะจำนวนผู้ป่วยค่อนข้างน้อย จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มขึ้นเพื่อทำให้มั่นใจได้เกี่ยวกับความปลอดภัยของการรักษาวัณโรคในช่องท้องเป็นเวลาหกเดือน การศึกษาขนาดใหญ่ที่มีผู้ติดเชื้อ HIV รวมอยู่ด้วยและมีการติดตามผู้ป่วยเป็นระยะเวลานานเพื่อประเมินการกลับเป็นซ้ำของโรคให้มีความน่าเชื่อถือ จะช่วยพัฒนาความรู้เกี่ยวกับคำถามในเรื่องการรักษานี้
วัณโรค (TB) ของระบบทางเดินอาหารและอวัยวะอื่น ๆ ที่อยู่ในช่องท้องเรียกว่าวัณโรคในช่องท้อง (abdominal TB) และแนวทางการปฏิบัติส่วนใหญ่แนะนำการรักษาเป็นเวลาหกเดือนเช่นเดียวกับการรักษาวัณโรคปอด อย่างไรก็ตามแพทย์บางส่วนมีความกังวลว่าการรักษาเป็นเวลาหกเดือนนานพอที่จะป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรคหรือไม่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่เป็นวัณโรคทางเดินอาหารซึ่งบางครั้งอาจทำให้เกิดการดูดซึมของยารักษาวัณโรคได้ไม่ดี ในทางตรงข้าม การรักษาเป็นเวลานานมีข้อเสียคืออาจทำให้เกิดการกินยาไม่ต่อเนื่องไม่สม่ำเสมอ ซึ่งส่งผลให้เกิดการกลับเป็นซ้ำเพิ่มขึ้นและเชื้อดื้อยา และทำให้ค่าใช้จ่ายทั้งของผู้ป่วยและระบบสุขภาพสูงขึ้น
เพื่อเปรียบเทียบการรักษาผู้ป่วยวัณโรคในช่องท้องเป็นเวลาหกเดือนเมื่อเทียบกับการรักษาเป็นเวลานานกว่านั้น
ผู้ทบทวนได้ค้นหาฐานข้อมูลอีเล็คโทรนิคต่อไปนี้ถึง 2 กันยายน 2016: the Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register; the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PubMed, Embase (accessed via OvidSP), LILACS; INDMED; และ the South Asian Database of Controlled Clinical Trials และได้สืบค้นจาก the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) และ ClinicalTrials.gov สำหรับการศึกษาที่ยังดำเนินการอยู่ และได้ทบทวนเอกสารอ้างอิงของการวิจัยที่พบ
ผู้ทบทวนรวมงานวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่เปรียบเทียบการรักษาด้วยยารักษาวัณโรคเป็นเวลาหกเดือนเมื่อเทียบกับการรักษานานกว่านั้น โดยยาที่ใช้ประกอบด้วย isoniazid, rifampicin, pyrazinamide และ ethambutol ในการรักษาผู้ใหญ่และเด็กที่เป็นวัณโรคในช่องท้อง ผลลัพธ์หลักคือการกลับเป็นซ้ำของโรคโดยต้องมีการติดตามหลังสิ้นสุดการรักษาอย่างน้อย 6 เดือนและการหายจากโรคทางคลินิกเมื่อสิ้นสุดการรักษา
ผู้ทบทวน 2 คน คัดเลือกการศึกษา รวมข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติอย่างเป็นอิสระต่อกัน สำหรับตัวแปร dichotomous ผู้ทบทวนคำนวน risk ratios (RR) และ 95% confidence interval (CIs) ผู้ทบทวนจะรวบข้อมูลจากหลายการศึกษาเพื่อทำการวิเคราะห์แบบ meta-analyses เมื่อมีความเหมาะสม และประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยวิธี GRADE
รวม 3 การศึกษามีผู้เข้าร่วมศึกษา 328 คนเปรียบเทียบสูตรการรักษาเป็นเวลาหกเดือน กับสูตรการรักษาเก้าเดือนสำหรับผู้ใหญ่ที่เป็นวัณโรคในลำใส้และวัณโรคเยื่อบุช่องท้อง การศึกษาทั้งหมดทำในเอเชียและยกเว้นผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ที่มีโรคประจำตัวอื่นๆ (co-morbidities) และผู้ที่เคยได้รับยารักษาวัณโรคภายในห้าปีที่ผ่านมา ยารักษาวัณโรคใช้สูตรที่ประกอบด้วย isoniazid, rifampicin, pyrazinamide และ ethambutol และให้ยาวันละครั้งทุกวันหรือสามครั้งต่อสัปดาห์ภายใต้โปรแกรมการให้ผู้ป่วยกินยาต่อหน้าผู้ดูแล (a directly observed therapy programme) ระยะเวลาเฉลี่ย (median)ของการติดตามผู้ป่วยหลังจากเสร็จสิ้นการรักษาคือ 12 ถึง 39 เดือน
การกลับเป็นซ้ำของโรคพบไม่บ่อย มี 2 รายใน 140 รายที่ได้รับการรักษาเป็นเวลาหกเดือนและไม่พบเลยใน 129 รายที่ได้รับการรักษานานเก้าเดือน เนื่องจากจำนวนของผู้เข้าร่วมน้อยทำให้ไม่ทราบว่ามีความแตกต่างในความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของโรคระหว่างการรักษาสองสูตรนี้หรือไม่ ( หลักฐานคุณภาพต่ำมาก ) เมื่อสิ้นสุดการรักษา พบว่าอาจจะไม่มีแตกต่างกันในสัดส่วนของผู้ป่วยหายจากโรคระหว่างสูตรการรักษาหกเดือนและเก้าเดือน (RR 1.02, 95% CI 0.97 ถึง 1.08; ผู้เข้าร่วม 294 คน 3 การศึกษา หลักฐานคุณภาพระดับปานกลาง ) มีผู้ป่วยเสียชีวิต 2/150 ราย (1.3%) ในกลุ่มรักษาหกเดือนและ 4/144 ราย(2.8%) ในกลุ่มรักษาเก้าเดือน การเสียชีวิตทั้งหมดเกิดขึ้นในช่วง 4 เดือนแรกของการรักษาจึงไม่เกี่ยวข้องกับระยะเวลาของการรักษา ในทำนองเดียวกันจำนวนผู้เข้าร่วมที่ผิดนัดจากการรักษามีน้อยในทั้ง 2 กลุ่มและอาจจะไม่มีความแตกต่างระหว่าง 2 กลุ่ม (RR 0.50, 95% CI 0.10 ถึง 2.59; 294 คน 3 การศึกษา หลักฐานคุณภาพต่ำ ) มีเพียง 1 การศึกษาที่รายงานเกี่ยวกับความสม่ำเสมอในการกินยา (adherence) โดยพบว่าผู้เข้าร่วมการศึกษา 1 รายในกลุ่มรักษาเก้าเดือนมีการกินยาไม่ดี (poor adherence) ไม่สามารถทราบได้ว่ากลุ่มที่รักษาเป็นเวลาหกเดือนจะมีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่นำไปสู่การหยุดยาน้อยกว่ากลุ่มรักษาเก้าเดือนหรือไม่ (RR 0.53, 95% CI 0.18 ถึง 1.55; ผู้เข้าร่วม 318 คน 3 การศึกษา หลักฐานคุณภาพต่ำมาก )
ผู้แปล ศ.พญ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 31 มกราคม 2017