ประเด็นในวิจัยนี้คืออะไร
มะเร็งเต้านมเป็นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดของมะเร็งทั้งหมดและเป็นสาเหตุการตายอันดับที่สองในผู้หญิง ดังนั้นกลยุทธ์ใด ๆ ก็ตามที่สามารถลดปัญหาได้จึงถูกรอคอยอย่างใจจดใจจ่อ ยาต่อต้านกันมะเร็ง (CPAs) เป็นยาที่อาจจะเติมเต็มความต้องการนี้ได้ ในปัจจุบันมีสองชนิดหลัก ๆ ของ CPAที่ต่อสู้กับมะเร็งเต้านม ได้แก่ ยาปรับฮอร์โมนตัวรับเอสโตรเจนชนิดเลือกออกฤทธิ์ (SERMs) ตัวอย่างเช่น ทาม็อกซิเฟน (tamoxifen) และ ราลอกซิเฟน (raloxifene) และยายับยั้งเอนไซม์อะโรมาเตส (AIs) ตัวอย่างเช่น เอ๊กซิเมสเทน (exemestane) และ อนาสโตรโซล (anastrozole) ผู้หญิงที่ไม่มีประวัติเกี่ยวกับมะเร็งเต้านม แต่มีความเสี่ยงสูงกว่าค่าเฉลี่ยที่จะพัฒนาไปเป็นโรคได้ (นั่นคือ มีความเสี่ยงทั้งชีวิตมากกว่า 17%) เป็นตัวแทนของประชากรกลุ่มเป้าหมายตามทั่วไปของ CPAs
คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การทบทวนวรรณกรรมของ Cochrane นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อสรุปหลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความเป็นพิษของ CPAs ในการป้องกันการเป็นมะเร็งเต้านมชนิดแรก
ใจความสำคัญ
CPAs สามารถลดอุบัติการณ์ของมะเร็งเต้านมได้แม้ว่าจะต้องแลกกับความเป็นพิษก็ตาม ยายับยั้งเอนไซม์อะโรมาเตสอาจมีประสิทธิภาพมากกว่า SERMs ในการลดความเสี่ยการเป็นมะเร็งเต้านม ยายับยั้งเอนไซม์อะโรมาเตสไม่มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของความเป็นพิษรุนแรง (เช่น มะเร็งเยื่อบุของมดลูก (มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก)) และภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (ลิ่มเลือด)) ซึ่งลักษณะการใช้ยาทาม็อกซิเฟน (แม้ว่าจะไม่มีข้อมูลระยะยาวเกี่ยวกับยายับยั้งเอนไซม์อะโรมาเตส ในกลุ่มผู้หญิงที่ไม่ได้รับผลกระทบจึงไม่สามารถให้สรุปข้อสรุปที่แน่ชัดได้) ข้อมูลเพิ่มเติมมีความจำเป็นเพื่อเติมเต็มการแก้ปัญหาของการป้องกันมะเร็งเต้านมด้วยการใช้ยาลดความเสี่ยงโดยมุ่งเน้นการรวบรวมข้อมูลของผลข้างเคียง
อะไรคือสิ่งที่ได้เรียนรู้ในการทวนวรรณกรรมนี้
ผู้ทบทวนวรรณกรรมพบการศึกษา 6 ฉบับที่มีผู้เข้าร่วมในการศึกษาที่เป็นผู้หญิงจำนวน 50,927 คน ที่ได้รับ CPAs หรือ ยาหลอก 1 อย่าง (การแกล้งรักษา เช่น ยาเม็ดน้ำตาล) การศึกษา 3 ฉบับที่เกี่ยวข้องกับผู้หญิงจำนวน 23,013 คน เปรียบเทียบทาม็อกซิเฟนกับยาหลอก การศึกษา 2 ฉบับที่เกี่ยวข้องกับผู้หญิงจำนวน 8424 ราย เปรียบเทียบยายับยั้งเอนไซม์อะโรมาเตส (เอ๊กซิเมสเทนหรืออนาสโตรโซล) กับยาหลอก และการศึกษา 1 ฉบับที่เกี่ยวข้องกับผู้หญิงจำนวน 19,490 คนที่เปรียบเทียบทาม็อกซิเฟนและราลอกซิเฟน
ผลลัพธ์หลักของการทบทวนคืออะไร
อิงจากการศึกษา 3 ฉบับที่เปรียบเทียบทาม็อกซิเฟนกับยาหลอก ทาม็อกซิเฟนอาจลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านมได้ 32% เมื่อเทียบกับยาหลอก อย่างไรก็ตาม ทาม็อกซิเฟนสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น 28% ของผลข้างเคียงที่รุนแรง เมื่อเทียบกับยาหลอก อิงจากการศึกษา 2 ฉบับ ที่เกี่ยวข้องกับผู้หญิงจำนวน 20,361 คน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผู้หญิงที่ได้รับทาม็อกซิเฟนมีอุบัติการณ์ของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและลิ่มเลือดอุดตันสูงกว่าผู้หญิงที่ไม่ได้รับยา
สำหรับผู้หญิงที่ไม่ว่าจะได้รับยายับยั้งเอนไซม์อะโรมาเตส (เอ๊กซิเมสเทนหรืออนาสโตรโซล) หรือยาหลอก ยายับยั้งเอนไซม์อะโรมาเตสช่วยลดความเสี่ยงการเกิดมะเร็งเต้านมได้ถึง 53% เมื่อเทียบกับยาหลอก ข้อมูลจากการศึกษา 2 ฉบับที่เกี่ยวข้องกับผู้หญิงจำนวน 8,352 คน ระบุว่ายายับยั้งเอนไซม์อะโรมาเตสเพิ่มความเสี่ยงของผลข้างเคียงที่รุนแรงถึง 18% เมื่อเทียบกับยาหลอก ความแตกต่างเหล่านี้ยังคงมีผลข้างเคียงอยู่โดยเฉพาะอย่างยิ่งต่อมไร้ท่อ (ฮอร์โมน เช่น ร้อนวูบวาบ) ระบบทางเดินอาหาร (เช่น ท้องเสีย) และกล้ามเนื้อและกระดูก (เช่น อาการปวดข้อ) ในขณะที่ไม่มีความแตกต่างทั้งในมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรืออัตราการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน
สำหรับผู้หญิงที่ได้รับไม่ว่าจะเป็นทาม็อกซิเฟน หรือ ราลอกซิเฟน อย่างใดอย่างหนึ่ง ราลอกซิเฟนอาจมีประสิทธิภาพแย่กว่าทาม็อกซิเฟน ในแง่ของการลดอุบัติการณ์ของมะเร็งเต้านม แต่การใช้ยานี้สัมพันธ์กับอัตราการเป็นพิษที่ลดลง 13% โดยเฉพาะมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและลิ่มเลือดอุดตัน
วิธีการเฉพาะที่เรียกว่า 'การวิเคราะห์เน็ตเวิร์กเมตา' ช่วยให้เราสามารถที่จะเปรียบเทียบยาที่ไม่ได้เปรียบเทียบกันโดยตรงในหนึ่งการศึกษา อิงจากการวิเคราะห์เน็ตเวิร์กเมตานี้ ยายับยั้งเอนไซม์อะโรมาเตสอาจช่วยลดความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งเต้านมเพิ่มขึ้น 23% เมื่อเทียบกับทาม็อกซิเฟน อย่างไรก็ตาม ความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำ กล่าวคือการวิจัยในอนาคตมีแนวโน้มที่จะส่งผลกระทบต่อความเชื่อมั่นในผลลัพธ์ของเรา การวิเคราะห์นี้ไม่สามารถที่จะทำได้กับข้อมูลความเป็นพิษ
การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
ผู้ทบทวนวรรณกรรมค้นหาการศึกษาที่ได้รับการตีพิมพ์จนถึง 17 สิงหาคม 2018
สำหรับผู้หญิงที่มีความเสี่ยงสูงกว่าค่าเฉลี่ยในการเป็นมะเร็งเต้านม CPAs สามารถลดอุบัติการณ์ของโรคนี้ได้ ดูเหมือนว่า AIs จะมีประสิทธิภาพมากกว่า SERMs (ทาม็อกซิเฟน) ในการลดความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งเต้านม AIs ไม่มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและภาวะลิ่มเลือดอุดตัน อย่างไรก็ตาม มีข้อมูลระยะยาวเกี่ยวกับความเป็นพิษจากทาม็อกซิเฟน ในการติดตามความเป็นพิษในผู้หญิงนั้นไม่พบผลกระทบจากการใช้ AIs ในระยะสั้น ข้อมูลเพิ่มเติมจากการเปรียบเทียบโดยตรงมีความจำเป็นเพื่อที่จะแก้ปัญหาในการป้องกันมะเร็งเต้านมโดยการใช้ยาลดความเสี่ยง โดยพิจารณาในส่วนที่ยอมรับได้โดยเฉพาะ (เช่น อัตราส่วนของประโยชน์ต่อความเสี่ยง)
มะเร็งเต้านมเป็นมะเร็งที่เกิดขึ้นบ่อยที่สุดและเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับ 2 ของโรคมะเร็งในผู้หญิง สารป้องกันมะเร็ง (CPA) เป็นแนวทางที่ดีในการลดปัญหาจากมะเร็งเต้านม ปัจจุบัน CPA มี 2 ประเภทหลักๆ ได้แก่ ยาปรับฮอร์โมนตัวรับเอสโตรเจนชนิดเลือกออกฤทธิ์ (SERMs) ตัวอย่างเช่น ทาม็อกซิเฟน (tamoxifen) และ ราลอกซิเฟน (raloxifene) และยายับยั้งเอนไซม์อะโรมาเตส (AIs) ตัวอย่างเช่น เอ๊กซิเมสเทน (exemestane) และ อนาสโตรโซล (anastrozole)
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและการยอมรับของ CPA ชนิดเดียวในการป้องกันมะเร็งเต้านมที่เป็นชนิดแรกในผู้หญิงที่ไม่ได้รับผลกระทบ ที่มีความเสี่ยงสูงกว่าค่าเฉลี่ยในการเป็นมะเร็งเต้านม
การใช้การวิเคราะห์แบบเน็ตเวิร์กเมตาเพื่อจัดอันดับ CPA แบบเดี่ยว โดยขึ้นอยู่กับประสิทธิภาพและการยอมรับ (กำหนดจุดสิ้นสุดคือเป็นค่าผกผันกับความเป็นพิษที่เกี่ยวข้องกับ CPA)
เราสืบค้นใน Cochrane Breast Cancer Specialized Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, World Health Organisation's International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) และ ClinicalTrials.gov เมื่อวันที่ 17 สิงหาคม 2018 เราค้นหารายการอ้างอิงด้วยตนเองเพื่อหาการศึกษาที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ที่รับสมัครผู้หญิงที่ไม่มีประวัติส่วนตัวเป็นมะเร็งเต้านม แต่มีความเสี่ยงสูงกว่าค่าเฉลี่ยในการเกิดเนื้องอก ผู้หญิงต้องได้รับการรักษาด้วย CPA และติดตามผลเพื่อบันทึกการเกิดมะเร็งเต้านมและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คนดึงข้อมูลและดำเนินการประเมินความเสี่ยงของอคติของการศึกษาที่นำเข้าอย่างอิสระต่อกัน และประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ GRADE ผลลัพธ์ของข้อมูลประกอบด้วยอุบัติการณ์ของมะเร็งเต้านม (ทั้งมะเร็งที่ลุกลามและมะเร็งก่อนลุกลาม) และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (ทั้งความเป็นพิษโดยรวมและความเป็นพิษรุนแรง) เราทำการวิเคราะห์เมตาแบบเดิม (สำหรับการเปรียบเทียบโดยตรงของ CPA แบบเดี่ยวกับยาหลอก หรือ CPA อื่น) และการวิเคราะห์เน็ตเวิร์กเมตา (สำหรับการเปรียบเทียบทางอ้อม)
เรารวมการศึกษา 6 ฉบับที่รับสมัครผู้หญิง 50,927 คน สุ่มผู้หญิงเหล่านั้นเพื่อรับ CPA 1 อย่าง (SERMs: ทาม็อกซิเฟน หรือ ราลอกซิเฟน หรือ AIs: เอ๊กซิเมสเทน หรือ อนาสโตรโซล) หรือยาหลอก การศึกษา 3 ฉบับเปรียบเทียบทาม็อกซิเฟนกับยาหลอก การศึกษา 2 ฉบับเปรียบเทียบ AIs (เอ๊กซิเมสเทน หรือ อนาสโตรโซล) เทียบกับยาหลอก และการศึกษา 1 ฉบับ เปรียบเทียบทาม็อกซิเฟน กับราลอกซิเฟน ความเสี่ยงของการเกิดอคติต่ำสำหรับ RCT ทั้งหมด
สำหรับการเปรียบเทียบทาม็อกซิเฟนกับยาหลอก ทาม็อกซิเฟนมีแนวโน้มที่จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมต่ำกว่าเมื่อเทียบกับยาหลอก (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.68, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (95% CI) 0.62 ถึง 0.76; การศึกษา 3 ฉบับ ผู้หญิงจำนวน 22,832 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ในส่วนของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ทาม็อกซิเฟน มีแนวโน้มที่จะเพิ่มความเสี่ยงของความเป็นพิษรุนแรงเมื่อเทียบกับยาหลอก (RR 1.28, 95% CI 1.12 ถึง 1.47; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้หญิงจำนวน 20,361 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง กลุ่มผู้หญิงที่ถูกสุ่มให้ได้รับ ทาม็อกซิเฟน มีอุบัติการณ์ที่สูงขึ้นของ ทั้งมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (RR 2.26, 95% CI 1.52 ถึง 3.38; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) และภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (RR 2.10, 95% CI 1.14 ถึง 3.89; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) เมื่อเปรียบเทียบกับผู้หญิงที่ได้รับยาหลอก
สำหรับการเปรียบเทียบ AIs กับยาหลอก AIs (เอ๊กซิเมสเทน หรือ อนาสโตรโซล) ลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านมลง 53% (RR 0.47, 95% CI 0.35 ถึง 0.63; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้หญิงจำนวน 8,424 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) ในแง่ของเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ AIs เพิ่มความเสี่ยงของความเป็นพิษรุนแรง 18% (RR 1.18, 95% CI 1.09 ถึง 1.28; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้หญิงจำนวน 8,352 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) ความแตกต่างเหล่านี้ยังคงอยู่โดยเฉพาะผลข้างเคียงของต่อมไร้ท่อ (เช่น อาการร้อนวูบวาบ) ระบบทางเดินอาหาร (เช่น ท้องร่วง) และด้านกล้ามเนื้อและกระดูก (เช่น อาการปวดข้อ) ในขณะที่ไม่มีความแตกต่างในเรื่องมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรืออัตราการเกิดลิ่มเลือดอุดตันระหว่าง AIs และยาหลอก
สำหรับการเปรียบเทียบทามอกซิเฟนกับ ราลอกซิเฟน นั้นราลอกซิเฟนอาจส่งผลแย่กว่าทาม็อกซิเฟน ในแง่ของการลดอุบัติการณ์ของมะเร็งเต้านม (RR 1.25, 95% CI 1.09 ถึง 1.43; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้หญิงจำนวน 19,490 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) แต่มีความสัมพันธ์ต่ำกว่าต่ออัตราความเป็นพิษ (RR 0.87, 95% CI 0.80 ถึง 0.95; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้หญิงจำนวน 19,490 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่เกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์ของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและภาวะลิ่มเลือดอุดตัน
การเปรียบเทียบผลการรักษาทางอ้อมทำให้เราสามารถเปรียบเทียบ SERMs และ AIs ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ได้ ในแง่ของประสิทธิภาพ AIs (เอ๊กซิเมสเทน หรือ อนาสโตรโซล) อาจลดอุบัติการณ์มะเร็งเต้านมเล็กน้อยเมื่อเทียบกับทาม็อกซิเฟน (RR 0.67, 95% CI 0.46 ถึง 0.98; 5 RCTs, ผู้หญิงจำนวน 31,256 คน); อย่างไรก็ตาม หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ การที่โมเดลไม่ลู่เข้าทำให้เราไม่สามารถวิเคราะห์ข้อมูลความเป็นพิษได้
แปลโดย นายฎลกร จำปาหวาย