เรามีวัตถุประสงค์เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลของวิธีการหรือรูปแบบการดูแลที่แตกต่างกันในการปรับปรุงผลลัพธ์การตั้งครรภ์สำหรับผู้ปกครองที่มีการตายคลอดที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไป การดูแลสามารถเริ่มต้นได้ก่อนตั้งครรภ์ หรือระหว่างตั้งครรภ์ การคลอดบุตร หรือการคลอด
ประเด็นคืออะไร
ทุกปี อย่างน้อย 2.6 ล้านครอบครัวประสบโศกนาฏกรรมของการตายคลอด นี่เป็นเหตุการณ์ร้ายแรงที่อาจส่งผลระยะยาวและเปลี่ยนทัศนคติของผู้ปกครองต่อการตั้งครรภ์ในอนาคต สาเหตุต่างๆ มากมายสามารถนำไปสู่การตายคลอด และบางครั้งมีสาเหตุหลายประการเกิดขึ้นพร้อมกัน สาเหตุเช่นปัญหาสุขภาพในระยะยาวในมารดายังคงมีอยู่ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป ผู้ปกครองจึงอาจได้รับประโยชน์จากการดูแลเป็นพิเศษก่อนตั้งครรภ์อีกครั้ง การดูแลดังกล่าวอาจมีความหลากหลายสูง โดยระบุปัจจัยเสี่ยง เงื่อนไข และข้อควรพิจารณาอื่นๆ หลายประการ การดูแลนี้สามารถอยู่ในรูปแบบของการให้คำปรึกษาหรือโครงการสนับสนุนทางสังคมเพื่อช่วยในการจัดการกับความเศร้าโศก ความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้า การจัดการสุขภาพของมารดาให้ดีขึ้นก่อนการปฏิสนธิเพื่อแก้ไขปัญหาสุขภาพ และช่วยเหลือพฤติกรรมเสี่ยงสูงหรือปัจจัยเสี่ยง เช่น มีน้ำหนักเกิน สูบบุหรี่ หรือดื่มแอลกอฮอล์ เมื่อตั้งครรภ์แล้ว คุณแม่สามารถจับตาดูอย่างใกล้ชิด โดยอาจต้องฝากครรภ์เพิ่มเติมหรือไปคลินิกฝากครรภ์พิเศษ อาจพิจารณาการคลอดก่อนกำหนดตามแผน
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
พ่อแม่ที่คลอดลูกที่ตายคลอดแล้วมีแนวโน้มที่จะมีการตายคลอดอีกมากกว่าพ่อแม่ที่ไม่เคยมีลูกที่ตายคลอดมาก่อน ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป ผู้ปกครองมักประสบกับความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้า และกังวลอย่างต่อเนื่องว่าลูกจะรอดหรือไม่ สิ่งสำคัญคือต้องสามารถทราบได้จากการศึกษาทางคลินิกคุณภาพสูงถึงวิธีการที่จะเป็นประโยชน์ในการป้องกันการตายคลอดจากการคลอดบุตรอีกครั้ง และในการปรับปรุงสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดีของพ่อแม่และครอบครัวเหล่านี้
เราพบหลักฐานอะไร
เราค้นหาหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่เผยแพร่จนถึงเดือนมิถุนายน 2018 เรารวบรวม 10 การศึกษา ที่มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำถึงปานกลาง ทั้งหมดยกเว้นการศึกษาเดียวมาจากประเทศที่มีรายได้สูง ส่วนใหญ่อยู่ในพื้นที่ที่พัฒนาแล้วของยุโรป สตรีในการศึกษาวิจัยกำลังตั้งครรภ์หรือกำลังพยายามตั้งครรภ์หลังจากแท้งบุตร ทารกตายคลอด หรือภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน วิธีการรวมถึงยาสองประเภท (แอสไพรินขนาดต่ำและเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ) ที่ลดการแข็งตัวของเลือดและอาจช่วยให้รกทำงานได้ (6 การทดลอง) การฉีดเซลล์เม็ดเลือดก่อนตั้งครรภ์ (third-party leukocyte immunisation) เพื่อช่วยให้ระบบภูมิคุ้มกันของมารดารับมือกับการตั้งครรภ์ (หนึ่งการทดลอง) แอนติบอดีชนิดพิเศษ (intravenous immunoglobulin) ที่ฉีดเข้าเส้นเลือดเพื่อปรับปรุงการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันของหญิงตั้งครรภ์ (2 การทดลอง) และการฉีดยา (progestogen) ) ที่ทำหน้าที่เหมือนฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน (หนึ่งการทดลอง) เราประเมินข้อมูลจากสตรี 222 คนที่เคยมีลูกตายคลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไป
เราไม่สามารถบอกได้ว่าวิธีการใด ๆ เหล่านี้ลดโอกาสการมีการตายคลอดในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปหรือไม่ หรือวิธีการจะลดโอกาสที่ทารกจะตายหรือมีภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงในเดือนแรกของชีวิตหรือไม่ เพราะการศึกษาไม่มากพอที่เราจะเชื่อมั่นในผลการวิจัย ผู้วิจัยตัดสินว่าคุณภาพของหลักฐานในปัจจุบันของการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้อยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมาก 2 วิธีการ (low-dose aspirin and third-party leukocyte immunisation) ดูเหมือนจะเพิ่มน้ำหนักแรกเกิดของทารก แต่การค้นพบนี้ไม่น่าเชื่อถือเนื่องจากมีทารกจำนวนน้อย
การศึกษาที่รวบรวมมานี้ให้ข้อมูลเพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับผลลัพธ์ทางจิตวิทยาของผู้ปกครองหรือผลลัพธ์ระยะยาวของเด็กและครอบครัว
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
มีหลักฐานไม่เพียงพอจากการศึกษาที่รวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ที่จะทราบว่าวิธีการใดเป็นประโยชน์ในการป้องกันการตายคลอดที่ตามมา และปรับปรุงสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดีของพ่อแม่และครอบครัวในการตั้งครรภ์หลังจากการคลอดบุตร จำเป็นต้องมีการศึกษาที่ตรงเป้าหมายมากขึ้น ซึ่งรวมถึงสตรี/ผู้ปกครองจำนวนมากที่เคยมีประสบการณ์การตายคลอด เราต้องการการศึกษาอย่างเร่งด่วนเพื่อทดสอบว่าการสนับสนุนทางจิตใจรูปแบบใดมีประโยชน์มากที่สุดในการลดความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้าสำหรับผู้ปกครองเหล่านี้ การศึกษาใดๆ ที่ดำเนินการในอนาคตควรวัดต้นทุนทางการเงินของวิธีการ และผลลัพธ์ด้านสุขภาพในระยะยาวของครอบครัวและเด็ก
มีหลักฐานไม่เพียงพอในการทบทวนวรรณกรรมนี้เพื่อแจ้งการปฏิบัติทางคลินิกเกี่ยวกับประสิทธิผลของการบำบัด เพื่อปรับปรุงการดูแลก่อนและระหว่างการตั้งครรภ์ในครั้งต่อไปหลังจากการตายคลอด มีความต้องการที่ชัดเจนและเร่งด่วนสำหรับการทดลองที่ออกแบบมาอย่างดีเพื่อตอบคำถามการวิจัยนี้ การประเมินวิธีการทางการแพทย์ เช่น LDA ในบริบทเฉพาะของการป้องกันการตายคลอด (และการป้องกันการตายคลอดซ้ำ) มีความจำเป็น อย่างไรก็ตาม วิธีการที่เหมาะสมในการประเมินการรักษาดังกล่าวจำเป็นต้องได้รับการพิจารณา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในที่ที่อาจขาดความพร้อมทางคลินิก การออกแบบการทดลองอย่างระมัดระวังและการทำงานร่วมกันแบบหลายศูนย์เป็นสิ่งจำเป็นในการดำเนินการทดลองซึ่งมีขนาดใหญ่พอที่จะตรวจหาความแตกต่างในผลลัพธ์ที่หายากทางสถิติ เช่น การตายคลอดและการตายของทารกแรกเกิด การประเมินการบำบัดทางจิตสังคมที่เกี่ยวข้องกับความผูกพันระหว่างมารดากับทารกในครรภ์และความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้าของผู้ปกครองก็มีความสำคัญเร่งด่วนเช่นกัน ในบริบทของการทดลองแบบสุ่ม การทดลองดังกล่าวอาจจัดสรรผู้ปกครองให้ได้รับการสนับสนุนในรูปแบบต่างๆ เพื่อพิจารณาว่าแบบใดมีประโยชน์มากที่สุดโดยมีค่าใช้จ่ายทางการเงินน้อยที่สุด ที่สำคัญ ความสอดคล้องในการตั้งชื่อและการรวบรวมข้อมูลในการทดลองในอนาคตทั้งหมด (แบบสุ่มและไม่สุ่ม) อาจได้รับการอำนวยความสะดวกโดยการมีชุดข้อมูลผลลัพธ์หลักสำหรับการวิจัยการตายคลอด การทดลองในอนาคตทั้งหมดควรประเมินผลลัพธ์ทางจิตสังคมในระยะสั้นและระยะยาวสำหรับผู้ปกครองและครอบครัว ควบคู่ไปกับต้นทุนทางเศรษฐกิจของการบำบัด
การตายคลอดส่งผลกระทบอย่างน้อย 2.6 ล้านครอบครัวทั่วโลกทุกปี และมีผลต่อเนื่องสำหรับผู้ปกครองและการบริการด้านสุขภาพ ผู้ปกครองที่ตั้งครรภ์ภายหลังการตายคลอดต้องเผชิญกับความเสี่ยงของการตายคลอดซ้ำ ควบคู่ไปกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์อื่นๆ และความท้าทายทางจิตสังคม ผู้ปกครองเหล่านี้อาจได้รับประโยชน์จากวิธีการที่หลากหลายเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพด้านสุขภาพทางการแพทย์ในระยะสั้นและระยะยาวและความเป็นอยู่ที่ดีทางจิตสังคม
เพื่อประเมินผลของวิธีการหรือรูปแบบการดูแลที่แตกต่างกัน ก่อนและหลังการตั้งครรภ์ภายหลังการตายคลอดต่อผลลัพธ์ด้านสุขภาพของมารดา ทารกในครรภ์ ทารกแรกเกิด และครอบครัว และการใช้บริการสุขภาพ
เราค้นหา Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (6 มิถุนายน 2018) พร้อมกับ ClinicalTrials.gov และ WHO International Clinical Trials Registry Platform ( ICTRP ) (18 มิถุนายน 2018)
เรารวมการทดลองที่มีกลุ่มควบคุมแบบสุ่ม (RCT) และการทดลองควบคุมแบบกึ่งสุ่ม (qRCTs) การทดลองที่ใช้การออกแบบแบบสุ่มของคลัสเตอร์มีสิทธิ์รวม แต่เราไม่พบรายงานดังกล่าว เรารวมการทดลองที่ตีพิมพ์เป็นบทคัดย่อเท่านั้น ถ้าให้ข้อมูลที่เพียงพอเพื่อให้ประเมินความเหมาะสมของการทดลองและความเสี่ยงของอคติ เราไม่รวมการทดลองแบบ cross-over
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คนประเมินการทดลองอย่างอิสระสำหรับคุณสมบัติและดำเนินการคัดลอกข้อมูล และการประเมิน 'ความเสี่ยงของอคติ' เราคัดลอกข้อมูลจากรายงานที่ตีพิมพ์หรือแหล่งข้อมูลโดยตรงจากผู้ทดลอง เราตรวจสอบข้อมูลเพื่อความถูกต้องและแก้ไขความคลาดเคลื่อนโดยการสนทนาหรือการติดต่อกับผู้ทดลองหรือทั้งสองอย่าง เราได้ประเมินคุณภาพของหลักฐานที่ได้โดยวิธีการของ GRADE
เรารวม 9 RCTs และ 1 qRCT และตัดสินว่ามีความเสี่ยงที่จะมีอคติต่ำถึงปานกลาง การทดลองดำเนินการระหว่างปี 1964 ถึง 2015 และส่วนใหญ่เกิดขึ้นในประเทศที่มีรายได้สูงในยุโรป การทดลองทั้งหมดประเมินวิธีการทางการแพทย์ ไม่มีการทดลองใดที่ประเมินวิธีการทางจิตสังคมหรือรวมการดูแลด้านจิตสังคม การทดลองประเมินการใช้ยาต้านเกล็ดเลือด (แอสไพรินขนาดต่ำ (LDA) หรือ low-molecular-weight (LMWH) หรือทั้งสองอย่าง) third-party leukocyte immunisation, intravenous immunoglobulin และ progestogen. ผู้เข้าร่วมการทดลองคือสตรีที่ตั้งครรภ์หรือกำลังพยายามตั้งครรภ์หลังจากสูญเสียการตั้งครรภ์ ทารกในครรภ์เสียชีวิต หรือผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน
เราคัดลอกข้อมูลของสตรี 222 คนที่เคยมีการตายคลอดที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไปจากชุดข้อมูลการทดลองที่กว้างขึ้น และรวมไว้ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ การประเมิน GRADE ของเราเกี่ยวกับคุณภาพของหลักฐานมีตั้งแต่ต่ำมากไปจนถึงต่ำ อันเนื่องมาจากการประมาณการผลที่ไม่แม่นยำอย่างร้ายแรงอันเป็นผลมาจากกลุ่มตัวอย่างขนาดเล็ก จำนวนเหตุการณ์ต่ำ และช่วงความเชื่อมั่นที่กว้าง (CI) ที่ข้ามเส้นที่ไม่มีผล การวิเคราะห์ส่วนใหญ่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ไม่ได้มีอำนาจเพียงพอในการตรวจหาความแตกต่างในผลลัพธ์ที่ประเมิน ผลลัพธ์ที่นำเสนอจึงมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมาก
การเปรียบเทียบหลัก
LMWH เทียบกับไม่มีการรักษา/การดูแลตามมาตรฐาน (3 RCTs สตรี 123 คน ขึ้นอยู่กับผลลัพธ์)
ไม่เชื่อมั่นว่า LMWH ลดความเสี่ยงของการตายคลอดหรือไม่ (risk ratio (RR) 2.58, 95% CI 0.40 ถึง 16.62; 3 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 122 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ), ผลการคลอดปริกำเนิดที่ไม่พึงประสงค์ (RR 0.81, 95% CI 0.20 ถึง 3.32) ; 2 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 77 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ), ผลทางจิตวิทยาของมารดาที่ไม่พึงประสงค์ (RR 1.00, 95% CI 0.07 ถึง 14.90; 1 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 40 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), การตายปริกำเนิด (RR 2.58, 95% CI 0.40 ถึง 16.62; 3 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 122 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือการคลอดก่อนกำหนดใดๆ (< 37 สัปดาห์) (RR 1.01, 0.58 ถึง 1.74; 3 การทดลอง; ผู้เข้าร่วม 114 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่มีรายงานการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดในการทดลองที่ประเมินและไม่มีข้อมูลสำหรับความสัมพันธ์ระหว่างมารดากับทารก ไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนของความแตกต่างระหว่างกลุ่มในผลลัพธ์รองที่เหลือ
LDA กับยาหลอก (1 RCT สตรี 24 คน)
ไม่เชื่อมั่นว่า LDA ลดความเสี่ยงของการตายคลอดหรือไม่ (RR 0.85, 95% CI 0.06 ถึง 12.01), การเสียชีวิตของทารกแรกเกิด (RR 0.29, 95% CI 0.01 ถึง 6.38), ผลปริกำเนิดที่ไม่พึงประสงค์ (RR 0.28, 95% CI 0.03 ถึง 2.34) , การตายปริกำเนิด หรือการคลอดก่อนกำหนดใดๆ (< 37 สัปดาห์) (RR 0.42 ทั้งคู่, 95% CI 0.04 ถึง 4.06 หลักฐานคุณภาพต่ำทั้งหมด) ไม่มีข้อมูลสำหรับผลทางจิตวิทยาที่ไม่พึงประสงค์ของมารดาหรือความผูกพันระหว่างมารดากับทารก LDA ดูเหมือนจะเกี่ยวข้องกับการเพิ่มน้ำหนักแรกเกิด (ความแตกต่างเฉลี่ย (MD) 790.00 ก., 95% CI 295.03 ถึง 1284.97 ก.) เมื่อเทียบกับยาหลอก แต่ผลลัพธ์นี้ไม่เสถียรมากเนื่องจากขนาดตัวอย่างที่เล็กมาก LDA มีผลต่อผลลัพธ์รองที่เหลือหรือไม่ก็ไม่เชื่อมั่นเช่นกัน
การเปรียบเทียบอื่นๆ
LDA ดูเหมือนจะเกี่ยวข้องกับการเพิ่มของน้ำหนักแรกเกิดเมื่อเทียบกับ LDA + LMWH (MD −650.00 g, 95% CI −1210.33 ถึง −89.67 g; 1 การทดลอง; ทารก 29 คน) เช่นเดียวกับ third-party leukocyte immunisation เมื่อเทียบกับยาหลอก (MD 1195.00 ก., 95% CI 273.35 ถึง 2116.65 ก.; 1 การทดลอง, ทารก 4 คน) แต่ผลลัพธ์เหล่านี้ไม่เสถียรเช่นกันเนื่องจากขนาดตัวอย่างที่เล็กมาก ผลของการบำบัดต่อผลลัพธ์ที่เหลือก็ไม่เชื่อมั่นเช่นกัน
ผู้แปล ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 16 ตุลาคม 2021