ข้อความสำคัญ
- เมื่อใช้หลังจากการรักษาเบื้องต้นตามมาตรฐานด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด แอสไพริน และยาที่คล้ายกัน (ยาต้านเกล็ดเลือด) ให้ร่วมกับแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ที่ดีที่สุด (BMP) อาจลดการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำซ้ำ (VTE) เช่น ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก (DVT) หรือเส้นเลือดอุดตันที่ปอด (PE) เมื่อเทียบกับ BMP บวกกับยาหลอกในภาวะ DVT เรื้อรัง ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนในผลข้างเคียง เลือดออกมาก หรือ PE กับการใช้ยาต้านเกล็ดเลือด
- จำเป็นต้องมีการศึกษาที่มีคุณภาพของระเบียบวิธีวิจัยระดับสูงที่มีขนาดใหญ่และติดตามนานพอที่จะตรวจหาผลลัพธ์ทางคลินิกที่สำคัญเพื่อประเมินผลระยะยาวของยาต้านเกล็ดเลือด การศึกษาควรรวมผู้ที่มี DVT เฉียบพลันและเรื้อรัง และรวมข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่สำคัญ เช่น DVT, PE และเลือดออกมาก การใช้ตัวกรอง inferior vena cava (IVC) และอายุของผู้เข้าร่วม
DVT คืออะไร
DVT เป็นลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นภายในระบบหลอดเลือดดำของร่างกายซึ่งขัดขวางการไหลเวียนของเลือด
DVT รักษาอย่างไร
หลังการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดในเบื้องต้น ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาต่อเนื่อง (เรียกว่า BMP) ซึ่งรวมถึงยาสำหรับป้องกันลิ่มเลือดอุดตันใหม่ ถุงน่องรัดกล้ามเนื้อ และการดูแลทางคลินิก (เช่น การออกกำลังกายและการให้ความชุ่มชื้นแก่ผิวหนัง) ยาต้านเกล็ดเลือด เช่น แอสไพริน เป็นยาที่หยุดเซลล์ในเลือด (เกล็ดเลือด) จากการเกาะติดกันและก่อตัวเป็นก้อน ดังนั้นจึงถูกมองว่าเป็นอาจการรักษาเพิ่มเติมที่ให้ร่วมกับ BMP ปัจจุบันสำหรับการรักษา DVT ยาต้านเกล็ดเลือดสามารถใช้เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน เช่น กลุ่มอาการหลังการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน (PTS ซึ่งเป็นสถานการณ์ที่ลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำทำให้เกิดการทำงานบกพร่องในหลอดเลือดที่ได้รับผลกระทบ) และ PE (เมื่อลิ่มเลือดเดินทางผ่านกระแสเลือดไปยังปอดและ ขัดขวางการไหลของเลือด) ยาต้านเกล็ดเลือดอาจลดการกลับเป็นซ้ำของ DVT หรือ PE ข้อเสียเปรียบประการหนึ่งของการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดคืออาจทำให้เลือดออกเพิ่มขึ้น
เราต้องการทราบอะไร
เราต้องการทราบว่าการให้ยาต้านเกล็ดเลือดแก่ผู้ที่รักษา DVT หลังการรักษาเบื้องต้น ลดจำนวน VTE ที่เกิดซ้ำ เลือดออกหรือ PE เมื่อเทียบกับผู้ที่ได้รับ BMP หรือ BMP ร่วมกับยาหลอกเท่านั้นหรือไม่ (การรักษาที่ดูเหมือนกันแต่ไม่มีผลทางการแพทย์) นอกจากนี้เรายังต้องการตรวจสอบว่ายาต้านเกล็ดเลือดช่วยลดการเสียชีวิตหรือไม่ ผู้คนพัฒนา PTS หรือไม่ มีผลข้างเคียงหรือไม่ คุณภาพชีวิตดีขึ้นหรือไม่ และมีการเปลี่ยนแปลงระยะเวลาในโรงพยาบาลหรือไม่
เราทำอะไร
เราค้นหาการศึกษาที่ประเมินยาต้านเกล็ดเลือดที่ให้เพื่อรักษา DVT การศึกษาควรมีการออกแบบแบบสุ่ม (เมื่อผู้เข้าร่วมได้รับการจัดสรรแบบสุ่มไปยังกลุ่มการรักษา) ตราบเท่าที่พวกเขาเปรียบเทียบยาต้านเกล็ดเลือดร่วมกับ BMP กับ BMP เพียงอย่างเดียวหรือ BMP กับยาหลอก การรักษาเหล่านี้เริ่มต้นขึ้นหลังจากการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดมาตรฐานเบื้องต้นสำหรับ DVT เรารวมผลลัพธ์ตามความเหมาะสม
เราพบอะไร
ผลลัพธ์ได้จากการศึกษาหกเรื่องที่มีผู้เข้าร่วม 1625 คนจากสหรัฐอเมริกา แคนาดา ยุโรป อินเดีย อาร์เจนตินา ออสเตรเลีย และนิวซีแลนด์ มีการศึกษาในผู้เข้าร่วมกลุ่มใหญ่สองกลุ่ม: ผู้เข้าร่วมที่มีภาวะ DVT เฉียบพลัน (การรักษาเริ่มขึ้นภายใน 21 วันหลังจากมีอาการ) และผู้เข้าร่วมที่มี DVT เรื้อรัง (การรักษาเริ่มต้นหลังจากมีอาการไป 21 วันแล้ว) การศึกษาทั้งหมดใช้ BMP เพื่อเปรียบเทียบ หรือ BMP บวกกับยาหลอก การเปรียบเทียบแต่ละครั้งตรวจสอบผลของยาต้านเกล็ดเลือดต่อการกลับเป็นซ้ำของ DVT, PE, การเสียชีวิตและผลข้างเคียง
เรามีความมั่นใจที่จำกัดว่ายาต้านเกล็ดเลือดให้เพิ่มเติมจาก BMP อาจมีผลต่อการลดความเสี่ยงของการเกิด VTE ครั้งใหม่เมื่อเปรียบเทียบกับ BMP กับยาหลอกในภาวะ DVT เรื้อรัง จำเป็นต้องให้การรักษาผู้ป่วย 14 รายเพื่อหลีกเลี่ยงเหตุการณ์ VTE 1 เหตุการณ์ เมื่อศึกษาเพียง PE เท่านั้น ยาต้านเกล็ดเลือดไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่ม การใช้ยาต้านเกล็ดเลือดเป็นการรักษาเพิ่มเติมดูเหมือนจะไม่เพิ่มอันตรายหรือความเสี่ยงใดๆ เช่น การเสียชีวิต เลือดออก หรือผลข้างเคียงอื่นๆ
แม้ว่าความเชื่อมั่นของเราในหลักฐานจะมีจำกัด แต่ผู้ที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดอาจมีอัตราการเกิด VTE ซ้ำที่ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดในภาวะ DVT เรื้อรัง ในทำนองเดียวกัน แม้ว่าความเชื่อมั่นของเราในหลักฐานจะมีจำกัดมาก แต่ผู้ที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดอาจมีอัตราที่ต่ำกว่าของ PTS และผลข้างเคียงที่เพิ่มขึ้นในกรณีของ DVT เฉียบพลัน
เราไม่สามารถสรุปผลได้จากหลักฐานที่มีอยู่อย่างจำกัดสำหรับการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดเป็นการรักษาเพิ่มเติมร่วมกับ BMP เมื่อเทียบกับ BMP เพียงอย่างเดียวในกรณีของ DVT เฉียบพลันและเรื้อรัง
ข้อจำกัด ของหลักฐานคืออะไร
ความเชื่อมั่นในหลักฐานของเรามีจำกัดหรือจำกัดมาก เนื่องจากมีคนเพียงไม่กี่คนที่เกิดเหตการณ์ขึ้น และข้อจำกัดของการศึกษาบางเรื่องอาจทำให้เกิดข้อผิดพลาดได้ เช่น การสุ่มตัวอย่างและข้อกังวลในการรายงานแบบคัดเลือก ผลลัพธ์ที่กำหนดไว้ไม่ดี และการตีพิมพ์ซ้ำ
การศึกษาคุณภาพสูงในอนาคตอาจสร้างข้อมูลที่สำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผลลัพธ์ เช่น การเสียชีวิตและผลข้างเคียง ตลอดจนการรักษาภาวะ DVT เฉียบพลัน
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นข้อมูลล่าสุดถึงวันที่ 7 ธันวาคม 2021
ใน DVT แบบเรื้อรัง การรักษามาตรฐานเบื้องต้นตามด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด มีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำว่ายาต้านเกล็ดเลือดที่ให้ร่วมกับ BMP อาจลด VTE ที่เกิดซ้ำ (NNTB = 14) เมื่อเทียบกับ BMP บวกกับยาหลอก หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลางแสดงให้เห็นความแตกต่างที่ไม่ที่ชัดเจนในเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ การตกเลือดที่สำคัญ และ PE เมื่อใช้ยาต้านเกล็ดเลือดร่วมกับ BMP เมื่อเทียบกับ BMP บวกกับยาหลอก
สำหรับ DVT แบบเฉียบพลันและเรื้อรัง การรักษามาตรฐานเบื้องต้นด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด เราไม่สามารถหาข้อสรุปสำหรับการให้ยาต้านเกล็ดเลือดเพิ่มเติมจาก BMP เมื่อเทียบกับ BMP เพียงอย่างเดียวเนื่องจากมีหลักฐานความแน่นอนต่ำมาก
จำเป็นต้องมีการทดลองที่มีระเบียบวิธีวิจัยคุณภาพสูงซึ่งมีขนาดใหญ่และมีระยะเวลาเพียงพอในการตรวจหาผลลัพธ์ทางคลินิกที่มีนัยสำคัญ การทดลองควรใช้เวลานานกว่า 4 ปีเพื่อประเมินผลระยะยาวของยาต้านเกล็ดเลือด การทดลองควรรวมผู้ที่มี DVT เฉียบพลันและเรื้อรัง และให้ข้อมูลแต่ละอย่างที่เกี่ยวข้อง เช่น ผลลัพธ์สำหรับแต่ละดัชนีของเหตุการณ์แต่ละอย่าง (DVT หรือ PE) การใช้ตัวกรอง inferior vena cava (IVC) ไม่ว่า DVT จะเป็นชนิดถูกกระตุ้นหรือไม่ก็ตาม และ อายุของผู้เข้าร่วม
ยาต้านเกล็ดเลือดอาจมีประโยชน์สำหรับการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก (DVT) เมื่อใช้ร่วมกับการปฏิบัติทางการแพทย์ที่ดีที่สุด (BMP) ซึ่งรวมถึงยาต้านการแข็งตัวของเลือด ถุงน่องแบบรัดกล้ามเนื้อ และการดูแลทางคลินิก เช่น การออกกำลังกาย การทำให้ผิวหนังชุมชื้น เป็นต้น ยาต้านเกล็ดเลือดสามารถลดภาวะแทรกซ้อน เช่น post-thrombotic syndrome (PTS) และ pulmonary embolism (PE) นอกจากนี้ยังอาจลดการกลับเป็นซ้ำของโรค (recurrent venous thromboembolism (recurrent VTE)) อย่างไรก็ตาม ยาต้านเกล็ดเลือดอาจเพิ่มโอกาสในการตกเลือดได้
เพื่อประเมินผลของยาต้านเกล็ดเลือดเมื่อใช้ร่วมกับ BMP ปัจจุบันเทียบกับ BMP ปัจจุบัน (มีหรือไม่มียาหลอก) สำหรับการรักษา DVT
ผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลหลอดเลือดของ Cochrane ค้นหาฐานข้อมูล Cochrane Vascular Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase และ CINAHL และ World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform และ ClinicalTrials.gov ลงทะเบียนจนถึงวันที่ 7 ธันวาคม 2021 ผู้ทบทวนได้ค้นหาฐานข้อมูล LILACS และ IBECS (15 ธันวาคม 2021) และตรวจสอบบรรณานุกรมของการทดลองที่รวมไว้สำหรับการอ้างอิงเพิ่มเติมถึงการทดลองที่เกี่ยวข้อง และติดต่อผู้เชี่ยวชาญในสาขา ผู้ผลิต และผู้เขียนของการทดลองที่รวมไว้
เราพิจารณาการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่ตรวจสอบยาต้านเกล็ดเลือดเทียบกับ BMP หลังจากการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดมาตรฐานเบื้องต้นสำหรับ DVT เรารวมการศึกษาที่ให้ยาต้านเกล็ดเลือดเพิ่มเติมจาก BMP ปัจจุบันเทียบกับ BMP ปัจจุบัน (มีหรือไม่มียาหลอก) สำหรับการรักษา DVT (เฉียบพลัน: การรักษาเริ่มต้นภายใน 21 วันของอาการ; เรื้อรัง: การรักษาเริ่มต้นหลังจาก 21 วันของอาการเริ่มมีอาการ ). เราประเมินเฉพาะ RCT ที่ยาต้านเกล็ดเลือดมีความแตกต่างระหว่างกลุ่ม (กลุ่มรักษาและกลุ่มควบคุม) เท่านั้น
เราใช้ขั้นตอนวิธีมาตรฐานของ Cochrane ผู้ทบทวนสองคนดึงข้อมูลอย่างอิสระและประเมินความเสี่ยงของอคติของการศึกษาวิจัย ความขัดแย้งใด ๆ ได้รับการแก้ไขโดยการหารือกับผู้ทบทวนคนที่สาม เราคำนวณผลกระทบของผลลัพธ์โดยใช้อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) หรือความแตกต่างเฉลี่ย (MD) ด้วยช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) และจำนวนคนที่จำเป็นต้องให้การรักษาเพื่อให้ได้ประโยชน์ 1 คน (NNTB)
เรารวมการศึกษาหกเรื่องที่มีผู้เข้าร่วมที่เข้าเกณฑ์ 1625 คน โดยมีข้อมูลการติดตามผลนานถึง 37.2 เดือน สำหรับการเปรียบเทียบที่วางแผนไว้ล่วงหน้าหนึ่งอย่าง (เช่น ยาต้านเกล็ดเลือดบวก BMP เทียบกับ BMP บวกยาหลอก) สำหรับ DVT เฉียบพลัน เราพบว่าไม่มีการศึกษาที่เข้าเกณฑ์
ใน DVT เฉียบพลัน ยาต้านเกล็ดเลือดบวก BMP เทียบกับ BMP เพียงอย่างเดียวได้รับการประเมินโดยการศึกษาหนึ่งเรื่อง (ผู้เข้าร่วม 500 คน) ซึ่งรายงานผลลัพธ์สี่ประการจนถึง 6 เดือนของการติดตามผล ไม่มีผู้เสียชีวิตและไม่มีรายงานกรณีเลือดออกมาก ผู้เข้าร่วมที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดมีความเสี่ยงต่ำของ PTS (RR 0.74, 95% CI 0.61 ถึง 0.91; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 500 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก) กลุ่มควบคุมมีความเสี่ยงต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่ำกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ให้การรักษา (RR 2.88, 95% CI 1.06 ถึง 7.80; การศึกษา 1 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 500 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก) การศึกษานี้ไม่ได้ให้ข้อมูลสำหรับ VTE ที่เกิดซ้ำหรือ PE
ใน DVT เรื้อรัง ยาต้านเกล็ดเลือดบวก BMP เทียบกับ BMP เพียงอย่างเดียวได้รับการประเมินโดยการศึกษาหนึ่งเรื่อง (ผู้เข้าร่วม 224 คน) ผู้ศึกษารายงานผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้อง 4 รายการ โดย 3 รายการ (เลือดออกรุนแรง การตาย และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์) ไม่พบเหตุการณ์ใดๆ ในช่วง 3 ปีของการติดตาม ดังนั้น การประเมินผลกระทบสามารถรายงานได้เฉพาะสำหรับ VTE ที่เกิดซ้ำเท่านั้น โดยการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดร่วมกับ BMP ดีกว่าเมื่อเทียบกับ BMP เพียงอย่างเดียว (RR 0.12, 95% CI 0.05 ถึง 0.34; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 224 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก) สำหรับผลลัพธ์ของ PE และ PTS การศึกษานี้ไม่ได้นำเสนอข้อมูลที่สามารถใช้ในการวิเคราะห์ได้
ใน DVT เรื้อรัง ยาต้านเกล็ดเลือดบวก BMP เทียบกับ BMP บวกยาหลอกได้รับการประเมินโดยการศึกษาสี่เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 901 คน) การวิเคราะห์เมตาของข้อมูลที่รวบรวมนี้แสดงให้เห็นความเสี่ยงที่ลดลงของ VTE ที่เกิดซ้ำสำหรับกลุ่มยาต้านเกล็ดเลือด (RR 0.65, 95%, CI 0.43 ถึง 0.96; NNTB = 14; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) สำหรับภาวะเลือดที่สำคัญ เราพบว่าไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างกลุ่มที่ได้รับยาหลอกและกลุ่มที่รักษาจนถึง 37.2 เดือนของการติดตาม (RR 0.98, 95% CI 0.29 ถึง 3.34; การศึกษา 1 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 583 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) ในผลลัพธ์ PE ที่ทำให้เสียชีวิต/ไม่เสียชีวิต เราพบว่าไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนกับการใช้ยาต้านเกล็ดเลือด (RR 0.52, 95% CI 0.23 ถึง 1.14; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 583 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) สำหรับการตายจากทุกสาเหตุ ผลกระทบโดยรวมของยาต้านเกล็ดเลือดไม่แตกต่างจากกลุ่มยาหลอก (RR 0.48, 95% CI 0.21 ถึง 1.06; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 649 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ผลลัพธ์จากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ไม่ได้แสดงความแตกต่างที่ชัดเจน (RR 1.57, 95% CI 0.34 ถึง 7.19; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 621 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ไม่มีการประเมิน PTS ในการศึกษาเหล่านี้
เราลดระดับความแน่นอนของหลักฐานสำหรับความเสี่ยงของอคติ การใช้วิธีทางอ้อม ความไม่แม่นยำ และอคติในการตีพิมพ์
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว Edit โดย ผกากรอง 19 พฤศจิกายน 2022