เราได้ศึกษาอะไรจากการทบทวนฉบับนี้
โรคต้อหินเป็นกลุ่มของโรคตาที่ทำให้เกิดความเสียหายต่อเส้นประสาทในดวงตา หากปล่อยทิ้งไว้โดยไม่ได้รับการรักษา โรคต้อหินอาจทำให้ตาบอดได้ โรคต้อหินแบบปิดมุมปฐมภูมิคือโรคต้อหินประเภทหนึ่งที่เกิดขึ้นเมื่อช่องระบายน้ำ ('มุม') ในดวงตาถูกปิดกั้น เปรียบเสมือนกับอ่างล้างจานที่มีบางสิ่งปิดท่อระบายน้ำ การอุดตันนี้อาจส่งผลให้ความดันตาเพิ่มขึ้น ส่งผลให้พื้นที่ทั้งหมดที่สามารถมองเห็นวัตถุด้านข้างลดลง ('ลานสายตา')
การผ่าตัดม่านตาเกี่ยวข้องกับการใช้เลเซอร์เพื่อสร้างรูในม่านตา ซึ่งเป็นวงกลมสีสันสดใสรอบๆ รูม่านตา การเปิดนี้จะทำให้น้ำหน้าเลนส์ตาไหลได้อีกครั้ง ซึ่งช่วยควบคุมความดันตาและอาจชะลอการเพิ่มขึ้นของการสูญเสียลานสายตา
วัตถุประสงค์ของการทบทวนนี้คืออะไร
จุดมุ่งหมายของการทบทวน Cochrane ฉบับนี้คือการค้นหาว่าการผ่าตัดม่านตาเมื่อเทียบกับการไม่ผ่าตัดม่านตาสามารถชะลอการลุกลาม (หรือการพัฒนา) ของการสูญเสียลานสายตาใน (1) ผู้ที่เป็นโรคต้อหินแบบปิดมุมปฐมภูมิ (2) ผู้ที่เป็นมีมุมข้างตาปิดแบบปฐมภูมิ และ (3) ผู้ที่สงสัยว่ามีมุมข้างตาปิดแบบปฐมภูมิ
ผลลัพธ์หลักของการทบทวนนี้คืออะไร
เรารวบรวมและวิเคราะห์การทดลองทางคลินิกที่เกี่ยวข้องทั้งหมด และพบการทดลองที่เข้าเกณฑ์ 4 ฉบับ (3086 ตา จากผู้เข้าร่วม 1543 คน) เปรียบเทียบการผ่าตัดม่านตากับการไม่ผ่าตัดม่านตาที่ตอบคำถามในการทบทวนของเรา
การทดลองทั้ง 4 ฉบับรวมผู้เข้าร่วมจากประเทศจีน สิงคโปร์ หรือสหราชอาณาจักรที่สงสัยว่ามีมุมม่านตาปิดปฐมภูมิ ตาข้างหนึ่งของผู้เข้าร่วมแต่ละคนได้รับการผ่าตัดม่านตา และตาอีกข้างไม่ได้รับการผ่าตัดม่านตา
การศึกษาขนาดใหญ่ 2 ฉบับ พบว่าดวงตาที่รักษาด้วยการผ่าตัดม่านตามีแนวโน้มที่จะมีมุมที่กว้างขึ้นใน 1 ปีและ 5 ปีหลังการรักษา และมีแผลเป็นในช่องระบายน้ำน้อยกว่า ซึ่งอาจลดการไหลของเหลวใสที่อยู่ภายในส่วนหน้าของดวงตา (Aqueous humor) มากกว่าดวงตาที่ไม่ได้รับการผ่าตัดม่านตาเมื่อผ่านไป 5 ปี หลักฐานสำหรับผลของการผ่าตัดม่านตาต่อช่องทางระบายน้ำในหนึ่งปียังไม่ชัดเจน ความมั่นใจของเราต่อหลักฐานเกี่ยวกับความดันตาและการมองเห็นอยู่ในระดับปานกลางเท่านั้นเนื่องจากความกังวลเกี่ยวกับชนิดการศึกษา ผลที่ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษา แม้จะพบไม่บ่อยนัก แต่ดูเหมือนจะพบได้บ่อยในดวงตาที่ได้รับการผ่าตัดม่านตามากกว่าในดวงตาที่ไม่ได้รับการรักษา
ไม่มีการศึกษาที่วัดว่า:
• ลานสายตาได้รับผลกระทบอย่างไร;
• จำนวนยาที่จำเป็นในการใช้ควบคุมความดันตา; หรือ
• ความเป็นอยู่ที่ดี (คุณภาพชีวิต)
ใจความสำคัญ
(1) การผ่าตัดม่านตาอาจเปลี่ยนแปลงโครงสร้างภายในของดวงตา (เช่น มุมที่กว้างขึ้น) ของผู้ที่มีความเสี่ยงสูงที่จะมีมุมม่านตาปิดปฐมภูมิ อย่างไรก็ตาม ผลของการผ่าตัดม่านตาต่อความดันตาและการมองเห็นยังมีจำกัด ไม่มีหลักฐานเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของลานสายตา เนื่องจากไม่มีการศึกษาที่รายงานผลลัพธ์นี้
(2) การศึกษาที่รวบรวมไว้พิจารณาเฉพาะผู้ที่สงสัยว่ามีมุมม่านตาปิดหลักเท่านั้น ไม่มีหลักฐานสำหรับประชากรกลุ่มอื่น
ความทันสมัยของการทบทวนฉบับนี้เป็นอย่างไร
เราค้นหาจากการศึกษาที่ได้เผยแพร่จนถึงวันที่ 10 ตุลาคม 2021
เราไม่พบหลักฐานเพียงพอที่จะสรุปผลที่มีความหมายเกี่ยวกับการใช้การผ่าตัดม่านตาเพื่อวัตถุประสงค์ในการชะลอการลุกลามของการสูญเสียลานสายตา ไม่มีการศึกษารายงานเกี่ยวกับการสูญเสียลานสายตาแบบก้าวหน้า ซึ่งเป็นผลลัพธ์หลักของการทบทวนนี้ แม้ว่าจะมีหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางว่าการผ่าตัดม่านตาส่งผลให้ผลลัพท์ของการวัดมุมตาระหว่างม่านตากับกระจกตาดีขึ้น แต่ก็ไม่ชัดเจนว่าการค้นพบเหล่านี้จะหมายความว่าเป็นประโยชน์ที่มีความหมายทางคลินิก
โรคต้อหินแบบมุมปิดปฐมภูมิคือโรคต้อหินชนิดหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับการอุดกั้นของมุมช่องหน้าของม่านตา (anterior chamber) ตัวอย่างเช่น การสัมผัสระหว่างม่านตากับเลนส์ตาที่ขอบของม่านตา จะทำให้เกิดการปิดกั้นของม่านตาทำให้เพิ่มความต้านทานต่อการไหลของน้ำหน้าเลนส์ตา การอุดกั้นของมุมช่องหน้าม่านตาทำให้ขัดขวางการระบายน้ำหน้าเลนส์ตา (aqueous humor) และอาจทำให้เพิ่มความดันในลูกตา (IOP) ความดันในลูกตาที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวข้องกับความเสียหายของเส้นประสาทตาแบบต้อหินและการสูญเสียลานสายตา การผ่าตัดม่านตาด้านข้างด้วยเลเซอร์ ('iridotomy') เป็นขั้นตอนในการทำลายการปิดกั้นรูม่านตาและทำให้น้ำหน้าเลนส์ตา (aqueous humor) ส่งผ่านโดยตรงจากด้านหลังไปยังด้านหน้าช่องม่านตา ซึ่งทำได้โดยการสร้างรูที่ม่านตาโดยใช้เลเซอร์ การผ่าตัดม่านตา Iridotomy ใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่เป็นโรคต้อหินแบบปิดมุมปฐมภูมิ, ผู้ป่วยที่มีมุมม่านตาปิดแบบปฐมภูมิ (มุมแคบและไม่มีสัญญาณของเส้นประสาทตาเสียหายแบบต้อหิน) และผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีมุมม่านตาปิดแบบปฐมภูมิ (ผู้ป่วยที่มีการอุดกั้นแบบแก้ไขได้) อย่างไรก็ตาม ประสิทธิภาพของการผ่าตัดม่านตา Iridotomy ในการช่วยเรื่องการลดการเสียลานสายตายังไม่แน่ชัด
เพื่อประเมินผลของการผ่าตัดม่านตา Iridotomy เมื่อเปรียบเทียบกับการไม่ผ่าตัดม่านตาสำหรับโรคต้อหินแบบปิดมุมปฐมภูมิ, มุมม่านตาปิดปฐมภูมิ และผู้ต้องสงสัยปิดมุมม่านตาปิดแบบปฐมภูมิ
เราสืบค้นจาก Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2021, Issue 10), ซึ่งประกอบด้วย the Cochrane Eyes and Vision Trials Register; MEDLINE Ovid; Embase Ovid; Pubmed; LILACS; ClinicalTrials.gov; และ WHO ICTRP การค้นหาล่าสุดเมื่อวันที่ 10 ตุลาคม 2021
การทดลองแบบสุ่มหรือกึ่งสุ่มที่เปรียบเทียบการผ่าตัดม่านตากับไม่มีการผ่าตัดม่านตา ผู้ที่มีสิทธิอยู่ในการทดลองคือผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีโรคต้อหินแบบมุมปิด, ผู้ที่มีมุมม่านตาปิดแบบปฐมภูมิ หรือผู้ที่เป็นโรคต้อหินแบบมุมปิดในดวงตาข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง
เราใช้ระเบียบวิธีมาตรฐานของ Cochrane และประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ที่มีการกำหนดไว้ล่วงหน้าโดยใช้แนวทาง GRADE
เราศึกษาการศึกษา 4 ฉบับ (3086 ตา จากผู้เข้าร่วม 1543 คน) ที่เปรียบเทียบการผ่าตัดม่านตากับไม่มีการผ่าตัดม่านตาในผู้เข้าร่วม (ช่วงอายุเฉลี่ย 59.6 ถึง 62.9 ปี) ที่เป็นผู้ที่สงสัยว่ามีภาวะมุมม่านตาปิดแบบปฐมภูมิจากประเทศจีน สิงคโปร์ หรือสหราชอาณาจักร ผู้วิจัยสุ่มตาข้างหนึ่งของผู้เข้าร่วมแต่ละคนไปทำการผ่าตัดม่านตา และอีกข้างหนึ่งไม่ให้ทำการผ่าตัดม่านตา การศึกษา 2 ฉบับ ให้ผลลัพธ์ระยะยาว (5 ปีหรือมากกว่า) เราตัดสินความเชื่อมั่นของหลักฐานในระดับปานกลางถึงต่ำสำหรับผลลัพธ์ที่ได้กำหนดไว้ก่อนแล้ว การปรับลดระดับเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะมีอคติ (เช่น ประสิทธิภาพและความลำเอียงในการตรวจจับ) และความไม่แม่นยำของผลลัพธ์
การวิเคราะห์เมตต้าของข้อมูลจากการศึกษาทั้งสองแนะนำว่าการผ่าตัดม่านตาอาจให้ผลลัพธ์เพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างของความดันลูกตา เมื่อเทียบกับการไม่ผ่าตัดม่านตาใน 1 ปี (ค่าเฉลี่ยความแตกต่าง (MD) 0.04 มม. ปรอท ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) −0.17 ถึง 0.24; 2 = 65%; 2598 ตา จากผู้เข้าร่วม 1299 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และ 5 ปี (MD 0.12 mm Hg, 95% CI −0.11 ถึง 0.35; I 2 = 0%; 2016 ตา ของผู้เข้าร่วม 1008 คน) และการวัดการมองเห็นที่แม่นยำที่สุดวัดเป็น logMAR ที่หนึ่งปี (MD 0.00, 95% CI −0.01 ถึง 0.01; I 2 = 69%; 2596 ตา จากผู้เข้าร่วม 1298 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และ 5 ปี (MD 0.01, 95% CI −0.01 ถึง 0.03 ; I 2 = 0%; 2002 ตา จากผู้เข้าร่วม 1001 คน) ในแง่ของมุมตาระหว่างม่านตากับกระจกตา ดวงตาที่รักษาด้วยม่านตามีแนวโน้มที่จะมีมุมที่กว้างกว่าในการวัดระดับตาม Shaffer grading (MD 4.93 หน่วย, 95% CI 4.73 ถึง 5.12; I 2 = 59%; 2598 ตา จากผู้เข้าร่วม 1299 คนที่ 1 ปี; MD 5.07, 95% CI 4.78 ถึง 5.36; I 2 = 97%; ปี 2016 ของผู้เข้าร่วม 1008 รายที่ 5 ปี; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และพบการติดของม่านตากับกระจกตาทางด้านข้าง (PAS) น้อยกว่าดวงตาที่ไม่ได้รับการผ่าตัดม่านตาที่ 5 ปี (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.41, 95% CI 0.24 ถึง 0.67; I 2 = 28%; การศึกษา 2 ฉบับ, 2738 ตา จากผู้เข้าร่วม 1369 คน) แต่หลักฐานยังสรุปได้น้อยกว่าใน 1 ปี (RR 0.62, 95% CI 0.25 ถึง 1.54; I 2 = 57%; การศึกษา 3 ฉบับ, 2896 ตา จากผู้เข้าร่วม 1448 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีการศึกษารายงานข้อมูลเกี่ยวกับสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่มีการสูญเสียลานสายตาแบบค่อยๆรุนแรงขึ้นในระหว่างการติดตามผล (ผลลัพธ์หลักของการทบทวนนี้) จำนวนยาเฉลี่ยเพื่อควบคุมความดันในลูกตาหรือผลลัพธ์ด้านคุณภาพชีวิต หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำแสดงให้เห็นว่า การผ่าตัดม่านตาอาจส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในอุบัติการณ์ของมุมม่านตาปิดเฉียบพลัน (RR 0.29, 95% CI 0.07 ถึง 1.20; I 2 = 0%; การศึกษา 3 ฉบับ, 3006 ตา จากผู้เข้าร่วม 1503 คน) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางตาอื่นๆ (เช่น ปวดตา ตาแห้ง ตาแดง และความรู้สึกไม่สบายตา) แม้จะพบไม่บ่อย แต่ก็พบได้บ่อยในดวงตาที่รักษาด้วยการผ่าตัดม่านตามากกว่าในดวงตาในกลุ่มควบคุม
แปลโดย นศพ.ธีวรา ผาณิตพงศ์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล 2 ธันวาคม 2023