คำถามการทบทวนวรรณกรรม
เราต้องการทราบว่ามีวิธีการใด (ยา วิธีทางจิตวิทยา หรือการให้ความรู้) ที่จะช่วยให้คนปฏิบัติตามการรักษาด้วยการขับธาตุเหล็ก
ความเป็นมา
ผู้ที่เป็นโรค sickle cell disease หรือ thalassaemia ที่ได้รับการถ่ายเลือดเป็นประจำจะได้รับธาตุเหล็กเกินซึ่งอาจทำให้เป็นพิษต่ออวัยวะและเสียชีวิตได้ การรักษาด้วยการขับธาตุเหล็กใช้เพื่อป้องกันหรือรักษาภาวะธาตุเหล็กเกิน แต่อาจเป็นสูตรการรักษาที่มีความจำเป็นและมีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ ยาขับธาตุเหล็กที่ใช้รักษาภาวะเหล็กเกินมีอยู่ 3 ประเภท ได้แก่ deferoxamine ที่ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (โดยการฉีดยาเข้าไปในชั้นเนื้อเยื่อระหว่างผิวหนังกับกล้ามเนื้อ) และยา 2 ชนิดที่ใช้รับประทาน คือ deferiprone และ deferasirox
วันที่ค้นหา
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงวันที่ 1 สิงหาคม 2022
ลักษณะการศึกษา
เราค้นหาวรรณกรรมสำหรับทั้งการทดลองแบบสุ่มและไม่สุ่ม และพบ 19 การทดลองแบบสุ่ม และ 1 การทดลองที่ไม่ได้สุ่ม รวมผู้เข้าร่วมทั้งหมด 1525 คน เผยแพร่ระหว่างปี 1997 ถึง 2021
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
การทดลองทั้งหมด 18 ฉบับดูที่วิธีการทางยา หนึ่งเรื่องดูที่วิธีการจัดการยา และอีก 1 เรื่องประเมินการให้ความรู้ (การทดลองที่ไม่ได้สุ่มตัวอย่าง)
เราไม่แน่ใจว่าสารเดี่ยวหรือสารผสมทำให้เกิดความแตกต่างใดๆ ในอัตราการปฏิบัติตามการรักษา เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง หรือการเสียชีวิต คุณภาพชีวิตวัดโดยใช้แบบสอบถามที่ผ่านการตรวจสอบแล้ว มีการรายงานในการทดลอง 3 ฉบับเท่านั้น แต่รายงานข้อมูลไม่เพียงพอที่จะระบุความแตกต่างระหว่างการรักษา
ไม่มีหลักฐานเกี่ยวกับวิธีการสำหรับกลุ่มอายุต่างๆ
เราพบว่ามีอัตราการปฏิบัติตามสูงผิดปกติ ของยาเดี่ยวและยาผสมทั้งหมดในการทดลองทั้งหมด อาจเป็นเพราะผู้เข้าร่วมอาจได้รับเลือกตามความสามารถในการปฏิบัติตามสูตรยา นอกจากนี้ การปฏิบัติตามในการรับประทานอาจเพิ่มขึ้นในผู้เข้าร่วมการทดลองเมื่อมีระดับการมีส่วนร่วมของแพทย์ในการดูแลที่สูงขึ้น
เราสรุปได้ว่าการทดลองแบบสุ่มและไม่สุ่มในโลกแห่งความเป็นจริง ซึ่งดำเนินการทั้งในชุมชนและในคลินิก มีความจำเป็นเพื่อตรวจสอบวิธีการที่พิสูจน์แล้วและไม่ผ่านการพิสูจน์ที่หลากหลาย ซึ่งอาจเป็นประโยชน์ในการเพิ่มการปฏิบัติตามในการรักษาด้วยการขับธาตุเหล็ก
การทดลองประเมินวิธีการที่ไม่ใช้ยา 2 ฉบับ: การทดลองที่ใช้การจัดการยาเป็นเวลา 6 เดือน 1 ฉบับรายงานข้อมูลที่ใช้ได้น้อยมาก และเราไม่สามารถมั่นใจได้ถึงผลของวิธีการ การทดลองอีก 1 ฉบับประเมินวิธีการให้ความรู้มีความไม่สมดุล และข้อมูลไม่สามารถเปรียบเทียบได้ดี ดังนั้นเราจึงไม่สามารถใช้ข้อมูลได้
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
เราให้คะแนนความเชื่อมั่นของหลักฐานในระดับต่ำมากถึงต่ำสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมดที่พบในการทบทวนวรรณกรรมนี้ เนื่องจากการทดลองมีความเสี่ยงสูงหรือร้ายแรงต่อการเกิดอคติ และการประมาณการผลลัพธ์ไม่ชัดเจน (ช่วงความเชื่อมั่นกว้าง) และไม่สามารถใช้ได้อย่างกว้างขวาง (บางการทดลองดำเนินการเฉพาะในเด็กช่วงอายุหนึ่งๆ และเป็นไปตามเกณฑ์เฉพาะ)
การเปรียบเทียบยาที่รวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้มีอัตราการรับประทานยาที่สูงกว่าค่าเฉลี่ยซึ่งไม่ได้คำนึงถึงความแตกต่างของการบริหารยาหรือผลข้างเคียง แม้ว่าการติดตามผลมักจะไม่ค่อยดีนัก (การออกกลางคันสูงในการทดลองที่นานกว่า) โดยการรับประทานยาเป็นการวิเคราะห์แบบ per protocol analysis
ผู้เข้าร่วมอาจได้รับการคัดเลือกโดยพิจารณาจากความสม่ำเสมอในการรับประทานยาที่ตรวจวัดพื้นฐานในระดับที่สูงกว่า นอกจากนี้ ภายในบริบทของการทดลองทางคลินิก ความสนใจและการมีส่วนร่วมของแพทย์เพิ่มมากขึ้น ดังนั้น อัตราการปฏิบัติตามการรักษาที่สูงอาจเป็นผลที่ได้จากการเข้าร่วมในการทดลอง
จำเป็นต้องมีการทดลองเชิงปฏิบัติในชุมชนและคลินิกในโลกแห่งความเป็นจริงเพื่อตรวจสอบวิธการปฏิบัติตามทั้งที่ยืนยันหรือไม่ยืนยันซึ่งอาจเพิ่มการปฏิบัติตามการรักษาด้วยการขับธาตุเหล็ก
เนื่องจากขาดหลักฐาน การทบทวนวรรณกรรมนี้จึงไม่สามารถให้ความเห็นเกี่ยวกับวิธีการสำหรับกลุ่มอายุต่างๆ
ผู้ที่ถ่ายเลือดเป็นประจำเนื่องจากโรค sickle cell disease (SCD) และโรค thalassaemia มีความเสี่ยงต่อภาวะธาตุเหล็กเกิน ภาวะธาตุเหล็กเกินสามารถนำไปสู่ภาวะธาตุเหล็กเป็นพิษในอวัยวะที่เปราะบาง เช่น หัวใจ ตับ และต่อมไร้ท่อ ซึ่งสามารถป้องกันและรักษาได้ด้วยสารขับเหล็ก ความต้องการที่เข้มข้นและผลข้างเคียงที่ไม่สุขสบายของการบำบัดอาจส่งผลเสียต่อกิจกรรมประจำวันและความเป็นอยู่ที่ดี ซึ่งอาจส่งผลต่อการปฏิบัติตามของผู้ป่วย
เพื่อหาและประเมินประสิทธิผลของวิธีการประเภทต่างๆ (วิธีการทางจิตวิทยาและจิตสังคม การให้ความรู้ การรักษาด้วยยา หรือวิธีการที่มีองค์ประกอบหลายอย่าง) และวิธีการที่เจาะจงสำหรับกลุ่มอายุต่างๆ เพื่อปรับปรุงการปฏิบัติตามการรักษาด้วยยาขับธาตุเหล็กเมื่อเทียบกับวิธีการอื่นที่ระบุไว้ หรือการดูแลมาตรฐานในผู้ป่วยโรค SCD หรือ thalassaemia
เราค้นหา CENTRAL (Cochrane Library), MEDLINE, PubMed, Embase, CINAHL, PsycINFO, ProQuest Dissertations & Global Theses, Web of Science & Social Sciences Conference Proceedings Indexes และฐานข้อมูลการทดลองที่กำลังดำเนินอยู่ (13 ธันวาคม 2021) เราค้นหาทะเบียนการทดลอง Haemoglobinopathies ของ Cochrane Cystic Fibrosis และ Genetic Disorders Group (1 สิงหาคม 2022)
สำหรับการทดลองเปรียบเทียบยาหรือการเปลี่ยนแปลงยา เฉพาะการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) เท่านั้นที่มีสิทธิ์เข้าร่วม
สำหรับการศึกษาที่รวมถึงวิธีการทางจิตวิทยาและจิตสังคม วิธีการให้ความรู้ หรือวิธีการที่มีหลายองค์ประกอบ การศึกษาแบบไม่สุ่ม (NRSIs) before-after studies, and interrupted time series studies โดยยึดตามผลลัพธ์หลักคือการปฏิบัติตามวิธีการรักษาก็มีสิทธิ์เข้าร่วมเช่นกัน
สำหรับการปรับปรุงให้ทันสมัยนี้ ผู้ประพันธ์ 2 คนประเมินคุณสมบัติการทดลองและความเสี่ยงของอคติโดยอิสระต่อกัน และคัดลอกข้อมูล เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ GRADE
เรารวบรวม RCTs 19 ฉบับ และ NRSI 1 ฉบับ ที่เผยแพร่ระหว่างปี 1997 ถึง 2021 การทดลอง 1 ฉบับ ประเมินการจัดการยา 1 การทดลองประเมินวิธีการให้ความรู้ (NRSI) และ RCTs 18 ฉบับ เป็นวิธีการให้ยา ยาที่ประเมิน ได้แก่ deferoxamine ชนิดฉีดเข้าใต้ผิวหนัง และสาร chelating ชนิดรับประทาน 2 ชนิด ได้แก่ deferiprone และ deferasirox
เราให้คะแนนความเชื่อมั่นของหลักฐานในระดับต่ำมากถึงต่ำสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมดที่พบในการทบทวนวรรณกรรมนี้
การทดลอง 4 ฉบับ วัดคุณภาพชีวิต (QoL) ด้วยเครื่องมือที่ผ่านการตรวจสอบแล้ว แต่ไม่มีข้อมูลที่วิเคราะห์ได้และรายงานว่าไม่มีความแตกต่างกันใน QoL
เราพบการเปรียบเทียบที่สนใจ 9 รายการ
1. Deferiprone versus deferoxamine
เราไม่แน่ใจว่า deferiprone ส่งผลต่อการปฏิบัติตามการรักษาด้วย iron chelation หรือไม่ (RCTs 4 ฉบับ หลักฐานที่ไม่ได้รวมผลลัพธ์ (unpooled) ความเชื่อมั่นต่ำมาก), การตายจากทุกสาเหตุ (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.47, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.18 ถึง 1.21; RCTs 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 376 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (SAEs) (RR 1.43, 95% CI 0.83 ถึง 2.46; RCT 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 228 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
การทดลองทั้ง 7 ฉบับ รายงานการปฏิบัติตามเป็น "ดี" "สูง" หรือ "ดีเยี่ยม" แม้ว่าข้อมูลจะไม่สามารถวิเคราะห์อย่างเป็นทางการได้: การปฏิบัติตามนี้อยู่ระหว่าง 69% ถึง 95% (deferiprone เฉลี่ย 86.6%) และ 71% ถึง 93 % (deferoxamine เฉลี่ย 78.8%) จาก การทดลอง 5 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 474 คน) เท่านั้น
2. Deferasirox กับ deferoxamine
เราไม่แน่ใจว่ายา deferasirox ส่งผลต่อการปฏิบัติตามการรักษาด้วย iron chelation หรือไม่ (RCTs 3 ฉบับ ไม่ได้วิเคราะห์รวม ความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำมาก) แม้ว่าความสม่ำเสมอในการใช้ยาจะอยู่ในระดับสูงในทุกการทดลอง
เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่างการรักษาด้วยยาในเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (SAEs) (SCD หรือธาลัสซีเมีย) หรือการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (ธาลัสซีเมีย) หรือไม่
3. Deferiprone กับ deferasirox
เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่าง oral deferiprone กับ deferasirox จาก 1 การทดลองในเด็ก (อายุเฉลี่ย 9 ถึง 10 ปี) ที่มีภาวะฮีโมโกลบินผิดปกติทางกรรมพันธุ์ในการปฏิบัติตามการรักษา SAE และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุหรือไม่
4. ยาเม็ดเคลือบฟิล์ม deferasirox (FCT) กับยาเม็ด deferasirox แบบกระจายตัว (DT)
RCT 1 ฉบับ เปรียบเทียบยา deferasirox ในรูปแบบยาเม็ดที่ต่างกัน อาจมีความพึงพอใจสำหรับ FCT ซึ่งแสดงผ่านแนวโน้มของการรับประทานยาที่มากขึ้น (RR 1.10, 95% CI 0.99 ถึง 1.22; 1 RCT, ผู้เข้าร่วม 88 คน) แม้ว่าความสม่ำเสมอในการใช้ยาจะสูงในทั้งสองกลุ่ม (FCT 92.9%; DT 85.3%) เราไม่แน่ใจว่ามีประโยชน์ที่เกี่ยวข้องกับ AEs ในการ chelation ด้วย FCT หรือไม่
เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างในอุบัติการณ์ของ SAE การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ หรือการปฏิบัติตามอย่างต่อเนื่องหรือไม่
5. Deferiprone และ deferoxamine รวมกันเทียบกับ deferiprone เพียงอย่างเดียว
เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างในการปฏิบัติตามการรักษาหรือไม่ แม้ว่าการรายงานมักจะเป็นแบบบรรยาย เนื่องจากผู้ทดลองรายงานว่า "ดีเยี่ยม" ในทั้งสองกลุ่ม (RCTs 3 ฉบับ ไม่ได้วิเคราะห์รวม)
เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างในอุบัติการณ์ของ SAE และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุหรือไม่
6. Deferiprone และ deferoxamine รวมกันเมื่อเทียบกับ deferoxamine เพียงอย่างเดียว
เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างในการปฏิบัติตามหรือไม่ (RCTs 4 ฉบับ), SAE (ไม่มีรายงานในช่วงทดลอง) และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (ไม่มีรายงานการเสียชีวิตในช่วงทดลอง) มีการปฏิบัติตามอย่างสูงในการทดลองทั้งหมด
7. Deferiprone และ deferoxamine รวมกันเทียบกับ deferiprone และ deferasirox รวมกัน
อาจมีความแตกต่างระหว่างการให้ deferiprone และ deferasirox (แบบรวม) ในอัตราการปฏิบัติตาม (RR 0.84, 95% CI 0.72 ถึง 0.99) (RCT 1 ฉบับ) แม้ว่าจะสูง (> 80%) ในทั้งสองกลุ่ม
เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างใน SAE หรือไม่ และไม่มีรายงานการเสียชีวิตในการทดลอง ดังนั้นเราจึงไม่สามารถสรุปจากข้อมูลเหล่านี้ได้ (RCT 1 ฉบับ)
8. การจัดการด้วยยากับการดูแลมาตรฐาน
เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างใน QoL หรือไม่ (RCT 1 ฉบับ) และเราไม่สามารถประเมินการปฏิบัติตามได้เนื่องจากขาดการรายงานในกลุ่มควบคุม
9. การให้ความรู้กับการดูแลมาตรฐาน
การศึกษากึ่งทดลอง (NRSI) 1 ฉบับไม่สามารถวิเคราะห์ได้เนื่องจากมี baseline confounding อย่างรุนแรง
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อ 25 มีนาคม 2023 Edit โดย ผกากรอง 21 มิถุนายน 2023